^

Здоровье

A
A
A

Воспалительные заболевания позвоночника и боль в спине

 

Актуальность проблемы воспалительных, прежде всего инфекционных, поражений позвоночника определяется не только тем, что при этих заболеваниях нарушаются две основные функции позвоночника - обеспечение стабильного вертикального положения туловища и защита спинальных нервных структур.

На современном этапе внимание к проблеме спондилитов объясняется целым рядом объективных причин. На фоне общего «старения» населения планеты увеличивается число больных с характерными для старшей возрастной группы пиогенными (гнойными) заболеваниями, в том числе - спондилитами. Инфекционные поражения позвоночника часто отмечаются у пациентов, еще несколько десятилетий назад представлявших редкие, единичные случаи: у наркоманов при внутривенном введении наркотиков; у больных групп риска с хронической эндокринной патологией, прежде всего - с сахарным диабетом; у больных с различными заболеваниями, требующими длительного назначения гормональной и цитостатической терапии. Следует помнить, что на фоне постоянно увеличивающегося числа больных с синдромом приобретенного иммунодефицита, неуклонно растет и число больных с ассоциированными со СПИДом инфекциями. По данным S.S. Moon с соавт. (1997), у больных туберкулезным спондилитом в ряде стран СПИД встречается в 30% случаев. Официальная отечественная статистика по этому вопросу отсутствует, однако личный опыт работы одного из авторов книги в клинике для больных с костно-суставным туберкулезом убеждает в том, что в последнее время такие пациенты встречаются все чаше.

Любые анатомические зоны позвоночника и прилежащие к нему ткани потенциально могут быть вовлечены в воспалительный процесс.

Для обозначения и описания воспалительных заболеваний позвоночника разные авторы используют различные термины, характер которых в значительной мере определяется локализацией (зоной) поражения.

Термин «инфекционные» в данной статье применяется не для обозначения поражений позвоночника при инфекционных заболеваниях, а для обозначения его локальных бактериальных либо вирусных поражений

Клиническая терминология, используемая при воспалительных заболеваниях позвоночника (Calderone R.R.,Larsen M., CapenDA., 1996)

Пораженные отделы позвоночника

Пораженные структуры

 

Используемые названия заболеваний

 

Передний отдел позвоночника

 

 

 

Тела позвонков

 

Остеомиелит позвоночника

Спондилодисцит

Спондилит

Туберкулезный спондилит или болезнь Потта

Межпозвонковые диски

Дисцит

Паравертебральный абсцесс

Паравертебральные пространства

Псоас-абсцесс

Ретрофарингеальный абсцесс

Медиастинит, эмпиема

Задний отдел позвоночника

 

 

Подкожные пр-ва

 

Поверхностная раневая инфекция

Инфицированная серома( при наличии инородных тел, в т.ч. имплантатов)

Глубокая раневая инфекция

Субфасциальные пр-ва

Параспинальный абсцесс

Остеомиелит, спондилоартрит

Задние элементы позвонков

Глубокая раневая инфекция

Позвоночный канал

 

 

 

Эпидуральное пр-во

Эпидуральный абсцесс, эпидурит

Оболочки спинного мозга

Менингит

Субдуральное пр-во

Субдуральный абсцесс

Спинной мозг

Миелит, интрамедуллярный абсцесс

 

Этиологический фактор имеет ведущее значение в определении патогенеза воспалительных заболеваний позвоночника и тактики их лечения. В зависимости от этиологии, выделяют следующие виды воспалительных заболеваний позвоночника:

  • инфекционные заболевания позвоночника или собственно остеомиелиты. Среди них следует выделить:
    • первичный остеомиелит, возникающий при отсутствии других видимых очагов инфекции;
    • вторичный гематогенный или септический (метастатический) остеомиелит;
    • вторичные посттравматические остеомиелиты - раневые (огнестрельные и неогнестрельные);
    • контактный остеомиелит при наличии первичного очага воспаления в паравертебральных мягких тканях и
    • ятрогенные остеомиелиты, развивающиеся после диагностических процедур и хирургических вмешательств;
  • инфекционно-аллергические воспалительные заболевания позвоночника - ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.;
  • паразитарные поражения позвоночника при шистосоматозе, эхинококкозе и др.

Остеомиелиты позвоночника по характеру преимущественного поражения костных структур позвонка или межпозвонкового диска с контактными отделами тел позвонков подразделяют на спондилиты и спондилодисциты. В зависимости от морфологических особенностей инфекционного процесса выделяют две группы остеомиелитов позвоночника:

  • пиогенные или гнойные остеомиелиты, которые по характеру течения заболевания могут быть острыми и хроническими. Следует отметить, что понятие хронического воспаления подразумевает прежде всего не длительность заболевания, а морфологическую структуру патологического очага. По типу выделяемой бактериальной микрофлоры остеомиелиты могут быть неспецифическими (стафилококковые, стрептококковые, вызванные Coli-флорой) или специфическими (тифозные, гоноррейные и др.);
  • гранулематозные остеомиелиты, среди которых по этиологии выделяют три клинических варианта: микобактериальные (туберкулезные), микотические (грибковые) и спирохетные (сифилитические) спондилиты.

