^

Здоровье

A
A
A

Заболевания, характеризующиеся уретритом и цервицитом

 

У пациентов с документированным уретритом, у которых при окрашивании по Граму не обнаруживаются грамотрицательные внутриклеточные микроорганизмы, заболевание классифицируется как негонококковый уретрит (НГУ). С. trachomatis является наиболее частым возбудителем негонококкового уретрита (в 23-55 % случаев); однако, распространенность этого возбудителя различно в разных возрастных группах, причем наиболее низкое превалирование наблюдается среди мужчин старших возрастных групп. Пропорция негонококковых уретритов (НГУ), вызванных хламидиями постепенно снижается. Осложнениями негонококкового уретрита у мужчин, инфицированных С. trachomatis, являются эпидимидит и синдром Рейтера. Хламидийная инфекция подлежит регистрации т.к. при ее выявлении показано обследование и лечение партнеров. Этиология большинства случаев нехламидийных негонококковым уретритом неизвестна. Ureaplasma urealitycum и, возможно, Mycoplasma genitalium выявляются в одной трети случаев. Специфические диагностические тесты для идентификация этих микроорганизмов не показаны.

Trichomonas vaginalis и ВПГ иногда могут вызывать негонококковый уретрит. Соответствующие методы диагностики и лечения применяются в том случае, если обычная терапия негонококкового уретрита неэффективна.

Подтвержденный уретрит

Диагноз уретрита считается подтвержденным при наличии любого из следующих признаков:

  • слиэисто-гнойные или гнойные выделения;
  • в мазке из секрета уретры, окрашенном по Граму, определяется более 5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии в масляной иммерсионной системе. При диагностике уретрита более предпочтительно исследование мазка, окрашенного по Граму, чем использование экспресс-методов диагностики. Окрашивание по Граму является высокочувствительным и специфичным исследованием для подтверждения уретрита и идентификации гонококковой инфекции. Если при исследовании мазка, окрашенного по Граму, обнаруживаются лейкоциты и расположенные внутриклеточно грамотрицательные диплококки, то гонококковая инфекция считается подтвержденной;
  • положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в первой порции мочи, или обнаружение при микроскопии более 10 лейкоцитов при большом увеличении. Если не обнаруживается ни один из вышеперечисленных критериев, лечение должно быть отложено, пациента следует обследовать на N. gonorrhoeae и С. trachomatis и продолжить наблюдение в случае возникновения положительных результатов. Если в результате последующих тестов будут обнаружены N. gonorrhoeae или С. trachomatis, должно быть назначено соответствующее лечение. Половые партнеры данного пациента также должны быть обследованы и пролечены.

Эмпирическое лечение симптомов без подтверждения диагноза уретрита рекомендуется только для лиц с высоким предшествующим риском инфицирования и с низкой вероятностью того, что эти пациенты пройдут дальнейшее наблюдение, например, подростки, имеющие многочисленных партнеров. При назначении эмпирического лечения пациента нужно лечить от гонореи и хламидиоза. Партнеры пациентов, получающих эмпирическое лечение, должны быть направлены на обследование и лечение.

Рецидивирующий и хронический уретрит

Прежде чем начать антимикробное лечение, у пациента должны быть выявлены объективные признаки уретрита. Эффективных схем лечения пациентов с хроническими симптомами или частыми рецидивами после лечения нет. Пациенты с хроническим или рецидивирующим уретритом должны быть пролечены повторно по той же схеме, если они не завершили лечение или были повторно инфицированы нелеченным половым партнером. Во всех остальных случаях необходимо исследование влажного препарата и проведение культурального исследования материала, полученного с помощью внутриуретрального тампона на Т. vaginalis. При урологических исследованиях, обычно, не удается выделить возбудитель заболевания. Если пациент соблюдал начальный режим лечения и реинфицирование может быть исключено, рекомендуется проведение следующего режима:

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Ведение пациентов-мужчин с уретритом

Уретрит или воспаление уретры, причиной которого является инфекция, характеризуется гнойно-слизистыми или гнойными выделениями и жжением во время мочеиспускания. Широко распространена бессимптомная инфекция. Бактериальными патогенами, клиническое значение которых подтверждено в развитии уретрита у мужчин, являются N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Рекомендуется проведение исследования для определения возбудителя заболевания, так как обе этих инфекции подлежат регистрации, а также потому, что идентификация способствует этиологическому лечению и облегчает выявление половых партнеров. Если диагностические методы недоступны (например, окрашивание по Грамши микроскопия), следует назначить лечение от обеих инфекций. Дополнительная стоимость лечения пациента с негонококковым уретритом от обеих инфекций также должна побуждать медицинского работника к проведению специфической диагностики. Новые методы ДНК-диагностики позволяют выделить возбудители в первой порции мочи, и в некоторых случаях эти тесты более чувствительны, чем традиционный культуральный метод.

Ведение пациентов с негонококковым уретритом

Все пациенты с уретритом должны быть обследованы на наличие гонококковой и хламидийной инфекции. Обследование на хламидии особенно рекомендуется, т.к. существует достаточное количество высокочувствительных и специфичных методов диагностики, которая может способствовать успешному лечению и выявлению партнеров.

Лечение уретрита

Лечение должно быть начато сразу после установления диагноза.

