^

Здоровье

A
A
A

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение может развиваться на любом уровне от полости рта до заднего прохода и могут быть явными или скрытыми. Существует много возможных причин, которые разделяют кровотечения на кровотечения из верхних (выше связи Трейтца) и нижних отделов ЖКТ.

 

Что вызывает желудочно-кишечное кровотечение?

Кровотечение любой этиологии более вероятно и потенциально более опасно у пациентов с хроническими заболеваниями печени или наследственными нарушениями коагуляции, а также у пациентов, принимающих потенциально опасные препараты. Препараты, способные вызвать желудочно-кишечное кровотечение, включают антикоагулянты (гепарин, варфарин), влияющие на функцию тромбоцитов (напр., аспирин, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, клопидогрел, селективные ингибиторы серотониновых рецепторов) и влияющие на защитную функцию слизистой оболочки (напр., нестероидные противовоспалительные препараты).

Общие причины желудочно-кишечного кровотечения

Верхние отделы ЖКТ

  • Дуоденальная язва (20-30%)
  • Эрозии желудка или 12-перстной кишки (20-30%)
  • Варикозное расширение вен пищевода (15-20%)
  • Язва желудка (10-20%)
  • Синдром Мэллори-Вэйса (5-10%)
  • Эрозивный эзофагит (5-10%)
  • Диафрагмальная грыжа
  • Ангиома (5-10%)
  • Артериовенозные мальформации (< 5%)

Нижние отделы ЖКТ

  • Анальные трещины
  • Ангиодисплазии (сосудистые эктазии)
  • Колит: радиационный, ишемический
  • Рак толстой кишки
  • Полипоз толстой кишки
  • Дивертикулезная болезнь (дивертикулез)
  • Воспалительные заболевания кишечника: язвенный проктит/колит, болезнь Крона, инфекционные колиты

Заболевания тонкой кишки (редко)

  • Ангиомы
  • Артериовенозные мальформации
  • Дивертикул Меккеля
  • Опухоли

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от локализации источника и степени кровотечения.

Гематомезис представляет собой рвоту свежей кровью и указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ обычно из артериального источника или варикозных вен. Рвота типа «кофейной гущи» указывает на остановившееся или замедлившееся кровотечение и связана с преобразованием гемоглобина в солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет, под действием соляной кислоты.

Кровавый стул представляет собой выделение «грязной» крови из прямой кишки и обычно указывает на кровотечение из нижних отделов ЖКТ, но может быть и следствием массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ с быстрым транзитом крови через кишечник.

Мелена представляет собой черный, дегтеобразный стул и определенно указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но источник кровотечения может также локализоваться в тонкой или в правой половине толстой кишки. Приблизительно 100-200 мл крови из верхних отделов ЖКТ вызывает мелену, которая может сохраняться в течение нескольких дней после кровотечения. Черный стул, не содержащий скрытую кровь, может быть следствием приема препаратов железа, висмута или способных окрасить в черный цвет содержимое кишки пищевых продуктов и должен быть дифференцирован с меленой.

Хроническое скрытое кровотечение может развиваться в любом отделе ЖКТ и выявляется химическим исследованием стула.

Тяжелое кровотечение может проявляться у пациентов симптомами шока (напр., тахикардия, тахипноэ, бледность, потливость, олигурия, спутанность сознания). У пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца могут развиться стенокардия или инфаркт миокарда из-за гипоперфузии.

У пациентов с менее тяжелым кровотечением может наблюдаться только умеренная тахикардия (ЧСС > 100). Ортостатические изменения пульса (увеличение на > 10 ударов/мин) или артериального давления (снижение давления на 10 мм рт.ст.) часто развиваются после острой потери 2 ед крови. Однако измерение ортостатических показателей нецелесообразно у пациентов с тяжелым кровотечением (возможно, причина в обмороке) и ненадежно как способ определения внутрисосудистого объема у пациентов с умеренным кровотечением, особенно пожилых пациентов.

У пациентов с хроническим кровотечением могут быть симптомы и признаки анемии (напр., слабость, легкая утомляемость, бледность, боли за грудиной, головокружение). Желудочно-кишечное кровотечение может ускорить развитие печеночной энцефалопатии или гепаторенального синдрома (вторичная почечная недостаточность при печеночной недостаточности).

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

Стабилизация состояния пациента внутривенным переливанием жидкостей, крови, а также иной терапией является необходимой до и в течение проведения диагностики. В дополнение к анамнезу и физикальному обследованию необходимо лабораторное и инструментальное обследование.

Анамнез

Анамнез позволяет поставить диагноз приблизительно у 50% пациентов, но требуется его подтверждение исследованиями. Боль в эпигастральной области, уменьшающаяся после приема пищи или антацидов, предполагает язвенную болезнь. Однако у многих пациентов с кровоточащими язвами в анамнезе нет указаний на болевой синром. Потеря веса и анорексия позволяют предположить опухоль ЖКТ. Цирроз печени или хронический гепатит в анамнезе ассоциированы с варикозом вен пищевода. Дисфагия предполагает рак пищевода или стриктуру. Тошнота и интенсивная рвота до начала кровотечения предполагает синдром Мэллори-Вейса, хотя приблизительно у 50% пациентов с синдромом Мэллори-Вейса в анамнезе этих признаков нет.

