Диагностика узкого таза

В клиническом аспекте диагностика узкого таза должна состоять из тщательно собранного анамнеза, общего осмотра беременной или роженицы и внутреннего исследования. Наиболее существенные данные врач получает при сборе анамнеза - выяснение возраста, перенесенных общих и инфекционных заболеваний, могущих неблагоприятно отразиться на общем развитии организма (инфантилизм, гипоплазия) и правильном формировании таза (рахит, костный туберкулез).

Из акушерского анамнеза наиболее существенными являются - позднее начало месячных, нарушение их ритма, затяжные предшествующие роды со слабостью родовой деятельности, оперативное родоразрешение, особенно кесарево сечение, перфорация матки и консервативная миомэктомия, плодоразрушающие операции, роды крупным плодом.

При общем наружном осмотре обращают внимание на рост - малый - 155-145 см и ниже, как предпосылка к общеравномерносуженному тазу; большой - 165 см и выше - воронкообразному тазу; признаки рахита - плоскорахитическому, а также к простому плоскому тазу; хромота, укорочение ноги, изменение формы тазобедренных суставов (одного или двух) - наличию кососуженных тазов.

Наиболее важным для уточнения формы и особенно степени сужения таза является вагинальное исследование для определения диагональной конъюгаты при наиболее часто встречающихся формах тазов - общеравномерносуженном и плоском: для редко встречающихся тазов (неправильной формы) - выявление емкости половин таза, наряду с измерением и диагональной конъюгаты.

Для суждения о степени сужения кифотического таза необходимо измерение прямого и поперечного размеров выхода таза - последний в норме имеет округлую форму с диаметром указанных размеров 10,5-11 см.

Механизм или биомеханизм родов при узких тазах, особенно типичных и наиболее часто встречающихся, хорошо изучен. Он носит довольно специфический характер, заключающийся в приспособительных движениях головки для преодоления отдельных препятствий или общего сужения таза. Помимо этого происходит образование родовой опухоли и конфигурации головки, что уменьшает размеры ее, облегчая прохождение через суженный для нее таз. Без знания этих особенностей невозможно ни понять течение, ни вести роды при той или иной форме узкого таза.

Среди абсолютных показаний к кесареву сечению следует назвать анатомически узкий таз III степени (истинная конъюгата менее 7 см), иногда II степени при наличии крупного плода, а также клиническое несоответствие таза женщины и головки плода.

Среди относительных показаний может быть анатомически узкий таз I и II степени с истинной конъюгатой от 11 до 7 см. Для решения вопроса об абдоминальном родоразрешении может иметь значение и сочетание анатомически узкого таза с пожилым возрастом женщины, мертворождением в анамнезе, тазовым предлежанием, крупным плодом, неправильным вставлением головки и др.; подобных женщин групп высокого риска врач своевременно направляет в квалифицированное родовспомогательное учреждение.

За последнее время, вследствие более часто встречающегося развития крупных плодов, зачастую наблюдается неблагоприятная акушерская ситуация при нормальных размерах таза и тем более при начальных его сужениях. Создается картина относительной, а иногда и более выраженной клинической недостаточности. Крупная головка относительно долго остается подвижной или слабо прижатой ко входу в таз. Это излишне растягивает нижний сегмент при схватках, не давая ему надлежащим образом сокращаться, что считается в настоящее время необходимым для нормального течения родов, приводя к замедленному раскрытию шейки матки. При этом нередко возникает дискоординированная родовая деятельность, сопровождающаяся несвоевременным отхождением околоплодных вод и развитием слабости родовой деятельности. Отсутствие образования родовой опухоли и достаточной конфигурации головки для преодоления известного сопротивления со стороны таза создает предпосылки к развитию клинически узкого таза. В то время как раньше подавляющее большинство родов даже при I степени сужения таза заканчивались в 80-90 % самостоятельно, в настоящее время в связи с большим количеством крупных плодов прохождение крупной головки встречает значительные, трудно преодолимые препятствия, даже при нормальных размерах таза.

Применение спазмолитиков, своевременное предоставление сна-отдыха с последующим или предварительным созданием эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевого фона, а также применение интравагинально геля с простагландинами и применением родостимуляции, наряду с профилактикой инфекции и мероприятиями, улучшающими жизнедеятельность внутриутробного плода, позволяет закончить роды через естественные родовые пути.

Нередко для скорейшего раскрытия шейки матки и устранения болезненных и мало продуктивных схваток и нормализации родовой деятельности благотворное (спазмолитическое и болеутоляющее) действие оказывает эпидуральная аналгезия, которая должна проводиться высококвалифицированным анестезиологом. Для профилактики развития крупных плодов следует более активно регулировать избыточную массу крупных плодов диетическими и другими мероприятиями, ибо имеющаяся акцелерация внутриутробного плода, при сохранившихся нормальных размерах таза у женщин, создает известные трудности в родах.

Отмечаются большая частота и проявление различных осложнений в родах при узком тазе. Имеются общие осложнения, наблюдаемые при всех узких тазах, и некоторые из них, свойственные отдельным видам (разновидностям) узких тазов, связанные со спецификой механизма родов.

