^

Здоровье

A
A
A

Железодефицитная анемия у детей

 

Железодефицитная анемия у детей  - это клинико-гематологический синдром, в основе которого - нарушение синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа.

Описано 3 железодефицитных состояния:

  1. прелатентный дефицит железа;
  2. латентный дефицит железа;
  3. железодефицитная анемия.

При прелатентном дефиците железа содержание железа снижено только в депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов. Отсутствие клинических проявлений и чётких критериев диагностики позволяют не придавать этому состоянию практического значения.

Латентный дефицит железа, составляющий 70% всех железодефицитных состояний, считают не болезнью, а функциональным расстройством с отрицательным балансом железа, оно не имеет самостоятельного кода по МКБ-10. При латентном дефиците железа наблюдается характерная клиническая картина: сидеропенический синдром, но содержание гемоглобина остаётся в пределах нормальных значений, что не позволяет выявить лиц с этим состоянием из общей популяции по этому лабораторному параметру.

Железодефицитная анемия у детей (код по МКБ-10 - D50) - болезнь, самостоятельная нозологическая форма, составляющая 30% всех железодефицитных состояний. При этом заболевании выявляют:

  • анемический и сидеропенический синдромы;
  • снижение концентрации гемоглобина и сывороточного железа;
  • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
  • снижение концентрации сывороточного ферритина (СФ).

Эпидемиология

Важная частотная характеристика: 90% анемий у детей - железодефицитные анемии, у взрослых эта цифра достигает 80%. Остальные 10% (у взрослых 20%) приходятся на другие виды анемий: наследственные и приобретённые гемолитические анемии, конституциональные и приобретённые апластические анемии. Истинные цифры заболеваемости и распространённости железодефицитной анемии у детей в нашей стране неизвестны, но, скорее всего, достаточно высоки, особенно у детей раннего возраста. Масштабность проблемы можно оценить, рассмотрев данные ВОЗ: 3 600 000 000 человек на земле имеют латентный дефицит железа и ещё 1 800 000 000 человек страдают железодефицитной анемией.

Железодефицитная анемия может быть названа социально значимым заболеванием. Распространённость железодефицитной анемии у детей в возрасте 2,5 лет в Нигерии составляет 56%, в России - 24,7%, в Швеции - 7%. По мнению экспертов ВОЗ, если распространённость железодефицитной анемии превышает 30%, эта проблема выходит за рамки медицинской и требует принятия решений на государственном уровне.

По данным официальной статистики МЗ Украины, в Украине наблюдается значительный рост заболеваемости анемией детей и подростков.

В детском возрасте 90% всех анемий составляют железодефицитные анемии. Таким образом, назначая приём препаратов железа при всех анемиях, врач «угадает» в 9 случаях из 10. Остальные 10% анемий включают врождённые и приобретённые гемолитические и апластические анемии, а также анемии при хронических болезнях.

Причины железодефицитной анемии у детей

Известно более 10 видов нарушений обмена железа, приводящих к развитию железодефицитных состояний. Наибольшее значение имеют:

  • дефицит железа в пище, имеющий значение в развитии железодефицитных состояний как у детей от самого раннего до подросткового возраста, так и у взрослых и людей пожилого возраста;
  • нарушение всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкой кишки в результате воспаления, аллергического отёка слизистой оболочки, лямблиоза, инфицированности Helicobacter jejuni, при кровотечениях;

Что провоцирует железодефицитная анемия?

Обмен железа в организме

В норме организм взрослого здорового человека содержит около 3-5 г железа, таким образом, железо может быть отнесено к микроэлементам. Железо распределено в организме неравномерно. Приблизительно 2/3 железа содержится в гемоглобине эритроцитов - это циркулирующий фонд (или пул) железа. У взрослых этот пул составляет 2-2,5 г, у доношенных новорождённых - 0,3-0,4 г, и у недоношенных новорождённых - 0,1-0,2 г.

Обмен железа в организме

Патогенез железодефицитной анемии

В развитии анемии отмечается определенная последовательность:

I стадия - уменьшаются запасы железа в печени, селезенке и костном мозге.

Параллельно снижается концентрация ферритина в сыворотке крови, развивается скрытый дефицит железа - сидеропения без анемии. Ферритин по современным представлениям отражает состояние общих запасов железа в организме, таким образом на этом этапе запасы железа значительно истощаются без уменьшения эритроцитарного (гемоглобинового) фонда.

Что происходит во время железодефицитной анемии?