Кровоточивость в анамнезе (напр., пурпура, экхимозы, гематурия) могут указывать на геморрагический диатез (напр., гемофилия, печеночная недостаточность). Кровавый понос, лихорадка и боли в животе предполагают воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) или инфекционный колит (напр., Shigella, Salmonella, Campylobacter, амебиаз). Кровавый стул предполагает дивертикулез или ангиодисплазию. Свежая кровь только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного стула предполагает внутренний геморрой, тогда как кровь, смешанная со стулом, указывает на более проксимальный источник кровотечения.

Анализ сведений о применении медикаментов может установить использование препаратов, нарушающих защитный барьер и повреждающих слизистую оболочку желудка (напр., аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь).

Физикальное обследование

Кровь в носовой полости или стекающая вниз к зеву предполагает источник, расположенный в носоглотке. Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия или асцит ассоциируются с хроническими заболеваниями печени и, следовательно, источником могут быть варикозные вены пищевода. Артериовенозные мальформации, особенно слизистых оболочек, предполагают наследственную геморрагическую телеангиэктазию (синдром Рендю-Ослера-Вебера). Телеангиэктазии ногтевого ложа и желудочно-кишечное кровотечение могут указывать на системную склеродермию или смешанное заболевание соединительной ткани.

Пальцевое ректальное обследование необходимо для оценки цвета стула, выявления объемных образований прямой кишки, трещины и геморроя. Исследование стула на скрытую кровь завершает обследование. Скрытая кровь в стуле может быть первым признаком рака толстой кишки или полипоза, особенно у пациентов старше 45 лет.

Исследование

Пациентам с положительным результатом анализа на скрытую кровь в кале необходимо выполнить общий анализ крови. Кровотечения также требуют исследования гемокоагуляции (количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время) и печеночных функциональных тестов (билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, ACT, АЛТ). Если наблюдаются признаки продолжающегося кровотечения, необходимо определить группу крови, резус-фактор. У пациентов с тяжелым кровотечением гемоглобин и гематокрит должны определяться каждые 6 часов. Дополнительно следует выполнить необходимый набор диагностических исследований.

Назогастральное зондирование, аспирация содержимого и промывание желудка должны быть выполнены у всех пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (напр., гематомезис, рвота «кофейной гущей», мелена, массивное кровотечение из прямой кишки). Аспирация крови из желудка указывает на активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но приблизительно у 10% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ кровь при аспирации по назогастральному зонду может быть не получена. Содержимое типа «кофейной гущи» указывает на медленное или остановившееся кровотечение. Если признаков, указывающих на кровотечение, нет и содержимое с примесью желчи, назогастральный зонд удаляется; зонд можно оставить в желудке для контроля продолжающегося кровотечения или его рецидива.

При кровотечении из верхних отделов ЖКТ должна быть выполнена эндоскопия с обследованием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Поскольку эндоскопия может быть как диагностической, так и лечебной, исследование должно быть выполнено быстро при значительном кровотечении, но может быть отсрочено на 24 часа, если кровотечение остановилось или незначительное. Рентгенологическое исследование с барием верхних отделов ЖКТ не имеет диагностической ценности при остром кровотечении. Ангиография имеет ограниченное значение в диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ (главным образом в  диагностике кровотечений при гепатобилиарных свищах), хотя это позволяет в ряде случаев выполнить определенные лечебные манипуляции (напр., эмболизация, введение вазоконстрикторов).

Сигмоскопия гибким эндоскопом и жестким аноскопом может быть выполнена всем пациентам с острыми симптомами, указывающими на геморроидальное кровотечение. Всем остальным пациентам с кровавым стулом необходимо выполнение колоноскопии, которая может быть сделана, по показаниям, после обычной подготовки, в случае отсутствия продолжающегося кровотечения. У таких пациентов быстрое проведение подготовки кишечника (5-10 л раствора полиэтиленгликоля через назогастральный зонд или перорально в течение 3-4 часов) часто позволяет провести адекватный осмотр. Если при колоноскопии источник не обнаружен, а интенсивное кровотечение продолжается (> 0,5-1 мл/ мин), источник может быть выявлен ангиографией. Некоторые ангиологи вначале выполняют радионуклидное сканирование для предварительной оценки источника, однако эффективность такого подхода бездоказательна.

Диагноз скрытого кровотечения может быть затруднен, так как положительный результат анализа на скрытую кровь может быть следствием кровотечения из любого отдела ЖКТ. Эндоскопия является наиболее информативным методом при наличии симптомов, определяющих необходимость первоочередного обследования верхних или нижних отделов ЖКТ. Если невозможно выполнить колоноскопию в диагностике кровотечения из нижних отделов ЖКТ, могут быть использованы ирригоскопия с двойным контрастированием и сигмоскопия. Если результаты эндоскопии верхних отделов ЖКТ и колоноскопия отрицательны, а в кале сохраняется скрытая кровь, следует изучить пассаж по тонкой кишке, выполнить эндоскопию тонкой кишки (энтероскопия), сканирование радиоизотопным коллоидом или «меченными» радиоизотопной «меткой» эритроцитами с использованием технеция, и выполнить ангиорафию.