Общим осложнением узких тазов является несвоевременное (как преждевременное, так и раннее) отхождение вод, наблюдаемое в 5 раз чаще, чем обычно. Объясняется это, как правило, длительным стоянием головки, подвижной над входом в таз или у входа в малый таз. Чаще это наблюдается при плоских тазах, где недостаточно образуется пояс соприкосновения головки с плоскостью входа в таз, и реже - при общеравномерносуженном тазе. Этим же объясняется более частое выпадение мелких частей плода и особенно неблагоприятное - выпадение петель пуповины; более замедленное открытие шейки матки (спадение ее краев после отхождения вод и отсутствие прохождения головки), ведущее к затяжным родам и длительному безводному промежутку и утомлению роженицы. Еще более неблагоприятное осложнение - это присоединение инфекции (лихорадка в родах и эндометрит) и асфиксия внутриутробного плода. Часто отмечается развитие первичной слабости родовой деятельности, особенно у первородящих. Это обусловлено необходимостью длительного преодоления препятствий суженного таза. У первородящих это осложнение нередко связано с общим недоразвитием и инфантилизмом, у повторнородящих - с перерастяжением мускулатуры матки, измененной предшествующими затяжными родами. Часто развивается вторичная слабость родовой деятельности.

При высоко стоящей или только прижатой головке и неполном открытии маточного зева отмечается появление несвоевременных или ложных потуг как выражение наличия препятствия к продвижению головки. Это, по выражению французских авторов, «крик» узкого таза. Длительное стояние головки в одной плоскости таза вызывает болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, что порой чревато перерастяжением нижнего сегмента матки с высоким стоянием пограничного валика (бороздка Шатц-Унтербергера). Это же является и сигналом угрожающего или начинающегося разрыва матки (появление сукровичных выделений). Не безразлично отсутствие продвижения головки и для сдавливания мягких тканей (ишемизация их), мочевого пузыря (появление крови в моче), и при отсутствии должного внимания к этим угрожающим симптомам со стороны врача в дальнейшем могут наблюдаться некроз тканей и образование мочеполовых свищей.

Ущемление передней губы шейки матки, проявляющееся кровянистыми выделениями, болезненными непроизвольными потугами, требует своевременного заправления шейки матки во избежание ее травматизации и облегчения продвижения головки. Резко затрудненное прохождение головки, особенно крупной, через суженный таз, а также применение при этом родоразрешающих операций (наложения щипцов, особенно полостных, или вакуум-экстрактора) могут повести к разрыву лонного сочленения.

Нередко узкий таз является причиной неправильных положений плода и вставлений головки (преимущественно разгибательных), прохождения ее большими размерами, что обычно создает дополнительные трудности и может повести к явлениям клинически узкого таза.

Имеется значительное число и других осложнений при узком тазе, о которых врач не должен забывать. Так, особенно велико число случаев несвоевременного отхождения вод (более чем у каждой третьей роженицы), лихорадки в родах (у каждой десятой), внутриутробной асфиксии плода (почти у половины женщин с узким тазом).

Большое число нарушений жизнедеятельности плода частично объясняется тем, что оно в современных условиях устанавливается с использованием аппаратных методов исследования (кардиотокография) без явных клинических проявлений изменений аускультативно (акушерским стетоскопом) характера сердцебиения плода или наличия примеси мекония в околоплодных водах.

Инструментальное измерение таза. Тазомером в лежачем положении женщины измеряют расстояние между определенными точками скелета - выступами костей. Измеряют три поперечных размера:

1. расстояние между остями (distantia spinarum), равное 25-26 см;
2. расстояние между гребешками (distantia cristarum), равное 28-29 см;
3. расстояние между большими вертелами (distantia trochanterica), равное 30-31 см.

При этом концы циркуля ставят на самые выдающиеся точки передневерхних остей, на самые выдающиеся точки гребешковых костей и выдающиеся точки наружной поверхности больших вертелов.

При измерении наружного прямого размера таза женщина находится в положении на боку, при этом нога, на которой лежит женщина, должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая нога - вытянута. Одну ножку тазомера ставят на переднюю поверхность симфиза близ его верхнего края, а другую - в углубление между последним поясничным и I крестцовым позвонками - в верхний угол ромба Михаэлиса. Это наружный прямой размер, или наружная конъюгата, равная в норме 20-21 см. По ней можно судить и о размере внутренней истинной конъюгаты, для чего необходимо из размера наружной коныогаты вычесть 9,5-10 см. Внутренний прямой размер равен 11 см.

Существует еще один размер - боковая конъюгата. Это расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны, которое позволяет судить о внутренних размерах таза; в норме он равен 14,5-15 см, а при плоских тазах - 13-13,5 см.

При измерении поперечного размера выхода таза кончики тазомера устанавливают на внутренних краях седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей. При измерении прямого размера выхода таза кончики циркуля помещают на вершину копчика и на нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестцовой кости и мягких частей. О толщине костей таза можнр судить по индексу Соловьева - области окружности лучезапястного сочленения, который при нормальном телосложении женщины равен 14,5-15,5 см.

Далее необходимо приемами Леопольда определить положение плода, вид, позицию и предлежащую часть. Очень существенным является определение положения головки по отношению к плоскости входа и полости таза, что важно для понимания биомеханизма родов.

1. Головка высоко над входом в таз или «баллотирование» головки указывают на то, что последняя свободно перемещается в сторону при смещении рукой акушера.
2. Головка прижата ко входу в таз - подобных смещений головки произвести не удается, перемещение головки рукой затруднено. Далее различают вставление головки в таз малым, средним и большим сегментом. Выражение: «головка большим сегментом во входе в таз» некоторые акушеры заменяют выражением «головка в верхней части полости таза». Головка малым сегментом - когда ниже плоскости входа в таз находится только незначительная часть или полюс головки. Головка большим сегментом - во входе в таз установится подзатылочной ямкой и лобными буграми и окружность, проведенная через указанные анатомические границы, будет основанием большого сегмента. Головка находится в полости таза - головка находится вся в полости малого таза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]