^

Здоровье

A
A
A

Выбор лекарства для лечения остеоартроза

Фармакоэкономика (Pharmacoeconomics) - наука, целью которой является экономическая оценка эффективности затрат и результатов, связанных с применением лекарственных средств. В странах Западной Европы она развивается с 60-70-х годов XX в.

Предметом исследования фармакоэкономики служат:

  1. результаты фармакотерапии, при возможности проведение сравнительного анализа хотя бы двух разных схем лечения (технологий),
  2. безопасность и эффективность новых лекарственных средств,
  3. экономические затраты на проведение фармакотерапии и диагностики,
  4. фармакоэпидемиологическая статистика, которая отражает соотношение между экспозицией лекарственного средства и его показателем польза/риск во время лечения определенного заболевания в конкретной популяции после внедрения препарата на рынок,
  5. данные рандомизированных клинических испытаний лекарственного средства в группе больных (популяции),
  6. данные фармацевтического обеспечения больных, анализ потребления и прогнозирование потребности в лекарственном препарате,
  7. потребность в препаратах (рассчитывают в абсолютных и относительных, а также в экономических показателях).

Объектами изучения фармакоэкономики являются:

  1. затраты (в стоимостных показателях) на эффективную фармакотерапию при различных технологиях, причем одна из технологий связана с фармакотерапией, а другая может включать дополнительные лечебные мероприятия,
  2. эффективность фармакотерапии, выраженная в биологических параметрах здоровья (например, изменение уровня гликемии у больных сахарным диабетом, уровня липидемии, продление жизни),
  3. эффективность схем лечения (определяется с помощью фармакоэпидемиологических исследований, при наблюдении фиксируют как показатели эффективности действия препарата, так и все наблюдаемые побочные эффекты в популяции).

Общая структура экономических затрат на заболевание разделяется на прямые, непрямые и дополнительные.

  1. Прямые затраты включают:
    • Затраты на диагностику заболевания.
    • Стоимость лекарственного средства, необходимых на курс лечения.
    • Стоимость лабораторных исследований.
    • Затраты на устранение побочных эффектов лекарственного средства.
    • Стоимость койко-дня.
    • Зарплата медицинских работников.
    • Затраты на доставку лекарственного средства, питание больного.
    • Затраты на выплату помощи в связи с нетрудоспособностью (из фондов социального страхования).
  2. Косвенные или непрямые медицинские затраты - связанные с экономическим ущербом от сокращения времени занятости больного, его преждевременной смерти. Это затраты, связанные с невозможностью гражданина в период болезни быть полезным обществу, участвовать в производственном процессе. 
  3. Дополнительные нематериальные затраты, связанные с заболеванием, обусловлены психоэмоциональными переживаниями пациента и ухудшением качества его жизни (по этим причинам они с трудом поддаются количественной оценке). 

Экономические затраты на остеоартроз представляют особый интерес в связи с высокой медико-социальной и экономической нагрузкой на общество, обусловленной этим заболеванием (наряду с ревматоидным артритом).

Исследование затрат на заболевания опорно-двигательного аппарата (артриты) в США

Год

Затраты на больных с артритами

Общие, млрд долл.

Прямые, % от общих затрат

1992

64,8

23

1995

82,4

23,6

Примечание. *59% прямых затрат приходилось на социальное обслуживание больных и визиты среднего медицинского персонала; 15,5% прямых затрат составляли затраты на медикаментозное лечение, и большая часть из них обусловлена применением НПВП.

В последние годы отмечен интенсивный рост фармакоэкономических исследований, что связано с рядом причин, к числу которых относятся: рост расходов на здравоохранение, необходимость решения проблемы лечения ряда заболеваний (ВИЧ, онкологические заболевания), появление новых технологий, улучшение качества жизни, повышение продолжительности жизни, а также насущная необходимость анализа соотношения стоимость/эффективность.

Основными для фармакоэкономики являются следующие методы фармакоэкономического анализа:

  1. «Стоимость-эффективность» (cost-effectiveness analysis - СЕА) - оценивают изменения любого параметра, изменяющегося при патофизиологическом состоянии, например: показатели артериального давления, а также снижение финансовых затрат. 
  2. «Стоимость-выгода» (cost-benefit analysis - СВА) - экономический анализ выгодности затрат, при котором пользу, получаемую от применения конкретного ЛС, выражают в денежной форме через затраты, если прямая экономия средств не сразу очевидна.
  3. «Стоимость-полезность» (cost-utility analysis - CUA) - анализ, при котором эффекты выражают через их полезность для потребителя, и оценивают затраты на некоторое дополнительное увеличение продолжительности жизни (например, затраты на дополнительный год полноценной жизни) или другого показателя, имеющего ценность для пациента.
  4. «Минимизация стоимости» (cost-minimization) - оценка уменьшения финансовых затрат на лечение. 
  5. Анализ соотношения между экономическими затратами на лечение и качеством жизни пациента, которое оценивают по показателю дополнительного количества лет стандартного качества жизни (индекс QALY - Quality Adjusted Life Years).