К кому обратиться?

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Гематомезис, кровавый стул или мелену необходимо расценивать как критическое состояние. Всем пациентам с тяжелым кровотечением из ЖКТ рекомендуется консультация гастроэнтеролога и хирурга и госпитализация в ОИТР. Общее лечение направлено на поддержание проходимости дыхательных путей и восстановление объема циркулирующей крови. Гемостатическая терапия и другое лечение желудочно-кишечного кровотечения зависят от причины кровотечения.

Дыхательные пути

Важная причина осложнений и смертности у пациентов с активным кровотечением из верхних отделов ЖКТ - аспирация крови с последующими респираторными нарушениями. Для профилактики аспирации пациентам с нарушенным глоточным рефлексом, спутанным или отсутствующим сознанием показана эндотрахеальная интубация, особенно в случае необходимости выполнения эндоскопии или постановки зонда Сенгстакена-Блэкмора.

Восстановление ОЦК

Внутривенное введение жидкостей показано всем пациентам с гиповолемией или геморрагическим шоком: взрослым переливают физиологический раствор внутривенно от 500-1000 мл до максимум 2 л до полной компенсации признаков гиповолемии (для детей 20 мл/кг с возможным повторным переливанием). Пациентам, требующим дальнейшей интенсивной терапии, необходимо переливание эритроцитарной массы. Трансфузии продолжаются до восстановления внутрисосудистого объема и затем, при необходимости, проводится кровезаместительная терапия. Трансфузии могут быть остановлены в случае стабильных показателей гематокрита (30) и если пациент не требует симптоматического лечения. Пациентам с хроническим кровотечением переливание крови обычно не проводится, если гематокрит не меньше 21 или если наблюдаются симптомы типа одышки или коронарной ишемии.

Необходим постоянный контроль количества тромбоцитов; необходимость переливания тромбоцитов может возникнуть при тяжелом кровотечении. У пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты (напр., клопидогрел, аспирин) наблюдается дисфункция тромбоцитов, часто приводящая к усилению кровотечения. Переливание тромбоцитов показано в случае тяжелого продолжающегося кровотечения у пациентов, принимающих такие препараты, хотя остаточный циркулирующий в крови препарат (особенно клопидогрел) может инактивировать перелитые тромбоциты.

Гемостаз

Желудочно-кишечное кровотечение спонтанно останавливается приблизительно у 80% пациентов. Остальные пациенты требуют определенных видов вмешательств. Специфическое лечение желудочно-кишечного кровотечения зависит от источника кровотечения. Раннее вмешательство для остановки кровотечения направлено на снижение смертности, особенно у пожилых пациентов.

Продолжающееся кровотечение при пептической язве или рецидив кровотечения являются показанием к эндоскопической коагуляции (биполярная электрокоагуляция, инъекционная склеротерапия, диатермия или лазер). Некровоточащие сосуды, визуализируемые в кратере язвы, также подлежат обработке. В случае неэффективности эндоскопического гемостаза хирургическое вмешательство направлено на прошивание источника кровотечения. В подобных ситуациях некоторые хирурги выполняют операции, направленные на снижение кислотности.

Активное кровотечение из варикозных вен требует эндоскопического прошивания, инъекционной склеротерапии или трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).

При тяжелых, продолжающихся кровотечениях из нижних отделов ЖКТ, кровотечении из дивертикулов или ангиом можно применить колоноскопический электрокаутер, коагуляцию с диатермией или обкалывание раствором эпинефрина. Полипы могут быть удалены петлей или прижиганием. Если эти методы неэффективны или невыполнимы, может быть эффективной ангиография с эмболизацией или введением вазопрессина. Однако ввиду того что коллатеральный кровоток в кишке ограничен, ангиографические методы имеют существенный риск развития ишемии кишечника или инфаркта. Введение вазопрессина эффективно приблизительно в 80 % случаев, но у 50% пациентов кровотечение рецидивирует. Кроме того, существует риск гипертонии и коронарной ишемии. Хирургическое вмешательство может быть применено у пациентов с продолжающимся кровотечением (необходимость переливания больше 4 доз крови/24 часа), но при этом очень важна локализация источника кровотечения. Селективная гемиколэктомия (без дооперационной идентификации источника кровотечения) влечет за собой намного более высокий риск смертности, чем целенаправленная сегментарная резекция. Поэтому исследования должны быть настолько максимально быстрыми, чтобы можно было избежать обширного хирургического вмешательства.

Острое или хроническое желудочно-кишечное кровотечение при внутреннем геморрое в большинстве случаев останавливается спонтанно. Пациентам с неостанавливающимся кровотечением необходима аноскопия с лигированием узлов латексными кольцами, инъекционной терапией, коагуляцией или геморроидэктомией.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Желудочно-кишечное кровотечение

Новая стратегия предполагает помещение больных в состояние крайней гипотермии, которое позволило бы им выжить без повреждения головного мозга в течение около часа.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.