Заместительная почечная терапия

Показания к проведению заместительной почечной терапии

При кажущейся идентичности показаний к проведению заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и у пациентов с ОПН принципиально важно максимально рано включить методы экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. В отделениях интенсивной терапии экстракорпоральные методы очищения крови в большей степени применяют с целью поддержания функции почек и других жизненно важных органов (сердце, лёгкие, ЦНС), чем для их замещения. Необходимо с помощью заместительной почечной терапии обеспечить оптимальное лечение без отрицательного воздействия на функции органов и систем пациента, не препятствуя при этом адекватному восстановлению деятельности почек.

Показания к назначению заместительной почечной терапии:

• Необструктивная олигурия (диурез <200 мл/12 ч).
• Анурия/выраженная олигурия (диурез <50 мл/12 ч).
• Гиперкалиемия (К+>6,5 ммоль/л) или стремительный рост уровня К+-плазмы.
• Выраженная диснатриемия (115
• Выраженная ацидемия (рН<7,1).
• Азотемия (мочевина >30 ммоль/л).
• Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно отёк лёгких).
• Гипертермия (t>39,5 °C).
• Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии).
• Передозировка лекарственных препаратов.

«Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и др.). Специальных критериев для проведения заместительной почечной терапии у критически тяжёлых пациентов до настоящего времени не существует. К вопросу о показаниях к применению методов детоксикации у больных отделения интенсивной терапии следует подходить комплексно, оценивая в целом состояние гомеостаза и функции жизненно важных органов. У пациентов с ОПН предпочтительнее предотвратить физиологические нарушения органов и систем, чем впоследствии восстановить их функции. Современные методы детоксикации позволяют безопасно и эффективно проводить очищение крови у критически тяжёлых пациентов и дают возможность дифференцированно подходить к выбору метода заместительной почечной терапии с целью повышения качества и оптимизации результатов лечения больных.

Методы заместительной почечной терапии

Заместительная почечная терапия имеет следующие виды: гемодиализ, перитонеальный диализ, постоянные гемофильтрация или гемодиафильтрация, «гибридные» методы замещения функции почек. Возможности этих методов зависят от клиренса веществ с различной молекулярной массой, свойств мембран, скорости кровотока, диализирующего раствора и ультрафильтрации.

Известно, что все вещества можно разделить на 4 больших группы в зависимости от величины их молекулярной массы:

• низкомолекулярные вещества, с массой, не превышающей 500-1500 Д, к ним относят воду, аммиак, К\ Na+, креатинин, мочевину;
• среднемолекулярные - с массой до 15 000 Д: медиаторы воспаления, цитокины, олигопептиды, гормоны, продукты деградации фибрина;
• вещества относительно большой молекулярной массы - до 50 000 Д: миоглобин, бета2-микроглобулины, продукты деградации свёртывающей системы крови, липопротеиды;
• крупномолекулярные вещества с массой, превышающей 50 000 Д: гемоглобин, альбумины, иммунные комплексы и др.

При гемодиализе используют диффузионный механизм массопереноса, при котором основное значение имеет градиент осмотического давления по обеим сторонам полупроницаемой мембраны. Диффузионный механизм транспорта наилучшим образом подходит для фильтрации низкомолекулярных веществ, в большом количестве растворённых в плазме, и он менее эффективен при увеличении молекулярной массы и снижении концентрации удаляемых веществ. Эффективность перитонеального диализа основана на транспорте воды и растворённых в ней веществ через брюшину, благодаря диффузии и ультрафильтрации, за счёт градиентов осмотического и гидростатического давлений.

В основе гемофильтрации и плазмообмена лежат принципы ультрафильтрации (через высокопроницаемую мембрану) и конвекции, причём транспорт веществ осуществляется за счёт градиента гидростатистического давления. Гемофильтрация - это, прежде всего, конвективная методика, при которой ультрафильтрат либо частично, либо полностью замещается стерильными растворами, вводимыми либо перед фильтром (предилюция) или после фильтра (постдилюция). Наиболее важный положительный аспект гемофильтрации - возможность удаления так называемых средних молекул, участвующих в патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности. Эти молекулы имеют достаточно большую молекулярную массу и содержатся в плазме в невысоких концентрациях и, следовательно, из-за низкого осмотического градиента не могут быть удалены с помощью диффузионного механизма массопереноса. В случае необходимости более эффективного и быстрого удаления низкомолекулярных веществ у пациентов с гиперкатаболизмом, что часто наблюдают в отделениях интенсивной терапии, используют принцип сочетания конвекции и диффузии, например, при проведении гемодиафильтрации. Этот метод представляет собой сочетание гемофильтрации и гемодиализа, в нём используют противоток диализата к потоку крови в гемофильтрационном контуре. И, наконец, при гемоперфузии используют принцип концентрации веществ на поверхности сорбента.

