Скрининг на цервикальный рак у женщин, которые обращаются в клиники ЗППП или имеют ЗППП в анамнезе

Женщины с ЗППП в анамнезе относятся к группе повышенного риска развития рака шейки матки, а женщины, обращающиеся в клиники ЗППП, могут иметь характеристики, по которым их можно отнести в группу еще более высокого риска. Исследования распространенности этой патологии выявили, что у женщин, обращающихся в клиники ЗППП, предраковые поражения встречаются приблизительно в пять или более раз чаще, чем у женщин, обращающихся в клиники планирования семьи.

Исследование мазка на онкоцитологию по Папаниколау (Пап-мазок) является эффективным и относительно недорогим скрининговым тестом на инвазивный рак шейки матки, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП)* и предраковые поражения шейки матки. Руководства по скринингу Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американского ракового общества рекомендуют ежегодное исследование Пап-мазков у сексуально активных женщин. Хотя в этих руководствах указывается, что при некоторых ситуациях Пап-мазки можно исследовать реже, у женщин, которые обращаются в клиники ЗППП или имеют ЗППП в анамнезе, скрининг должен проводиться ежегодно, так как они принадлежат к группе повышенного риска развития цервикального рака. Более того, отчеты клиник ЗППП показывают, что многие женщины не понимают цели и важности исследования Пап-мазков, и многие женщины, у которых проводится внутривлагалищное обследование, считают, что мазки у них взяты, хотя в действительности этого не было сделано.

*В 1998 г. в руководстве "Система Бетесды для регистрации цитологических диагнозов патологий шейки матки и влагалища" были введены термины плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП) ниэкодифференцированные и высокодифференцированные. Термин "ниэкодифференцированные ПИП" обозначает клеточные изменения, ассоциированные с ВПЧ и с незначительной дисплазией/цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 (ЦИН I). Термин "высокодифференцированные ПИП" обозначает умеренную дисллазию /ЦИН II, выраженную дисллазию/ЦИН-III, карциному in situ/ЦИН III.

Рекомендации

Во время проведения влагалищного обследования для скрининга ЗППП, врач должен спросить у пациентки о результатах последнего исследования Пап-мазков и обсудить с ней следующую информацию:

• Цель исследования Пап-мазков и их значение, 
• Проводилось ли у нее исследование Пап-мазков во время посещения клиники, 
• Необходимость исследования Пап-мазка ежегодно, и 
• Координаты врача или клиники, где можно провести исследование Пап-мазка, и возможность проведения последующего наблюдения (если Пап-мазок не был взят при данном обследовании). 

Если у женщины Пап-мазок не был исследован в течение последних 12 месяцев, получение Пап-мазка должно быть частью рутинного внутривлагалищного обследования. Медицинский работник должен иметь в виду, что после проведения внутривлагалищного обследования многие женщины считают, что Пап-мазок у них был получен, хотя в действительности этого не было сделано, и, следовательно, могут сообщать о недавно взятом Пап-маэке. Поэтому, в клиниках ЗППП исследование ПАП-мазка должно всегда проводиться в объеме рутинного клинического обследования женщин, у которых в истории болезни нет записи о получении нормального результата этого анализа за последние 12 месяцев (внутриклиническая запись или полученная из централизованной системы).

Желательно, чтобы женщина получила памятку с информацией о значении исследования Пап-мазка и данных о том, что Пап-мазок был взят во время посещения клиники. По возможности копия бланка с результатами Пап-мазка должна быть отослана пациентке.

Последующее наблюдение

Клиникам и медработникам, проводящим скрининг на Пап-мазок, предоставляется возможность использовать цитопатологические лаборатории, регистрирующие результаты согласно классификации по Системе Бетесды. Если результаты исследования Пап-мазка указывают на наличие патологии, помощь таким пациентам должна быть оказана в соответствии с рекомендациями Руководства по ведению пациентов с патологическими результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology), опубликованными Группой Специалистов Национального Института Рака, краткое изложение которых приводится ниже. При выявлении в Пап-мазках признаков высокодифференцированного ПИП, следует провести кольпоскопическое исследование нижнего отдела репродуктивного тракта, и, если имеются показания, прицельную биопсию. Если в Пап-мазке, выявляется низкодифференцированное ПИП или атипичные плоские клетки неопределенного значения (АПКНЗ), последующее наблюдение может проводиться без проведения кольпоскопии, если в данном учреждении нет возможности вести наблюдение за больной или в том случае, когда кольпоскопическое исследование способно обострить процесс. В основном, рекомендуются повторные исследования Пап-мазков каждые 4-6 месяцев в течение 2-х лет до тех пор, пока не будут получены три последовательных негативных результата. Если в результате повторных исследований Пап-мазков выявляется персистирующая патология, кольпоскопия и прицельная биопсия показана и при низкодифференцированном ПИП, а также при наличии АПКНЗ. У женщин с диагнозом, квалифицированным как АПКНЗ, ассоциированным с тяжелым воспалительным процессом, повторные исследования Пап-мазка проводятся через 2-3 месяца, а затем -каждые 4-6 месяцев, в течение 2-х лет до тех пор, пока не будут получены три последовательных негативных результата. При выявлении специфической инфекции повторные обследования должны быть проведены после соответствующего лечения. Во всех случаях последующего наблюдения, при проведении повторных исследований Пап-мазков, результаты должны быть не только негативными, но также, должны быть интерпретированы лабораторией как "удовлетворительные".