Фармакоэкономические оценки могут использоваться, в частности, для принятия решений о конкретных технологиях (стандартах) лечения, регистрации и закупки лекарственного средства, формирования цен, в оценке результатов клинических испытаний и т.д. Так, нередко полный курс лечения более дорогостоящим препаратом обходится пациенту значительно дешевле, чем при использовании недорогого лекарственного средства, за счет быстрого и стойкого проявления терапевтического эффекта и сокращения сроков госпитализации, поскольку стоимость лекарств составляет всего 10-20% суммы общих госпитальных расходов.

Проведение экспертных оценок препаратов включает оценку следующих параметров:

  • Непосредственные клинические эффекты.
  • Частота развития осложнений.
  • Сохраненные годы жизни.
  • Частота инвалидизации поданным ВТЭК о нетрудоспособности.
  • Изменение качества жизни.
  • Сохраненные годы «качественной» жизни.
  • Удовлетворение ожиданий или предпочтений пациента (40% считается нормой).
  • Социально-демографические показатели.
  • Бюджетные издержки.

Полученные результаты интерпретируются в расчеты, служащие основанием для разработки перечня жизненно важных лекарственных препаратов и национального руководства для врачей по применению лекарств, составления протоколов ведения больных, разработки формуляров лекарственного средства, составления формулярных списков.

Примером фармакоэкономического исследования может служить проведенная в Великобритании экономическая оценка мелоксикама в сравнении с диклофенаком, пироксикамом и рофекоксибом, на основе чего были смоделированы терапевтические стратегии в лечении остеоартроза. Анализ стоимости/эффективности двух традиционных и наиболее часто назначаемых НПВП (диклофенакс модифицированным высвобождением и пироксикам) и двух новых ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам и рофекоксиб), а также оценка влияния этих препаратов на бюджет национальной системы здравоохранения Великобритании показывает следующее.

Основаниями для проведения исследования были следующие предпосылки:

  • мировой рынок НПВП для лечения остеоартроза и ревматоидного артрита составляет 12,1 млрд. долл.;
  • ревматические заболевания являются одной из наиболее частых причин обращения к врачам общей практики и поражают в мире одного человека из десяти;
  • в 1998 г. было выписано 33 млн рецептов на сумму 254 млн фунтов стерлингов по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата;
  • в 1997 г. сумма общих затрат на артриты (сумма прямых и непрямых затрат) составила 733 млн фунтов стерлингов;
  • остеоартроз является важнейшей причиной инвалидизации, занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний как причина тяжелой инвалидности;
  • на 250 000 жителей Великобритании ежегодно диагностируется 500-600 новых случаев остеоартроза;
  • распространенность остеоартроза повышается с 2% уженщин - до 45 лет до 30% в возрасте 45-64 лет идо 68% - старше 65 лет;
  • у мужчин эти цифры составляют 3,25 и 58% соответственно;
  • установлено, что около 50% всех выписанных НПВП предназначены для лечения боли вследствие остеоартроза, 15% - по поводу ревматоидного артрита;
  • мелоксикам поступил на рынок Великобритании в 1996 г.;
  • в исследованиях in vitro и экспериментальных фармакологических исследованиях установлено, что мелоксикам является селективным ингибитором ЦОГ-2;
  • мелоксикам вызывает меньшее количество побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта по сравнению с традиционными НПВП, такими, какдиклофенак;
  • эффективность мелоксикама и рофекоксиба эквивалентна эффективности традиционных НПВП;
  • применение НПВП сопряжено с побочными эффектами, которые варьируют от диспепсии легкой степени выраженности до ульцерогенного эффекта и его осложнений в виде перфорации и кровотечения, а также с осложнениями со стороны почек, печени и сердечно-сосудистой системы у пациентов группы риска.

Поскольку данные о четырех НПВП не могли быть собраны за один и тот же период времени, были исследованы 2 периода испытаний - 4 нед и 6 мес.