Железодефицитные состояния у детей первого года жизни и раннего возраста

Представление о том, что снижение концентрации гемоглобина у беременной не оказывает влияния на развитие плода, ошибочно. Дефицит железа у плода приводит к необратимым нарушениям:

  • роста массы мозга;
  • процесса миелинизации и проведения нервных импульсов через синапсы.

Эти изменения необратимы, их не удаётся корректировать препаратами железа, назначаемыми в первые месяцы жизни ребёнка. В последующем у ребёнка отмечают задержку психического и моторного развития, нарушение когнитивных функций. Американскими исследователями показано, что даже спустя 5 лет после железо-дефицитной анемии, перенесённой в возрасте 12-23 мес, у ребёнка отмечают задержку умственного и моторного развития, а также трудности с обучением.

Наиболее интенсивный рост отмечается у детей до года и у подростков в пубертатном периоде. Педиатрам известно, что в возрасте 3 мес у многих детей выявляется сниженный уровень гемоглобина (105-115 г/л). Это явление также было зарегистрировано американскими врачами и послужило основанием для разработки соответствующих рекомендаций. Для детей в возрасте 3 мес была установлена нижняя граница нормы концентрации гемоглобина, соответствующая 95 г/л, поскольку это транзиторное снижение уровня гемоглобина выражено у большинства детей в популяции. Снижение концентрации гемоглобина у большинства детей в 3 мес связано с переходом эритроидных клеток с синтеза фетального гемоглобина (Hb F) на Нb А2 представляет «физиологическую анемию» и лечения не требует. Концентрацию гемоглобина следует определять в 6 мес: в этом возрасте её значения соответствуют норме (110 г/л и более).

Если ребёнок находится на грудном вскармливании и не относится к какой-либо группе риска (недоношенность, из многоплодной беременности, рождённый с низкой массой тела), продолжается грудное вскармливание и наблюдение ребёнка. Назначение препаратов железа в профилактических дозах, обычно составляющих 50% лечебной дозы, показано детям из указанных групп риска развития железодефицитной анемии.

Постоянный контроль содержания гемоглобина следует осуществлять до 18 мес:

  • у детей с низкой массой тела при рождении;
  • у недоношенных детей;
  • у детей, не получающих молочных смесей, содержащих железо.

С 6-го до 18-го мес уровень гемоглобина следует контролировать, если ребёнок:

  • получает коровье молоко до 12 мес;
  • на грудном вскармливании после 6 мес получает недостаточное количество железа с прикормом;
  • болен (хронические воспалительные заболевания, диетические ограничения, обильная кровопотеря из-за травмы, приём препаратов, нарушающих всасывание железа).

Железодефицитная анемия у подростков

Подростки, особенно девушки 12-18 лет, нуждаются в скрининге содержания гемоглобина. Целесообразно ежегодное определение уровня гемоглобина у девушек и женщин, имеющих обильные кровопотери при менструации или иной природы, низкое потребление железа с пищей, железодефицитная анемия в анамнезе. Не относящиеся к этим группам риска небеременные не нуждаются в частом контроле содержания гемоглобина и могут обследоваться раз в 5 лет, если употребляют пищу, богатую железом и усиливающую его всасывание. Юноши также нуждаются в контроле уровня гемоглобина, если интенсивно занимаются тяжёлыми видами спорта (анемия атлетов). При выявлении железодефицитной анемии проводят её лечение.

Проведение профилактических прививок у детей с железодефицитной анемией не противопоказано, не требует нормализации уровня гемоглобина, так как количество иммунокомпетентных клеток достаточно.

Россия может и должна опираться на опыт борьбы с железодефицитной анемией, полученный в других странах. Наиболее чётко меры профилактики железодефицитных состояний сформулированы в национальных «Рекомендациях по профилактике и лечению дефицита железа в США» (1998): первичная профилактика подразумевает правильное полноценное питание, вторичная - активное выявление латентного дефицита железа и железодефицитной анемии при диспансеризации, медицинских осмотрах и посещении врача.

Симптомы железодефицитной анемии у детей

Мужчины хуже переносят железодефицитную анемию, чем женщины; пожилые тяжелее, чем молодые.

Наиболее ранимыми при железодефицитной анемии являются ткани с эпителиальным покровом как постоянно обновляющаяся система. Происходит снижение активности пищеварительных желез, желудочных, панкреатических ферментов. Этим объясняется наличие ведущих субъективных проявлений дефицита железа в виде снижения и извращения аппетита, появления трофических нарушений, появления дисфагии затруднение при глотании плотной пищи, ощущение застревания пищевого комка в глотке.