Так как клиническое наблюдение за пациентками с патологическими Пал-мазками с применением кольпоскопии и биопсии выходит за пределы возможностей многих государственных клиник, включая большинство клиник ЗППП, в большинстве случаев женщины, у которых обнаружены высокодифференцированные ПИП, или постоянно выявляются низкодифференцированные ПИП, или АПКНЗ, будут нуждаться в направлении в другие клиники для кольпоскопии и биопсии. Клиники и медработники, проводящие скрининг Пап-мазков, но не обеспечивающие соответствующего кольпоскопического наблюдения при патологических Пап-мазках, должны организовать работу по направлению пациентов в другие учреждения, которые могут: 1) обеспечить правильную оценку и лечение пациентов и 2) сообщать о результатах этого обследования, посылая его клиницисту или другому медработнику. Клиники и медработники, которые проводят последующее наблюдение пациентов с проведением повторных Пап-мазков, должны разработать протоколы идентификации женщин, потерявших свои первоначальные направления для повторной явки, и использовать их в в рутинном порядке. Результаты Пап-мазка, тип и месторасположение учреждения, куда направляется больная, должны быть четко записаны в истории болезни. Рекомендуется осваивать на местах методы кольпоскопии и биопсии, особенно там, где нет возможности обследовать пациентов в других учреждениях и нет гарантии в проведении последующего контроля.

Другие замечания по ведению пациентов

Другими замечаниями относительно проведения Пап-мазков являются следующие:

• Пап-мазок не является эффективным скрининговым тестом на ЗППП;
• Если у женщины менструация, взятие Пап-мазка должно быть отложено, а женщине рекомендовано прийти для взятия Пап-мазка при первой возможности;
• Присутствие слизисто-гнойных выделений может исказить результат Пап-мазка. Однако, если нет гарантии того, что женщина вернется для последующего контроля, следует взять Пап-мазок после удаления выделений с помощью ватного тампона, смоченного физраствором.
• Женщины с наружными генитальными бородавками не нуждаются в более частом исследовании Пап-мазка, чем женщины, у которых бородавки не выявляются (кроме особо оговоренных случаев).
• В клиниках ЗППП или в других учреждениях, где берется материал для посева или других методов исследования на ЗППП, Пап-мазок должен браться в последнюю очередь.
• Женщинам с перенесенной гистерэктомией не требуется проведение ежегодного Пап-мазка, даже в случаях, если данная операция проводилась по поводу рака шейки матки или предраковых поражений. В этом случае женщинам следует посоветовать обратиться для последующего наблюдения к тому врачу, который ведет их в данный период времени.
• Медработники, получившие основную переподготовку по сбору Пап-мазков и клиники, использующие простые мероприятия, гарантирующие качество выполнения данного исследования, получают меньше неудовлетворительных Пап-мазков.
• В то время как типоспецифическое тестирование на ВПЧ, направленное на выявление пациентов с высоким и низким риском развития рака шейки матки, может стать клинически-значимым в будущем, в настоящее время ценность этого исследования для клинической практики не определена, и проведение этого исследования не рекомендуется.

Особые замечания

Беременность

У беременных женщин исследование Пап-мазков должно быть частью рутинного пренатального обследования. Для получения Пап-мазков у беременных женщин может использоваться щеточка, хотя при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разрушить слизистую пробку.

ВИЧ-инфекция

В недавно проведенных исследованиях показано увеличение распространенности ПИП у женщин, инфицированных ВИЧ, и многие специалисты считают, что ВИЧ может способствовать перерождению предраковых поражений в инвазивный цервикальный рак. Приведенные ниже рекомендации по проведению скрининга с помощью Пап-мазков у ВИЧ-инфицированных женщин, в частности, основываются на консультациях экспертов по лечению и наблюдению за женщинами с раком шейки матки и ВИЧ-инфекцией и соответствуют рекомендациям, изложенным в других руководствах USPHS.

После сбора полного анамнеза предыдущих заболеваний шейки матки, женщины с ВИЧ-инфекцией должны пройти полное гинекологическое обследование, включая исследование органов малого таза и Пап-мазок как часть общего медицинского обследования. Пап-мазок следует брать 2 раза в первый год после установления диагноза ВИЧ-инфекции и, при нормальных результатах - 1 раз в год в последующие годы. Если в результатах Пап-мазка выявлены отклонения от нормы, следует осуществлять ведение таких пациенток согласно Руководству по ведению пациентов с патологическими результатами онкоцитологического исследования шейки матки (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology. Женщинам с цитологическим диагнозом высокодифференцированного ПИП или плоскоклеточной карциномы следует проводить кольпоскопическое исследование и прицельную биопсию. ВИЧ-инфекция не является показанием для кольпоскопии у женщин с нормальными Пап-мазками.

[1], [2], [3], [4], [5]