4-недельный период испытания. Данные по мелоксикаму, диклофенаку и пироксикаму (частота побочных эффектов и продолжительность госпитализации за 4-недельный период) базировались на результатах 2 широкомасштабных двойных слепых рандомизированных с участием параллельных групп клинических исследований MELISSA и SELECT (сравнивали мелоксикам в дозе 7,5 мг с неселективными НПВП диклофенаком MR - 100 мг и пироксикамом - 20 мг). Оба испытания отражали анализ назначения НПВП. В исследовании MELISSA 4635 больных получали мелоксикам и 4688-диклофенак, в исследовании SELECT 4320 получали мелоксикам и 4336 - пироксикам. Включенные в испытания пациенты были в возрасте старше 18 лет, у них диагностировали остеоартроз с преимущественным поражением тазобедренных, коленных суставов, суставов верхних конечностей и позвоночника в фазе обострения.

6-месячный период испытания. Сопоставимые данные по рофекоксибу были собраны за 6-месячный период. Данные по рофекоксибу и диклофенаку были получены из отчета медицинских советников FDA (испытание 069, п=2812). Данные за 6 мес по мелоксикаму основывались на результатах 2 двойных слепых исследованиях с применением препарата в дозе 7,5 мг (п=169) и в дозе 15 мг (п=306). Следует иметь в виду, что отчет FDA содержал только данные о побочных эффектах со стороны пищеварительного тракта, в то время как два клинических испытания по мелоксикаму - данные обо всех неблагоприятных побочных эффектах.

Сравнительные данные о частоте развития побочных эффектов (ПЭ) со стороны пищеварительного тракта при приеме НПВП strong>мелоксикама и диклофенака - (по данным испытания MELISSA)

Показатель

Мелоксикам 7,5 мг

Диклофенак 100 мг

Количество больных, принимавших НПВП

35

4688

Количество госпитализаций вследствие побочных эффектов

3 (0,06%)

11 (0,23%)

Среднее время госпитализации вследствие побочных эффектов

1,7 дня

11,3 дня

Общее количество дней госпитализации вследствие побочных эффектов

5

121

Общее количество дней, проведенных в отделении реанимации вследствие ПЭ

0

31

Для моделирования стоимости лечения каждым НПВП была использована модель, называемая также «деревом принятия решений», с учетом следующих факторов:

  1. Факторы риска развития побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта включают возраст, наличие пептической язвы в анамнезе, сопутствующее применение ГКС и антикоагулянтов.
  2. У около 25% лиц, принимающих НПВП, выявлены эндоскопически подтвержденные язвы.
  3. Хотя серьезные побочные эффекты (язва, кровотечение, перфорация) встречаются относительно редко, они могут быть причиной смерти.
  4. Ежегодно в США НПВП-индуцированные гастропатии являются поводом для более чем 70 000 случаев госпитализации и причиной более 7000 случаев смерти.

Хотя частота возникновения кровотечений, язв и перфораций невысокая, обусловленные ими расходы могут быть значительными (лапароскопия - 848-1200 фунтов стерлингов, эндоскопия - 139-200 фунтов стерлингов, госпитализация в отделение интенсивной терапии - 910- 2500 фунтов стерлингов).

Стоимость различных НПВП на курс лечения продолжительностью 28 дней

Препарат

Стоимость НПВП на курс лечения (фунты стерлингов)

Диклофенак MR 100 мг

9,36

Пироксикам 20 мг

3,95

Мелоксикам 7,5 мг

9,33

Рофекоксиб

21,58

Стоимость лечения различными НПВП в перерасчете на одного больного

Препарат

Стоимость на одного больного (фунты стерлингов)

Диклофенак MR 100 мг

51

Пироксикам 20 мг

35

Мелоксикам 7,5 мг

30

Примечание. Стоимость рассчитывали в ценах 1998 г.

Результаты 6-месячных исследований показали, что стоимость лечения мелоксикамом ниже (146 фунтов стерлингов) по сравнению с рофекоксибом (166 фунтов стерлингов), что приводит к экономии 3,33 фунта стерлингов на одного больного в месяц. С учетом ежегодного потребления (количество выписанных рецептов) мелоксикама, диклофенака и пироксикама обшая экономия средств при использовании мелоксикама составляет более чем 25 млн фунтов стерлингов в год.

Ежегодное потребление различных НПВП (рассчитано на основе количества выписанных рецептов)

Препарат

Количество рецептов, выписанных на НПВП, по поводу ОА

Доля рынка НПВП по данным о количестве рецептов, %

Мелоксикам

303 900

7,46

Пироксикам

109 800

2,70

Диклофенак

1 184 900

29,09

Большой интерес представляют обобщенные данные проведенного в Швейцарии сравнительного фармакоэкономического анализа затрат на лечение генерическими и брендовыми НПВП.