Симптомы железодефицитной анемии

Что беспокоит?

Диагностика железодефицитной анемии

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, стандартизованы следующие критерии диагностики железодефицитных анемий:

  • снижение уровня СЖ менее 12 мкмоль/л;
  • повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л;
  • насыщение трансферрина железом менее 17%;
  • содержание гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте до 6 лет и ниже 120 г/л - в возрасте старше 6 лет.

Диагностика железодефицитной анемии

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение железодефицитной анемии у детей

При ДЖ эффективны только препараты железа! Диетой выле-чить ЖДА нельзя! При других анемиях, не связанных с ДЖ, назначать ферропрепараты излишне, а при длительном применении они могут приводить к патологической кумуляции железа. Поскольку ДЖ всегда вторичен, необходимо найти и по возможности устранить причину, лежащую в основе ДЖ. Но даже если установить причину ДЖ не удаётся, следует восстановить запасы железа с помощью препаратов железа. Ферропрепараты (ФП) различаются по химической структуре, способу введения, присутствию в их составе других компонентов.

Препараты железа, используемые для лечения и профилактики дефицита железа

Для приёма внутрь (пероральные)

Парентеральные

Монокомпонентные Сложные по составу

Солевые (ионные) ферропрепараты

Железа (II)-глкжонат (Ферронал,
Ферронал 35)

Глюконат железа, марганца, меди (Тотема)

Железа (III)-гидроксид саха­розный комплекс для внутривен­ного введения (Венофер)

Железа (II)-сульфат (Гемофер пролонгатум)

Железа сульфат и аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес, Ферроплекс)

Железа (III)-гидроксид полимальтозат (декстрин железа) для внутримышеч­ного введения (Мальтофер для внутримышечных инъекций)

Железа (II)-фумарат (Хеферол)

Поливитамин, минеральные соли (Фенюльс)

 

Железа сульфат (Актиферрин)

Железа (III)-гидроксид полиизомальтозат (декстран железа) для внутримышечного введения
(Феррум Лек для внутримышечных инъекций)

Железа сульфат (Актиферрин композитум)

Железа сульфат, фолие­вая кислота (Гино-Тардиферон)

Железа сульфат (Тардиферон)

Железа сульфат, фолие­вая кислота, цианокобаламин (Ферро-Фольгамма)

Железа (III)-гидроксид сахарозный комплекс и железа (III)-гидроксид полимальтозат производит компания Вифор (Интернэшнл) Инк., Швейцария.

Доза железа рассчитывается по элементарному железу, содержащемуся в конкретном ЛС. При этом для детей раннего возраста (до 15 кг) расчёт дозы железа производят в мг/кг в сутки, а для старших детей и подростков - в мг/сут. Применение меньших доз ФП не даёт адекватного клинического эффекта. Поступившее железо используется вначале для построения гемоглобина, а затем уже откладывается в депо, поэтому следует провести полный курс лечения для восполнения запасов железа в организме. Общая длительность ФТ зависит от степени выраженности ДЖ.

Выбор конкретного ФП зависит от его лекарственной формы (раствор для приёма внутрь, сироп, таблетки, парентеральные формы), химической структуры ЛС, степени абсорбции железа из ФП. Имеют также значение возраст ребёнка, степень тяжести ДЖ, сопутствующая патология, социальный статус. В большинстве случаев для лечения ДЖ используют ФП для приёма внутрь, так как энтеральный путь является физиологически более целесообразным.

У детей до 5 лет используют ФП в виде растворов для приёма внутрь или сиропа, старше 5 лет - в виде таблеток или драже, после 10-12 лет - в виде таблеток или капсул.

При назначении оральных ФП следует иметь в виду, что абсорбируется 5-30% назначенного внутрь железа, и ФП отличаются

Продолжительность ферротерапии и расчёт дозы алиментарного железа для приёма внутрь друг от друга по степени абсорбции. Он наиболее высок (15-30%) у сульфатных солей железа и железа (III)-гидроксид полимальтозата. Степень абсорбции железа из других солевых ФП (глюконат, хлорид, фумарат, сукцинилат) не превышает 5-10%. Помимо этого, необходимо учитывать взаимодействие солевых ФП с другими ЛС и пищевыми продуктами.