Схема лечения с использованием однократной дозы имеет важные преимущества, состоящие в более удобном режиме приема лекарств и возможности наблюдать прямой эффект терапии. При использовании схем лечения с многократным приемом, медикаменты должны быть выданы в клинике или в кабинете врача. Лечение с использованием рекомендуемых схем приводит к устранению симптомов и микробиологическому излечению инфекции.

Рекомендованные схемы

Азитромицин 1 г перорально, однократно,

или Доксициклин 100 мг перорально 2 раза вдень в течение 7 дней.

Альтернативные схемы

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение7 дней,

или Эритромицина этилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.

или

Офлоксацин 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Если используется только эритромицин, а пациент не переносит высокие дозы эритромицина, которые ему назначены, можно использовать одну из следующих схем:

Эритромицин основной 250 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней,

или Эритромицина этилсукцинат 400 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней.

Последующее наблюдение для всех пациентов с уретритами

Пациентов следует предупредить о необходимости повторного обследования, если клиническая симптоматика не улучшается или повторяется после завершения терапии. Наличие только симптомов, при отсутствии признаков или лабораторного подтверждения наличия уретрального воспаления, не является достаточным основанием для повторного лечения. Пациенты должны быть проинструктированы, что следует воздерживаться от половых контактов до завершения лечения.

Уведомление партнеров

Пациенты должны привести всех половых партнеров, с которыми у них были сексуальные контакты в последние 60 дней - для их обследования и лечения. Этиологическая диагностика может способствовать выявлению партнеров. Поэтому, тестирование на гонорею и хламидиоз рекомендуется.

Рекомендуемая схема лечение рецидивирующего/персистирующего уретрита

Метронидазол 2 грамма, перорально, в однократной дозе

плюс

Эритромицин основной 500 мг перорально 4 раза в день в течение 14 дней,

или Эритромицина этинилсукцинат 800 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.

Особые замечания

ВИЧ-инфекция

Гонококковый уретрит, хламидийный уретрит и негонококковый нехламидийный уретрит способствуют заражению ВИЧ-инфекцией. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и НГУ должны быть пролечены так же, как пациенты без ВИЧ-инфекции.

Ведение пациентов со слизисто-гнойным цервицитом

Слизисто-гнойный цервицит (СГЦ) характеризуется наличием гнойных или сли-зисто-гнойных выделений, видимых в эндоцервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании. Некоторые эксперты также ставят диагноз на основании легко вызываемой кровоточивости шейки матки. Одним из диагностических критериев считается повышение количества полиморфноядерных лейкоцитов в мазке из шейки матки, окрашенном по Граму. Однако этот критерий не стандартизирован, имеет низкую степень положительного предсказательного значения (ППЗ) и не используется в некоторых клиниках. Для многих женщин характерно отсутствие симптомов, хотя у некоторых наблюдаются необычные выделения из влагалища и аномальные влагалищные кровотечения (например, после полового акта). Причиной этого заболевания могут быть Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, хотя в большинстве случаев не удается выделить ни тот, ни другой микроорганизм. В некоторых случаях, слизисто-гнойный цервицит приобретает хроническую форму, несмотря на проведение повторных курсов антимикробной терапии. Рецидив или реинфекция С. trachomatis или N. gonorrhoea не объясняют возникновение хронического течения. Другие немикробиологические факторы, такие, как воспаление в эктропионе могут играть роль при слизисто-гнойном цервиците. Пациенток с слизисто-гнойным цервицитом необходимо обследовать на С. trachomatis и на N. gonorrhoeae, используя при этом наиболее чувствительные и специфичные тесты. Однако, слизисто-гнойный цервицит не является точным предиктором этих инфекций; у большинства женщин с С. trachomatis и N. gononhoeae слизисто-гнойный цервицит не выявляется.

Лечение

Необходимость проведения лечения следует определять на основании результатов чувствительных тестов на С. trachomatis и N. gonorrhoeae, таких как амплификационные ДНК-тесты, если только не существует высокая степень вероятности инфицирования обоими микроорганизмами или вероятность того, что пациентка не вернется для проведения лечения. Эмпирическое лечение гонореи и хламидиоза следует рекомендовать в том случае, если

  • в лечебных учреждениях одной географической зоны данные о заболеваемости различаютслболее, чем на 15% и
  • низка вероятность, что пациент вернется для проведения лечения.

Тактика ведения пациенток с персистирующим слизисто-гнойным цервицитом, если причиной его не являются рецидив или реинфекция, не выработана. В этих случаях проведение дополнительного антимикробного лечения принесет мало пользы.

Последующее наблюдение

Рекомендуется наблюдение в отношении инфекций, по поводу которых пациентка получает лечение. При персистировании симптомов, женщин следует проинструктировать о том, что они должны вернуться для проведения повторного обследования и воздерживаться от половых контактов, даже если они завершили лечение.

Ведение половых партнеров

Ведение половых партнеров женщин с слизисто-гнойным цервицитом должно соответствовать выявленным или подозреваемым у них ЗППП. Половые партнеры должны быть уведомлены, а также обследованы и пролечены от выявленных или подозреваемых ЗППП у указанного пациента.

Пациентов следует проинструктировать о том, что они должны воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока оба - и пациент, и его партнер - будут излечены. Поскольку проводить контроль излеченности обычно не рекомендуется, пациентам следует воздерживаться до тех пор, пока не будет завершена терапия (т.е. через 7 дней после приема лекарств в однократной дозе или после завершения 7-дневного курса лечения).

Особые замечания

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ-инфекцией и СГЦ должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.