^

Здоровье

A
A
A

Злокачественная меланома кожи

 

Злокачественная меланома кожи (син.: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома) - высокозлокачественнан опухоль, состоит из атипичных меланоцитов.

Отмечена генетическая предрасположенность к развитию меланомы - не менее 10 % всех случаев меланомы являются семейными.

Причины меланомы кожи

Генетический дефект в настоящее время не известен, но у многих пациентов в таких семьях обнаружена деления участка 9р21. Повышен риск развития меланомы у людей с множественными (более 50) обычными меланоцитарными невусами; с врожденными невусами, особенно гигантскими; с множественными диспластическими невусами. Одним из важнейших провоцирующих факторов является отрицательное воздействие на кожу солнечного излучения. Придается большое значение суммарной дозе солнечного излучения, полученного в первые 5 лет жизни, и наличию в анамнезе солнечных ожогов в детском возрасте. Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. К группе риска в основном относятся белокожие люди со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами и многочисленными веснушками, которые плохо загорают и легко получают солнечные ожоги.

Злокачественная меланома кожи в основном развивается у взрослых, но описаны случаи врожденной меланомы и возникновения ее в детском возрасте; она может возникать на любых участках кожи, включая ногтевое ложе.

Симптомы меланомы кожи

Опухоль несимметричная, вначале плоская, слегка приподнятая, реже куполообразная, сильно и неравномерно пигментированная. за исключением амеланотических форм. Иногда достигает очень больших размеров, поверхность по мере роста становится неровной, покрывается корками, легко травмируется, кровоточит. Пигментация усиливается, окраска становится почти черной с синеватым оттенком. При самопроизвольном очаговом регрессировании опухоли выявляются участки депигментации. Могут наступить изъязвление и распад опухоли. Вокруг нее появляются мелкие, пигментированные дочерние элементы.

Наиболее часто встречается поверхностно распространяющаяся меланома, она характеризуется довольно длительно существующими пятнами или бляшками коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями, локализуется чаше на коже спины, особенно у мужчин, а у женщин - преимущественно на нижних конечностях. Возможен беспигментный вариант.

Лентиго-меланома обычно локализуется на лице, шее, тыле конечностей, развивается в пожилом возрасте на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). С началом инвазивного роста в пределах неравномерно пигментированного пятна появляются возвышающиеся участки или отдельные узелки. Возможен беспигментный вариант. Лентигинозная меланома акральной локализации и меланома слизистых оболочек имеют сходную гистологическую картину и отличаются характерной локализацией - на слизистых оболочках, на коже ладоней, подошв, в области ногтевого дожа.

Узловая меланома выступает над поверхностью кожи в виде экзофитного, нередко симметричного, образования темно-коричневого или черного цвета либо в виде полипа на ножке. Поверхность вначале гладкая, блестящая, может быть веррукозной. Довольно быстро опухоль увеличивается в размерах, часто изъязвляется. Локализуется преимущественно на спине, голове, шее, но может быть и на других участках. Возможен беспигментный вариант. При обнаружении узловой меланомы следует иметь в виду возможность метастаза из другого первичного очага.

Десмопластическая нейротропная меланома встречается к основном в области головы и шеи, обычно имеет вид беспигментной. уплотненной в основании бляшки или плотного опухолевидного образования, иногда на фоне злокачественного лентиго. Отличается высоким риском рецидивирования.

Злокачественный голубой невус представляет собой малигнизнрованный клеточный голубой невус и отличается агрессивным течением, хотя описаны случаи с поздним метастазированием. Иногда возникает на фоне невуса Огы. Наблюдается в основном у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно на коже лица и волосистой части головы, груди, ягодиц.

Где болит?

Стадии

По данный гистологических исследований, не более 35 % меланом развиваются в области меланоцитарных невусов. остальные - dе novo на неизмененной коже.

В основе клинико-морфологической классификации меланомы лежит определение фаз горизонтального и вертикального роста, предложенное W.H. Clark и соавт. (1986). В фазе горизонтальною роста определяется латеральное распространение плоского пигментированного участка за счет внутриэпидермальной пролиферации атипичных меланоцитов. Внутриэпидермальный компонент опухоли (в большей степени его архитектоника и характер роста, в меньшей - цитологические особенности) различны при поверхностно распространяющейся, лентиго-меланоме и лентигинозной меланоме акральной локализации. Горизонтальная фаза роста предшествует вертикальной, за исключением узловой меланомы и некоторых других редких видов меланомы.

При прогрессировании опухоли разрушается батальная мембрана эпидермиса и начинается инвазивная стадия. Однако инвазия сосочкового слоя дермы единичными меланоцитами или группами клеток не означает, что опухоль перешла в фазу вертикального роста, т.е. приобрела способность к метастазированию. Фаза вертикального роста опухоли отражает опухолевую прогрессию и не является синонимом анатомического уровня инвазии. Она предполагает наличие в дерме объемного образования (туморогенная фаза) и обычно соответствует не менее чем III уровню инвазии меланомы по Кларку:

  • I уровень - клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ);
  • II уровень - клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой;
  • III уровень - определяется опухолевый узел, полностью заполняющий сосочковый слой дермы до границы его с сетчатым, увеличивая его объем;  
  • IV уровень - определяются  клетки  меланомы, инфильтрирующие сетчатый слой дермы;
  • V уровень - инвазия подкожной клетчатки.

D.E. Elder и G.F. Murphy (1994) по клинико-морфологическим признакам подразделяют все формы злокачественной меланомы кожи на имеющие фазу горизонтального роста (поверхностно распространяющаяся меланома; лентиго-меланома; лентигинозная меланома акральной локализации и слизистых оболочек; неклассифицируемые виды) и не имеющие ее (узловая меланома; десмопластическая и нейротропная меланома; меланома с минимальной степенью злокачественности; злокачественный голубой невус; неклассифицируемая фаза вертикального роста).