Степень ДЖ

Возраст

Базисная ФТ

Доза ФП

Длительность, нед

ЛДЖ

до 3-5 лет

3 мг/кгхсут)

4-6

>5 лет

40-60 мг/сут

ЖДА

I степени

до 3-5 лет

5-8 мг/кгхсут)

6-8 (mах 10-12)

>5 лет

50-150 мг/сут

II степени

до 3-5 лет

5-8 мг/кгхсут)

8-10 (mах 12-14)

>5 лет

50-200 мг/кгхсут)

III степени

до 3-5 лет

5-8 мг/кгхсут)

10-12 (mах 14-18)

>5 лет

50-200 мг/сут

Лечение детей с ЛДЖ и ЖДА I-II степени проводится амбула-торно с помощью оральных ФП, за исключением случаев, когда в семье не могут обеспечить предписанный приём ЛС или имеются показания к назначению парентеральных ФП. Лечение детей с тяжёлой ЖДА, особенно раннего возраста, обычно проводят в стационаре, при этом начать терапию можно с парентеральных, а затем перейти на оральные ФП, но можно проводить и весь курс ФТ с помощью ЛС для приёма внутрь.

Показания для назначения парентеральных ФП:

  • случаи неблагоприятных последствий от оральных ФП (например, металлический вкус, потемнение зубов и дёсен, аллергические реакции, диспепсические явления: эпигастрит, тошнота, запор, диарея);
  • неэффективность перорального приёма из-за нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность, целиакия, пищевая аллергия и др.);
  • воспалительные или язвенные заболевания ЖКТ;
  • необходимость быстрого восполнения запасов железа (хирургическое вмешательство, диагностические/лечебные инвазивные манипуляции);
  • социальные причины (например, невозможность осуществления контроля за приёмом оральных ФП).

Расчёт дозы железа для парентерального введения: элементарное Fe++ (мг) = 2,5 мг х масса (кг) х дефицит гемоглобина.

При назначении парентеральных ФП следует учитывать, что для восполнения депо железа в тканях требуется на 20-30% больше железа, чем полученная расчётная величина (именно такое количество от вводимого парентерально железа в течение суток экскретируется с мочой). Однако первоначальная доза парентеральных ФП не должна превышать 5 мг/кг в сутки. Из парентеральных ФП используют ЛС для внутримышечного введения - железа (III)-гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Феррум Лек). Существует также препарат для внутривенного введения - железа (III)-гидроксид сахарозный комплекс (Венофер4), но в настоящее время нет достаточного опыта его применения у детей при ЖДА. Хотя в период новорождённости крайне редко может встречаться истинная нехватка железа, но при доказанном ДЖ препаратами выбора для этих детей являются ЛС, содержащие железа (III)-гидроксид полимальтозный комплекс, разрешённые к использованию у недоношенных и новорождённых детей.

У 20-40% больных ЖДА II-III степени выявляется сопутствующий дефицит В,2 и/или ФК, а на фоне приёма ФП их число достигает 70-85%, что требует назначения соответствующих ЛС.

При ДЖ показана диета с включением продуктов, богатых железом и витаминами В,2 и ФК: мясо зрелых животных (мясо молодых животных содержит меньше железа), рыба, морепродукты, греча, бобовые, яблоки, шпинат, печёночные паштеты. Рекомендуется раздельный приём крупяных и мясоовощных блюд, временно ограничиваются богатые кальцием продукты; девушкам следует воздержаться от приёма оральных контрацептивов. Полезно длительное пребывание на свежем воздухе.

Лечение железодефицитной анемии трансфузиями эритроцитарной массы

Не рекомендуется применять трансфузии эритроцитарной массы даже в случаях тяжёлой ЖДА, поскольку она развивается постепенно, и ребёнок адаптируется к анемизации.

Трансфузии оправданы, если только:

  • это необходимо по витальным показаниям; при выраженном анемическом синдроме (НЬ ниже 50 г/л);
  • больной нуждается в срочном хирургическом вмешательстве или безотлагательном проведении обследования под наркозом.

При необходимости эритроцитарную массу вводят из расчёта 3-5 мг/кг в сутки (максимально 10 мг/кг в сутки) - внутривенно медленно, через день, вплоть до достижения такой концентрации гемоглобина, какой позволит уменьшить риск оперативного вмешательства. Не следует стремиться быстро скорригировать тяжёлую анемию, так как при этом существует риск развития гиперволемии и сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению препаратов железа

Абсолютными противопоказаниями к назначению ФП являются:

  • острые вирусные и бактериальные инфекционные заболевания;
  • заболевания, сопровождающиеся кумуляцией железа (гемохроматоз, наследственные и аутоиммунные гемолитические анемии);
  • заболевания, сопровождающиеся нарушением утилизации железа (сидеробластные анемии, альфа- и бета-талассемия, анемия при отравлении свинцом);
  • заболевания, сопровождающиеся костномозговой недостаточностью (апластическая анемия, анемия Фанкони, Блекфана-Даймонда и др.).