Какой же метод очищения крови и заместительная почечная терапия наиболее предпочтительна: интра- или экстракорпоральный? Продолженный или интермиттирующий? Диффузионный или конвекционный? Ответить на эти вопросы однозначно чрезвычайно сложно, поскольку эффективность любой терапии зависит от комплекса составляющих, прежде всего от клинического состояния пациентов, их возраста и массы тела, технического обеспечения и парка аппаратуры для проведения заместительной почечной терапии в клинике, а также от опыта и специализации клинициста (нефролог или реаниматолог) и многого другого.

Постоянная заместительная почечная терапия, как правило, проводится круглосуточно. Это определяет возможные побочные эффекты.

• Возрастает риск кровотечений при постоянном применении системной антикоагуляции. У больных с компрометированной системой свёртывания крови, тем более в послеоперационном периоде, это осложнение может быть фатальным.
• Снижается концентрация инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств при постоянной ультрафильтрации или адсорбции их на мембране фильтра.
• Недостаточная коррекция уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом.
• Круглосуточная заместительная почечная терапия затрудняет проведение диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седативных препаратах и ограничивает подвижность пациентов.
• Высокая себестоимость и трудоёмкость лечения, особенно в случаях тяжёлого сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, при проведении высокообъёмных процедур (ультрафильтрация >6 л/ч).

Гибридные технологии заместительной почечной терапии

«Гибридные» технологии - медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), предотвращающий отрицательное влияние интермиттирующего лечения на гемодинамику путём выведения жидкости и растворённых в ней веществ за длительное время, превышающее 4 ч. Это позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворённых веществ и снижения внутрисосудистого объёма. Метод позволяет повысить дозу диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма. Увеличение дозы, а следовательно, и эффективности интермиттирующей заместительной почечной терапии возможно за счёт удлинения времени процедуры более 3-4 ч, а также повышения диффузионного компонента лечения.

Таким образом, «гибридные» технологии позволяют:

• подстраивать лечение под состояние больных, сочетая терапевтические цели постоянной заместительной почечной терапии и периодичного гемодиализа;
• обеспечить невысокую скорость ультрафильтрации и достигнуть стабильности гемодинамических показателей;
• провести низкоэффективное выведение растворённых веществ и уменьшить риск развития синдрома нарушения равновесия и прогрессирования явлений отёка мозга;
• увеличить продолжительность ежедневной процедуры для повышения дозы и эффективности диализа;
• проводить диагностические и терапевтические процедуры;
• снизить суточную дозу системной антикоагуляции и уменьшить общую стоимость заместительной почечной терапии.

Для проведения «гибридных» методов применяют стандартные диализные аппараты (с обязательной системой для очистки воды) с использованием низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин) и потока диализата (12-18 л/ч).

Лечение должно быть ежедневным и продолжительным (более 6-8 ч), с возможностью приготовления в режиме on-line замещающего раствора и диализата. В зависимости от необходимого типа экстракорпоральной процедуры (гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация) для SIEDD-терапии следует применять биосовместимые, синтетические высокопроницаемые мембраны. Учитывая нарушения свёртывающей системы крови в послеоперационном периоде, применение «гибридных» технологий позволяет использовать минимальные дозы антикоагулянтов [2-4 Ед/кг х ч) гепарина] или проводить процедуры без системной антикоагуляции. Применение SLEDD-терапии в ночное время позволяет днём проводить различные диагностические исследования и лечебные манипуляции. Кроме того, ночная SLEDD-терапия позволяет в дневное время осуществлять гемодиализ другим пациентам на том же аппарате.