Формы

Поверхностно распространяющаяся меланома характеризуется пролиферацией большого количества отдельных меланоцитов или их "гнезд" по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный (пылевидный) меланин, и темными, атипичными ядрами, напоминают клетки Педжета. В дальнейшем может вовлекаться эпителий придатков кожи Инвазивный компонент характеризуется наличием довольно крупных полиморфных клеток кубической или полигональной формы, напоминающих эпителиальные, иногда - вытянутых, веретенообразных. Встречаются также баллонообразные, перстневидные, невусополобные клетки - мелкие, круглые или овальные, с гиперхромными ядрами, узким ободком цитоплазмы, в которой пигмент не виден. Во всех случаях отмечается выраженный полиморфизм клеточных элементов, характерны митозы, в том числе патологические.

При лентиго-меланоме внутриэпидермальный компонент характеризуется лентигинозной пролиферацией атипичных меланоцитов полигональных очертаний, нередко с очень крупными ядрами, расположенных обычно в пределах базального слоя, иногда в виде "гнезд". Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо; меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются. Характерно раннее поражение эпителия поверхностных участков придатков кожи, особенно волосяных фолликулов. Нередко при этой форме наблюдается атрофия эпидермиса. Инвазивный компонент часто представлен веретенообразными клетками, встречаются гигантские многоядерные клетки. В верхних участках окружающей дермы обычно выражен солнечный эластоз.

Нодулярная (узловая) меланома - это особая форма мела номы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает в дерме de novo, и в настоящее время нет данных за предсуществование быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента, хотя такая теория рассматривается некоторыми авторами. Наиболее часто опухоль образована округлыми или полигональными эпителиоидными клетками. Необходимо дифференцировать от метастатической меланомы.

При акральной лентигинозной меланоме отмечается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов. Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо, меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются.

Эпидермис при этом отличается выраженным акантозом, имеющим характерное редко петлистое строение. Характерна значительная глубина инвазии при кажущемся незначительном поражении эпидермиса.

Десмопластическая меланома, как правило, беспигментная, образована пучками вытянутых клеток, напоминающих фибробласты, разделенными прослойками соединительной ткани. Плеоморфизм клеточных элементов обычно слабо выражен, митозов мало. Определяются участки с выраженной дифференцировкой в сторону шванновских клеток и неотличимые от шванномы. Отмечаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, возможен нейротропизм. Опухоль характеризуется значительной глубиной инвазии.

Злокачественный голубой невус характеризуется наличием в новообразовании, имеющем строение клеточного голубого невуса, плохо отграниченного участка повышенной клточности с признаками злокачественности, такими как выраженный Полиморфизм ядер, атипические митозы, очаги некроза и глубокий инфильтративный рост. В отличие от других форм меланомы, в пределах опухоли имеются пигментированные, клетки вытянутой формы с длинными отростками и отсутствует пограничная активность меланоцитов. Для подтверждения диагноза иногда используют иммуногистохимическую реакцию с антисывороткой к антигену PCNA - маркеру пролиферативной активности.

Кроме перечисленных особенностей различных форм меланомы, в пользу злокачественного процесса свидетельствуют большой размер опухоли, наличие множественных, в том числе атипичных, митозов, наличие участков спонтанного некроза с изьязвлением, выраженный атипизм и полиморфизм клеточных элементов.

Меланоме более свойственна инвазия стромы пластами и гнездами клеток. которые как бы надвигаются на окружающие ткани, сдавливая и разрушая при своем росте прилежащие структуры дермы.

Немалые трудности для дифференциальною диагноза представляет так называемая меланома с минимальными признаками злокачественности - редко встречающаяся гистологическая разновидность меланомы с более благоприятным клиническим течением и прогнозом (minimal deviation melanoma). В этой группе можно встретить меланомы, напоминающие невус Шпитца, мелкоклеточные невоидные меланомы, некоторые галоневусы.

Для меланомы с минимальными признаками злокачественности характерно наличие в дерме опухоли, образованной более или менее мономорфной популяцией меланоцитов с нерезко выраженным атипизмом и невысокой митотической активностью. Клетки могут быть как эпителиоидными, так и веретенообразными. В эпидермисе иногда наблюдается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов, но фаза горизонтального роста отсутствует.

В случаях беспигментной меланомы помогает выявить меланоцитарную природу опухоли окраска на меланин по метолу Массой-Фонтана, идентификация в клетках премеланосом с помощью электронной микроскопии, окраска на антигены S-100, ММВ-45 и NKI/C-3 с использованием и ммуноморфологических методов. Для десмопластической нейротропной меланомы характерна отрицательная реакция на выявление антигена НМВ-45.

Результаты иммуноморфологических исследований с маркерами антигенов р53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) применительно к меланоцитарным опухолям кожи неодинаковы в различных условиях, в целом плохо воспроизводимы и непостоянны.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Прогноз

Прогноз меланомы кожи базируется на уровне инвазии слоев кожи, толщине инвазии в миллиметрах по Бреслоу, митотическом индексе, а также особенностях гистологического строения и степени мононуклеарной инфильтрации опухолевых элементов.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Злокачественная меланома кожи
В Чикаго специалисты представили результаты своих исследований, в которых были некоторые успехи в борьбе с меланомой. В своих экспериментах ученые использовали совершенно новые препараты.
Механизмы, лежащие в основе меланомы, самого агрессивного рака кожи, в значительной степени неизвестны, и, несмотря на многолетние интенсивные исследования, эффективных методов ее лечения не найдено.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.