Нежелательные эффекты и осложнения при использовании препаратов железа

При использовании оральных ФП редко встречаются побочные эффекты, связанные как с химическими свойствами солей железа, так и с повышенной чувствительностью к отдельным компонентам препаратов.

Проявлениями побочных эффектов являются:

  • металлический привкус во рту;
  • потемнение зубов и дёсен;
  • боли в эпигастрии;
  • диспепсические расстройства из-за раздражения слизистой оболочки ЖКТ (тошнота, отрыжка, рвота, понос, запор);
  • тёмное окрашивание стула;
  • аллергические реакции (чаще по типу крапивницы);
  • некроз слизистой оболочки кишечника (при передозировке или отравлении солевыми ФП).

Эти эффекты можно легко предупредить, если строго соблюдать правильный режим дозирования и приём ЛС. Прежде всего, это относится к группе солевых ФП. Целесообразно начинать лечение с дозы, равной 1/2 - 2/3 терапевтической с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 3-7 дней. Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от степени ДЖ, так и от индивидуальной переносимости ребёнком определённого ЛС. Принимать солевые ФП следует между приёмами пищи (примерно через 1-2 часа после, но не позже чем за 1 час до еды), запивая небольшим количеством фруктового сока с мякотью. Не следует запивать солевые ФП чаем или молоком, так как они содержат компоненты, ингибирующие абсорбцию железа. Потемнения зубов и дёсен также можно избежать, если давать ЛС в разведённом виде (например, фруктовым соком) или на кусочке сахара. Аллергические реакции обычно связаны с другими компонентами, входящими в состав сложных ЛС, в таком случае надо сменить ФП. Некроз слизистой оболочки кишечника развивается в крайне редких случаях передозировки или отравления солевыми ФП. Тёмное окрашивание стула не имеет клинического значения, но об этом следует обязательно предупредить родителей ребёнка или его самого, если он уже самостоятельно выполняет гигиенические процедуры. Кстати, это очень хороший и эффективный способ проверить, принимает ли ваш пациент ФП.

Препараты железа (III)-гидроксид полимальтозата практически лишены побочных эффектов. К тому же из-за отсутствия у данной группы ФП взаимодействия с пищевыми компонентами детям не нужно придерживаться каких-либо диетических ограничений, а лечение начинают сразу с рассчитанной терапевтической дозы.

В случае появления побочных эффектов следует либо снизить дозу ФП, либо заменить его другим.

При введении парентеральных ФП редко, но могут возникать побочные эффекты: потливость, привкус железа во рту, тошнота, приступы удушья, тахикардия, фибрилляция, что требует отмены ФП. Крайне редко могут наблюдаться местные реакции (гиперемия, болезненность, венозный спазм, флебиты, потемнение кожи и абсцессы в месте инъекции), аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке).

Самым тяжёлым угрожающим жизни осложнением является отравление солями железа (60 мг/кг и более по элементарному железу). Тяжесть состояния и прогноз зависят от количества абсорбированного железа. Клиническими проявлениями острой передозировки солями железа являются потливость, тахикардия, угнетение ЦНС, коллапс, шок. Выделяют 5 фаз отравления солями железа.

Фазы отравления солями железа

Фаза

Длительность

Симптомы

1. Местного раздражения

От 0,5-2 ч до 6-12 ч

Острые желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота и понос с примесью крови, падение АД, некроз слизистой кишечника

2. Мнимого «выздоровления» (бессимптомный период)

2-6 ч

Относительное улучшение состояния. В течение этого времени железо накапливается в митохондриях кле­ток

3. Грубых метаболических поломок

Через 12 ч после отрав­ления

Ацидоз, гипогликемия, нарушения со стороны ЦНС вследствие тяжёлого повреждения клеток головного мозга, печени и других органов - прямой цитотоксический эффект воздействия ионов железа, сопровождающийся цитолизом клеток

4. Некроза пече­ни

Через 2-4 дня (иногда раньше)