Туберкулезный спондилит или болезнь Попа (клинику заболевания в конце 17-го века описал Persival Pott). Характерной особенностью заболевания является его медленное и неуклонное прогрессирование при естественном течении, ведущее к тяжелейшим косметическим и неврологическим осложнениям: грубым деформациям позвоночника, парезам, параличам, нарушению тазовых функций. П.Г. Корнев (1964,1971) выделил в клиническом течении туберкулезного спондилита следующие фазы и стадии:

  1. преспондилитическую фазу, характеризующуюся возникновением первичного очага в теле позвонка, протекающую, как правило, без локальных клинических симптомов и крайне редко диагностируемую своевременно;
  2. спондилитическая фазу, для которой свойственно прогрессивное развитие болезни с яркими клиническими симптомами, проходящее в свою очередь через несколько клинических стадий:
    • стадия начала характеризуется появлением болей в спине и ограничением подвижности позвоночника;
    • стадии разгара соответствует появление осложнений патологического процесса в позвоночнике: натечных абсцессов, кифотической деформации (горба) и спинномозговых расстройств;
    • стадии затихания соответствует улучшение состояния и самочувствия больного, а рентгенологические изменения в виде возможного блокирования тел позвонков свидетельствуют о стабилизации процесса. Тем не менее, для этой стадии характерно сохранение остаточных каверн в позвонках и остаточных, в том числе кальцинированных, натечных абсцессов.
  3. Постспондилигпическая фаза характеризуется двумя особенностями:
    • наличием вторичных анатомо-функциональных нарушений, связанных с ортопедическими и неврологическими осложнениями спондилита, и
    • возможностью обострений и рецидивов болезни при активизации неустраненных отграниченных очагов и абсцессов.

Типичными осложнениями туберкулезного спондилита являются абсцессы, свищи, кифотическая деформация и неврологические расстройства (миело/радикулопатии).

Локализация и распространение абсцессов при туберкулезном спондилите определяется уровнем поражения позвоночника и анатомическими особенностями окружающих его тканей. В связи с расположением очага воспаления в теле позвонка, возможно распространение абсцесса за его пределы в любом направлении: кпереди (превертебрально), в стороны (паравертебрально) и кзади от тела позвонка в сторону позвоночного канала (эпидурально.

С учетом анатомических особенностей паравертебральных тканей и межфасциальных пространств на разных уровнях, абсцессы могут выявляться не только возле позвоночника, но и в отдаленных от него областях.

Локализация абсцессов при туберкулезном спондилите

Уровень поражения позвоночника

Локализация абсцессов

1. Шейные позвонкиа) ретрофарингеальный, б) околозатылочный, в) абсцесс заднего средостения (характерен для поражения нижнешейных позвонков).
2. Грудные позвонкиа) внутригрудные паравертебральные; б) поддиафрагмальные (характерны для поражения Т1-Т12 позвонков).
3. Поясничные позвонкиа) псоас-абсцессы, с возможным распространением под пупартовой связкой по ходу lacuna musculorum на передневнутреннюю поверхность бедра и в подколенную область; б) локальные околопозвоночные абсцессы (редко); в) задние абсцессы, распространяющиеся через поясничный треугольник в поясничную область.

4. Пояснично-крестцовый отдел и крестцовые позвонки

а) пресакральный, б) ретроректальный, в) ягодичный, распространяющийся по ходу грушевидных мышц до наружной поверхности тазобедренного сустава.

Одним из типичных осложнений туберкулезного спондилита является кифотическая деформация позвоночника. В зависимости от внешнего вида деформации, выделяют несколько вариантов кифозов:

  • пуговчатый кифоз характерен для локального поражения одного-двух позвонков. Подобные деформации чаще развиваются у пациентов, заболевших во взрослом возрасте;
  • пологий трапециевидный кифоз типичен для распространенных поражений, обычно не сопровождающихся тотальной деструкцией тел позвонков;
  • угловой кифоз характерен для распространенных поражений, сопровождающихся тотальной деструкцией тел одного или нескольких позвонков. Подобные разрушения, как правило, развиваются у лиц, заболевших в раннем детском возрасте. Деформация неизбежно прогрессирует по мере роста ребенка при отсутствии адекватного хирургического лечения. Именно для обозначения угловых кифозов терминологический комитет Scoliosis Reseach Society (1973) рекомендует использовать термин gibbus, или собственно горб.

Неврологические осложнения туберкулезного спондилита могут быть связаны как с непосредственным сдавлением спинного мозга, так и с его вторичными ишемическими нарушениями. Принято дифференцировать нарушения функции спинного мозга (миелопатии), спинномозговых корешков (радикулопатии) и смешанные расстройства (миелорадикуло-патии).

