^

Здоровье

A
A
A

Врожденные деформации позвоночника и боль в спине

 

Одной из наиболее сложных проблем в оценке врожденных деформаций позвоночника является прогнозирование их течения, а следовательно - определение сроков и показаний к оперативному вмешательству. Пожалуй, единственное, в чем сегодня сходятся во мнении авторы, так это то, что при врожденных деформациях консервативные методы лечения малоэффективны. Вместе с тем, отношение к раннему хирургическому лечению врожденных деформаций позвоночника еще недавно было диаметрально противоположным: так, H.G. Gotze (1978) отмечал «бессмысленность» длительного наблюдения за прогностически неблагоприятными врожденными деформациями, в то время, как А.И.Казьмин (1981) считал ранние операции при врожденных сколиозах «неоправданным максимализмом». Постоянно накапливаемый опыт и дифференцированный подход к оценке аномалий, позволили нам в каждом из анатомических вариантов пороков выделить признаки, с высокой степенью вероятности свидетельствующие о благоприятном или неблагопрятном течении деформации, и, следовательно, максимально рано ставить вопрос об оперативном лечении при наличии показаний.

Врожденный сколиоз

Изучая естественное течение врожденных сколиозов, R.B. Winter с соавт. (1968) предложили пользоваться следующими критериями оценки темпов прогрессирования врожденных деформаций позвоночника:

  • деформацию, не изменяющуюся по величине при динамическом наблюдении или нарастающую менее, чем на 1° в год, авторы расценивали как стабильную;
  • к умеренно прогрессирующим отнесены сколиозы, нарастающие на 1 -2° в год, что приводит к суммарному увеличению деформации в течение 10 лет («период детства») менее, чем на 20°, т.е. не превышает границ одной классификационной степени;
  • при бурном прогрессировании деформация увеличивается на 2° и более в год. Это составляет больше 20° за «период детства» и превышает границы классификационной степени.

На наш взгляд, говорить о прогрессирующем характере врожденной сколиотической деформации следует в двух случаях:

  1. Если нарастание сколиоза доказано спондилометрическими методами при динамическом наблюдении за больным и регулярном рентгенологическом контроле. Использование одних и тех же методов оценки деформации в динамике является, как уже отмечалось ранее, принципиальным. Скорость прогрессирования деформации рассчитывается по формуле

V=>(Sc2-Sс1)/t,

где V- нарастание деформации в градусах в год, Sc2 - величина деформации в конце периода наблюдения, Sс1 - величина деформации при первичном исследовании, t - длительность наблюдения (в годах).

  1. Если при клиническом осмотре и рентгенологическом обследовании выявляются признаки, с высокой степенью достоверности свидетельствующие о неблагоприятном течении деформации.

В течение многих лет прогнозирование течения врожденных сколиозов, вызванных нарушением формирования позвонков, основывалось на определении рентгено-анатомического варианта полупозвонка, точнее - типа его сегментированности. По мнению И. А. Мовшовича (1964), R.B. Winter, J.H. Мое, V.E. Eilers (1968), каждый полностью сегментированный позвонок, в т.ч. аномальный, имеет две апофизарные зоны роста - краниальную и каудальную. По их мнению, число апофизарных ростковых зон при полностью сегментированном полупозвонке на выпуклой стороне деформации будет на два больше, чем на вогнутой, что должно вести к асимметрии роста правой и левой половин позвоночника и к увеличению деформации. При полусегментированном полупозвонке число апофизарных зон роста на выпуклой стороне деформации будет таким же, как на вогнутой, а при несегментированном - даже меньшим. Таким образом, полностью сегментированные или «активные» полупозвонки должны быть прогностически неблагоприятными, врожденные деформации при них прогрессирующими. В то же время сколиозы при несегментированных полупозвонках должны быть непрогрессирующими. Прогноз же в отношении течения сколиозов при полусегментированных полупозвонках, по мнению авторов, остается неопределенным.

Постепенное увеличение числа наблюдений за больными с врожденными сколиозами заставило нас скептически относиться к прогностической достоверности признака сегментированности полупозвонка. Более того, применение МРТ в диагностике врожденных деформаций поставило под сомнение и само рентгенологическое понятие сегментированности. В настоящее время большее прогностическое значение в оценке динамики деформаций получили количественные показатели, рассчитываемые по рентгенограммам математическими способами.