Клинико-лабораторные признаки некроза печени. Гепатоцеребральные нарушения

5. Формирования рубцов на месте некроза слизи­стых оболочках кишечника

Через 2-4 нед после отравления

Соответствующие клинические симптомы, зависящие от локализации и площади поражения слизистой обо­лочки кишечника

Если имеется всего лишь подозрение на отравление ФП, то пациента надо, по крайней мере, в течение 24 часов наблюдать в стационаре, даже если никакие симптомы в дальнейшем не развиваются. Диагностика отравления ФП:

  • тошнота, рвота с кровью (очень важные симптомы!);
  • участки некроза кишечника и/или уровни жидкости в брюшной полости при УЗИ или рентгенологическом исследовании;
  • ЖС - выше 30 мкмоль/л, ОЖСС - менее 40 мкмоль/л.

Лечение отравления железом:

  • в качестве первой помощи назначают молоко и сырые яйца.

в стационаре назначают:

  • промывание желудка и кишечника;
  • слабительные (активированный уголь не применяется!);
  • хелатные комплексы железа (при содержании ЖС более 40-50 мкмоль/л): дефероксамин внутривенно капельно 10-15 мг/кг в сутки в течение 1 часа, а внутримышечно в начальной дозе 0,5-1,0 г, затем по 250-500 мг каждые 4 часа, постепенно увеличивая интервалы между введениями.

Оценка эффективности лечения железодефицитной анемии у детей

В первые дни после назначения ФП следует оценить субъек-тивные ощущения ребёнка, особое внимание следует обратить на такие жалобы, как металлический вкус, диспепсические расстройства, неприятные ощущения в эпигастральной области и др. На 5-8-й дни лечения обязательно проводят подсчёт числа ретикулоцитов. Для ЖДС характерно повышение их количества в 2-10 раз по сравнению с исходным, а отсутствие ретикулоцитарного криза, напротив, указывает на ошибочность диагноза ЖДС.

Через 3-4 нед от начала лечения необходимо определить концентрацию гемоглобина: увеличение содержания гемоглобина на 10 г/л и более по сравнению с исходным считают положительным эффектом ФТ; в противном случае следует провести дополнительное обследование. Через 6-10 нед ФТ следует оценить запасы железа (ФП надо отменить за 2-3 дня до забора крови): предпочтительнее по содержанию ФС, но возможно также по содержанию ЖС. Критерием излечения ЖДА служит нормализация ФС (N=80-200 мкг/л).

Наблюдение на участке за детьми, перенесшими ЖДА I-II степени, осуществляется не менее 6 мес, перенесшими ЖДА III степени - не менее 1 года. Контролировать концентрацию гемоглобина следует не реже 1 раза в месяц, содержание ФС (ЖС, ОЖСС) - по окончании курса ФТ и при снятии с диспансерного учёта.

При проведении ФТ, особенно солевыми ФП, следует учитывать взаимодействие солей железа с другими ЛС и рядом пищевых компонентов, что может снизить эффект от лечения и/или способствовать возникновению нежелательных побочных проявлений.

Препараты на основе железа (III)-гидроксид полимальтозного комплекса лишены подобных взаимодействий, поэтому их приём не лимитируется какими-либо диетическими или режимными ограничениями. Это делает их более привлекательными с точки зрения удобства приёма и поэтому повышает комплаентность (приверженность) к проводимой терапии и самих детей и подростков, и их родителей.

Ошибки и необоснованные назначения

Грубейшей ошибкой является назначение «антианемической» терапии (ФП, В12, ФК, гемотрансфузии, а нередко - все вместе) до «расшифровки» механизма и причин анемии. Это может радикально изменить картину крови, костного мозга, биохимических показателей. Не следует назначать ФП до определения концентрации ФС, поскольку он становится нормальным уже через несколько часов после приёма ЛС. После введения витамина В12 уже через 3-5 дней резко повышается ретикулоцитоз, приводя к гипердиагностике гемолитических состояний. Назначение витамина В12 и ФК могут нормализовать характерную морфологическую картину костного мозга, приводя к исчезновению мегалобластического кроветворения (иногда через несколько часов после инъекции).