В другом исследовании проанализированы фармакоэкономические показатели 6-месячного лечения целекоксибом больных с остеоартрозом и ревматоидным артритом в сравнении с другими схемами терапии: референтным НПВП, НПВП+блокатор протонного насоса, НПВП+антагонист Н2-рецепторов, НПВП+мизопростол, диклофенак/мизопростол. С этой целью была разработана аналитическая модель - the Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), позволившая оценить относительное влияние ряда показателей (риск развития осложнений со стороны пищеварительного тракта, влияние дозы на стоимость лечения целекоксибом в сутки, стоимость лечения осложнений, относительный риск развития побочных эффектов лечения целекоксибом по сравнению с другими НПВП) на ожидаемые затраты на лечение целекоксибом.

Средние дозы отдельных НПВП и совокупные суточные затраты на лечение НПВП

Препарат
Средняя доза (мг/сут) 
Средние затраты (швейцарские франки) в сутки
Генерические НПВП

Диклофенак

116

1,53

Ибупрофен

1206

1,34

Флурбипрофен

193

1,60

Все НПВП-генерики

 

1,49

Брендовые НПВП

Вольтарен (диклофенак)

111

2,12

Бруфен (ибупрофен)

1124

1,55

Тилур (ацеметацин)

143

2,03

Аулин (нимесулид)

198

1,24

Фелден(пироксикам)

24,2

1,65

Нисулид (нимесулид)

222

1,3

Мобикокс (мелоксикам)

9,71

2,04

Лодин (этодолак)

636

2,81

Апранакс(напроксен)

996

2,85

Индоцид (индометацин)

116

0,93

Тилкотил (теноксикам)

13,3

1,68

Проксен(напроксен)

760

2,53

Все брендовые НПВП

 

1,87

Ожидаемые затраты на 6-месячное лечение целекоксибом и при использовании других схем

Схема печения

Ожидаемые затраты (швейцарские франки)

Абсолютные

Разница с целекоксибом

Целекоксиб

435,06

 

НПВП

509,94

74,88

Диклофенак/мизопростол

521,95

86,89

НПВП+мизопростол

1033,63

598,57

НПВП+Н2-РА

1201,09

766,03

НПВП+БПН

1414,72

979,66

Примечание. Н2-РА- антагонисты Н2-рецепторов, БПН-блокаторы протонного насоса.

Анализ ожидаемых затрат в зависимости от риска развития побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта показал, что лечение целекоксибом характеризуется наименьшими затратами; максимальные ожидаемые затраты были обнаружены при использовании комбинаций НПВП+мизопростол, НПВП+Н2-Р и НПВП+БПН.

Таким образом, по сравнению с другими схемами лечения, использовавшимися в данном исследовании, при терапии целекоксибом отмечено оптимальное соотношение стоимость/эффективность.

С 1992 по 1995 г. общие затраты (прямые и дополнительные) возросли на 27,1%. С 1988 по 1995 г. общие затраты возросли на 70,6%.

Таким образом, представленные данные по фармакоэкономике на примере остеоартроза свидетельствуют о необходимости внедрения этой практики в Украине. Предварительный анализ отношения к этой проблеме врачей-ревматологов свидетельствует о недостаточной оценке значения фармакоэкономики в их практической деятельности. По результатам опроса, проведенного на занятиях школы ревматологов, 34% врачей впервые слышат доклад по фармакоэкономике, 97% опрошенных используют фармакоэкономический подход при выборе лекартсва применительно к финансовым возможностям пациента и считают необходимым внедрение в Украине известного в мировой практике опыта. Однако 53% считают, что фармакоэкономика не должна учитываться в практической деятельности врача-ревматолога. Дальнейшее формирование мировоззрения врача в вопросах рационального использования лекарственного средства должно иметь системный подход, который включает как административные, так и образовательные мероприятия, начиная с учреждений МЗ и АМН Украины и заканчивая практическими врачами. Безусловно, такая работа должна проводиться с учетом интересов пациентов.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Выбор лекарства для лечения остеоартроза

Корейские медики предложили альтернативный метод лечения артрита коленного сустава, основанный на использовании особого желе. Специалисты утверждают, что желе, сделанное из стволовых клеток, которые содержатся в пуповинной крови, имеет свойство...
В течение двух лет пациенты с признаками остеоартрита коленного сустава принимали витамин D. В результате выяснилось, что его употребление никак не отражается на дегенеративном заболевании коленного сустава. Специалисты не обнаружили существенной...
Другие статьи по теме

Уже на ранних стадиях остеоартроза крупных суставов (главным образом, коленных и тазобедренных) больных трудоспособного возраста берут на диспансерный учет.

Системное применение кортикостероидов при остеоартрозе не показано, однако внутрисуставные и периартикулярные инъекции пролонгированных (депо) форм кортикостероидов дают значительный, хотя и временный, симптоматический эффект.

Различные ревматологические и неревматологические организации (например, EULAR, FDA, SADOA, ORS) опубликовали рекомендации по дизайну исследований остеоартроза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.