Для прогнозирования течения врожденных сколиозов, вызванных нарушениями формирования тел позвонков, пользуются индексом активности полупозвонка, индексом прогрессирования врожденной деформации и коэффициентом суммарной дисплазии.

Индекс активности полупозвонка (IIа) рассчитывают по отношению расстояний между корнями дуг контактных с аномалийным позвонков, измеренных на выпуклой и вогнутой сторонах деформации. Нарастание показателя при исследовании рентгенограмм в динамике свидетельствует о нарастании клиновидности полупозвонка и, соответственно, о нарастании деформации.

Индекс прогрессирования деформации (Ип) измеряют по отношению величины сколиотической дуги к углу клиновидности вершинного (полупозвонка («полу-» взят в скобки, т.к. индекс может рассчитываться и по отношению к клиновидным позвонкам). Индекс прогрессирования отражает не столько характер аномалии, сколько степень компенсации деформации за счет отделов, контактных с аномальным позвонком. При компенсированной непрогрессирующей деформации величина индекса должна быть меньше или равна 1,0, при прогрессирующей (декомпенсированной) - превышать 1,0. Прогрессирующее течение врожденного сколиоза, сопровождающееся величиной Ип > 1,0, часто наблюдается в тех случаях, когда врожденная деформация протекает по типу идиопатического (диспластического) сколиоза.

Коэффициент суммарной дисплазии (Кед) учитывает не только характер вершинной аномалии, но и изменения всех позвонков, входящих в дугу деформации, которые также могут быть диспластичными.

Для оценки прогрессирования врожденных сколиозов при нарушениях сегментации позвонков, по аналогии с индексом активности полупозвонка, был предложен индекс асимметрии роста? нарастание которого в динамике также свидетельствует о прогрессировании деформации.

Для выявления наиболее неблагоприятных признаков прогрессирования врожденных сколиозов, нами проведен полифакторный анализ, позволивший выделить количественные и качественные показатели, с высокой степенью вероятности свидетельствующие о возможном нарастании деформации и, следовательно, рекомендовать в этих случаях более активную тактику лечения уже при первичном обращении пациента. Так, наличие признаков, приведенных в таблице, свидетельствует о прогностически крайне неблагоприятном течении врожденного сколиоза - его бурное прогрессирование при этом отмечается с вероятностью, превышающей 70%.

При нарушениях формирования позвонков нами была рассчитана вероятность бурного прогрессирования врожденных сколиозов в зависимости от исходной величины сколиотической деформации и от степени выраженности патологической ротации позвоночника.

Признаки высокой вероятности бурного прогрессирования врожденных деформаций позвоночника

При нарушении формирования позвонков

Наличие кифотического компонента деформации (вероятность прогрессирования близка к 90%).

Одностороннее расположение 2 и более полупозвонков на вершине дуги.

Исходная величина деформации более 30°.

Наличие выраженной патологической ротации (2 и более степени по pedicle-методу).

Наличие разносторонних полупозвонков, удаленных друг от друга более, чем на 3 сегмента.

Величина индекса активности полупозвонка > 2,3.

Величина индекса прогрессирования деформации > 1,1.

При нарушении сегментации позвонков

Любой кифозогенный вариант порока.

Нарушение сегментации по типу «блокирования через сегмент».

Исходная величина деформации более 30°.

Грудопоясничная локализация порока.

Величина индекса асимметрии >1,3.

При смешанных пороках Прогностически неблагоприятно сочетание любых взаимно
отягощающих вариантов пороков.

Вероятность бурного прогрессирования сколиотической деформации в зависимости от ее исходной величины

Исходная величина сколиоза

Вероятность бурного прогрессирования

менее 30°

16%

30-50°

70%

более 50°

100%

Вероятность бурного прогрессирования деформации в зависимости от степени патологической ротации (торсии)

 

Степень торсии по pedicle-method

Вероятность бурного прогрессирования

0-1 ст

II-IV cт

15%

80%

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.