Эффекты взаимодействия препаратов железа с другими лекарственными средствами и пищевыми продуктами

Название веществ

Взаимодействия

Хлорамфеникол

Замедляет ответную реакцию костно­го мозга на ФП

Тетрациклины, пеницилламин, соединения золота, ионы фос­фатов

Снижают абсорбцию железа

Салицилаты, фенилбутазон, оксифенилбутазон ЖС

Приём вместе с ФП вызывает раздражение слизистой ЖКТ, что может служить причиной развития (усиле­ния) побочных эффектов от ФТ

Холестирамин, сульфат маг­ния, витамин Е, антациды (содержат Са и А1), панкреати­ческие экстракты

Ингибируют абсорбцию железа, что снижает противоанемический эффект ФП

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Ингибируют абсорбцию железа, что снижает противоанемический эффект ФП

Вещества, вызывающие повы­шение перекисного окисления (например, аскорбиновая кис­лота)

Способствуют повышенной кровоточивости из слизистых оболочек ЖКТ (бензидиновый тест будет всегда положительным)

Фитаты (злаковые, некоторые фрукты и овощи), фосфа­ты (яйца, творог), таниновая кислота (чай, кофе), кальций (сыр, творог, молоко), оксалаты (листовая зелень)

Замедляют абсорбцию железа, поэто­му при назначении солевых ФП рекомендуется их приём через 1,5-2 часа после еды

Гормональные контрацептивы для приёма внутрь

Замедляют абсорбцию железа, снижая тем самым лечебный эффект ФП

Не следует проводить трансфузии эритроцитарной массы при отсутствии жизненных показаний.

Парентеральные ФП следует назначать только по особым показаниям, в стационаре, под врачебным контролем.

Не пытаться лечить железодефицитную анемию у детей диетой или биологически активными добавками.

Лечение железодефицитной анемии

Дополнительно о лечении

Профилактика железодефицитной анемии у детей

Должна проводиться в группах высокого риска (недоношенные, дети от многоплодной беременности, девушки в первые 2-3 года после менархе), важная роль при этом принадлежит полноценному питанию, режимным мероприятиям, достаточному пребыванию на свежем воздухе.

У новорождённых решающую роль в профилактике железодефицитной анемии у детей играет лечение анемии у матерей во время беременности. Профилактическое назначение ФП беременным требует особого внимания. Так, при концентрации гемоглобина выше 132 г/л возрастает частота преждевременных родов и рождения маловесных детей, но при гемоглобине ниже 104 г/л возникает аналогичный риск. Реальная профилактика ДЖ - это правильное питание беременных, кормящих матерей и детей. Подтверждённый ДЖ у беременных и кормящих женщин должен обязательно корригироваться назначением ФП.

У грудных детей ДЖ в 95% случаев связан с неправильным вскармливанием, следовательно, решить эту проблему легко.

Также надо принимать во внимание данные анамнеза, поскольку пери- или постнатальное кровотечение, острое или скрытое крово-течение из ЖКТ, геморрагические заболевания, ранняя перевязка пуповины (когда она ещё пульсирует) повышают риск развития ЖДС у грудных детей. Потенциальными ингибиторами абсорбции железа являются белки коровьего молока и кальций, поэтому у младенцев, получающих цельное коровье молоко (при отсутствии в питании других источников железа), существует высокий риск развития ЖДА. В связи с этим детям первого года жизни не рекомендуется потребление цельного коровьего молока, неадаптированных кисломолочных смесей, продуктов, не обогащённых железом (соки, фруктовые и овощные пюре, мясорастительные пюре).

Современные адаптированные смеси («последующие формулы») обогащены железом и полностью обеспечивают потребности детей грудного возраста в железе, не снижают аппетит, не вызывают нарушений со стороны ЖКТ и не повышают заболеваемость детей респираторными и кишечными инфекциями.

Содержание железа в некоторых молочных смесях для искусственного вскармливания детей

 

Молочные смеси

Содержание железа в гото­вом продукте, мг/л

Галлия-2 (Данон, Франция)

16,0

Фрисолак (Фризланд Ньютришн, Голландия)

14,0

Нутрилон 2 (Нутриция, Голландия)

13,0

Бона 2Р (Нестле, Финляндия)

13,0

Симилак с железом (Абботт Лабораториз, Дания/ США)

12,0

Энфамил 2 (Мид Джонсон, США)

12,0

Семпер Беби-2 (Семпер, Швеция)

11,0

Мамекс 2 (Интернэшнл Нутришн, Дания)

10,8

НАН 2 (Нестле, Швейцария)

10,5

Агуша-2 (Россия)

10,0

Нутрилак-2 (Нутриция/Истра, Голландия/Россия)

9,0

Лактофидус (Данон, Франция)

8,0

Нестожен (Нестле, Швейцария)

8,0

После 4-6 мес обязательно вводят продукты прикорма, обогащённые железом, промышленного производства (инстантные каши, фруктовые и овощные соки и пюре), а во втором полугодии - мясорастительные и рыборастительные пюре. После 6-8 мес можно ввести специальную детскую колбаску (сосиски, ветчину), сделанную с добавлением картофельного крахмала , который не снижает абсорбцию железа. Чай грудному ребёнку лучше не давать (содержит танины, тормозящие всасывание железа), а для питья использовать специальную детскую воду, соки.

Если питание детей идеально сбалансировано, им не нужно назначать ФП, за исключением недоношенных, маловесных и детей, родившихся от многоплодной беременности. Кормящим матерям рекомендуется включать в рацион мясо, печень, рыбу, свежеприготовленные соки из цитрусовых и овощей, обогащённые железом злаки (крупы), бобовые, желток.

Для покрытия физиологических потребностей дети должны получать с пищей следующее количество железа:

  • в возрасте 1-3 лет - 1 мг/кг в сутки;
  • в возрасте 4-10 лет - 10 мг/сут;
  • в возрасте старше 11 лет - 18 мг/сут.

В период пубертатного развития особого внимания требуют девочки в первые 2-3 года после менархе, когда следует проводить профилактику ДЖ с помощью ФП из расчёта 50-60 мг/сут в течение 3-4 недель (не менее 1 курса в год).

Рацион детей и подростков должен быть разнообразным, полезным и вкусным; необходимо следить, чтобы в нём всегда присутствовали продукты животного и растительного происхождения, содержащие достаточное количество железа.

Продукты с высоким содержанием железа

 

Продукты, содержащие гемовое железо

Железо (мг/100 г продукта)

Продукты, содержащие негемовое железо

Железо (мг/100 г продукта)

Баранина

10,5

Соя

19,0

Субпродукты (печень,

 

Мак

15,0

почки)

4,0-16,0

Пшеничные отруби

12,0

Печёночный паштет

5,6

Джем ассорти

10,0

Мясо кролика

4,0

Свежий шиповник

10,0

Мясо индейки

4,0

Грибы (сушёные)

10,0

Мясо утки или гуся

4,0

Сухие бобы

4,0-7,0

Ветчина

3,7

Сыр

6,0

Говядина

1,6

Щавель

4,6

Рыба (форель, сёмга, кета)

1,2

Смородина

4,5

Свинина

1,0

Овсяные хлопья

4,5

 

 

Шоколад

3,2

 

 

Шпинат**

3,0

 

 

Вишня

2,9

 

 

«Серый» хлеб

2,5

 

 

Яйца (желток)

1,8

Биодоступность железа (абсорбция) из животных продуктов достигает 15-22%, из растительных продуктов железо всасывается хуже (2-8%). Мясо животных (птицы) и рыба улучшают всасывание железа из других продуктов.

** В шпинате самое высокое из всех продуктов содержание фолиевой кислоты, это улучшает не столько абсорбцию железа, сколько процесс гемоглобинообразо- вания. 

Медикаментозная профилактика железодефицитной анемии у детей

Для профилактики ДЖ у грудных детей используют жидкие лекарственные формы: это могут быть растворы или капли для приёма внутрь, содержащие железа сульфат (Актиферрин), железа (III)-гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Феррум Лек), глюконат железа, марганца, меди (Тотема), (Ферлатум); эти же препараты выпускаются в форме сиропов (Актиферрин, Мальтофер, Феррум Лек). Парентеральные ФП не используют в целях профилактики ДЖ.

Профилактическая доза ФП зависит от массы тела ребёнка при рождении:

  • при массе <1000 г - 4 мг/кг в сутки;
  • при массе 1000-1500 г - 3 мг/кг в сутки;
  • при массе 1500-3000 г - 2 мг/кг в сутки.

В остальных случаях профилактическая доза ФП составляет 1 мг/кг в сутки. Доношенным детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, в возрасте от 6 мес до 1 года, также рекомендуется назначение ФП из расчёта 1 мг/кг в сутки.

Как предотвращается железодефицитная анемия?

Прогноз железодефицитной анемии у детей

После лечения железодефицитной анемии у детей прогноз, как правило, благоприятный, особенно в тех случаях, когда удаётся быстро установить и устранить причину ДЖ. Если лечение предпринято позже 3 месяцев от клинической манифестации ЖДА, последствия могут сохраняться в течение многих месяцев, лет и даже пожизненно.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.