Вопросы качественной оценки миело/радикулопатий при туберкулезном спондилите широко дискутируются в литературе. Наибольшее практическое применение получили те классификации параплегии (парапарезов) при болезни Потта, которые весьма схожи с детализированной шкалой Frankel. Следует, однако, отметить, что автор одной из классификаций К. Kumar (1991) считает необходимым внести изменения в шкалу Frankel применительно к туберкулезному спондилиту на том основании, что «..для данного заболевания характерно постепенное развитие компрессии и большое распространение по протяженности».

Классификация Tub. (1985) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите

Степень парапарезаКлиническая характеристика
I
Нормальная походка без какой-либо моторной слабости. Возможно выявление клонуса стоп и их подошвенного сгибания. Сухожильные рефлексы нормальные или оживлены.
IIЖалобы на дискоординацию, спастичность или затруднения при ходьбе. Сохранена способность самостоятельной ходьбы с или без внешней поддержки. Клинически - спастические парезы.
IIIВыраженная мышечная слабость, больной прикован к постели. Выявляется спастическая параплегия с преобладанием тонуса разгибателей.
IVСпастическая параплегия или параплегия с непроизвольными спастическими сокращениями сгибателей; параплегия с преобладанием тонуса разгибателей, спонтанными спастическими сокращениями сгибателей, потерей чувствительности более, чем на 50%, и с тяжелыми сфинктерными нарушениями; вялая параплегия.

Классификация Pattisson (1986) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите

Степень парапарезаКлиническая характеристика
0Отсутствие неврологических расстройств.
IНаличие пирамидных знаков без нарушения чувствительности и моторных расстройств при сохраненной возможности ходьбы.
II (А)
Неполная потеря движений, нарушений чувствительности нет, сохранена возможность самостоятельной ходьбы либо ходьбы с внешней помощью (поддержкой).
II (В)Неполная потеря движений, нарушений чувствительности нет, ходьба утрачена.

III

Полная потеря движений. Нарушений чувствительности нет, ходьба невозможна.
IVПолная потеря движений, чувствительность нарушена или утрачена, ходьба невозможна.
VПолная потеря движений, тяжелые или тотальные нарушения чувствительности, потеря контроля над сфинктерами и/или спастические непроизволь ные сокращения мышц.

Приведя указанные классификации, отметим, что в собственной работе мы предпочитаем все же пользоваться модифицированной для детского возраста шкалой Frankel, которая приведена нами в главе 7, посвященной позвоночно-спинальной травме.

Среди воспалительных заболеваний позвоночника наиболее своеобразным и наименее изученным является анкилозирующий спондилит или болезнь Мари-Штрюмпеля-Бехтерева. В отечественной литературе заболевание впервые описано В.М. Бехтеревым (1892) под названием «Одеревенелость позвоночника с искривлением». Возможность сочетания анкилозирующего спондилита с поражением крупных (т.н. «корневых») суставов конечностей - тазобедренных и плечевых, впервые была отмечена зарубежными авторами, которые назвали патологию «ризомелическим спондилезом». Патогенез анкилозирующего спондилита точно не известен, общепризнанными в настоящее время считаются инфекционно-аллергические и аутоиммунные механизмы развития патологии.

Клинические формы болезни Бехтерева

Клиническая форма

Клинические особенности

Центральная (с изолированным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений)

Кифозный вид - кифоз грудного отдела позвоночника с
гиперлордозом шейного отдела (описан В.М.Бехтеревым как поза «просителя»)

Ригидный вид - отсутствие поясничного лордоза и грудного кифоза («доскообразная» спина)

РизомелическаяПоражение позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и «корневых» суставов (плечевых и тазобедренных).
СкандинавскаяРевматоидоподобная, протекающая с поражением мелких суставов. Диагноз устанавливается по типичным изменениям крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.
ПериферическаяПоражение крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника и периферических суставов: локтевых, коленных, голеностопных.
ВисцеральнаяНезависимо от стадии поражения позвоночника, протекает с поражением внутренних органов (сердца, аорты, почек, глаз)

Юношеская

Начало заболевания по типу моно- или олигоартрита, часто - стойкие кокситы с поздно развивающимися рентгенологическими изменениями: субхондральным остеопорозом, костными кистами, краевой узурацией

К настоящему времени описаны шесть клинических форм болезни Мари-Штрюмпеля-Бехтерева.

Своеобразие вертебрального синдрома при туберкулезном спондилите объясняется обездвиживанием позвоночника, а рентгенологическая картина - сочетанием остеопороза позвонков с уплотнением кортикальных пластинок и анкилозированием дугоотростчатых суставов, что приводит к образованию типичных рентгенологических симптомов «бамбуковой палки» и «трамвайных рельсов».

Своеобразие клинических форм, нечеткость ранних клинических проявлений и неизбежное прогрессирование болезни Бехтерева приводило многих авторов к неоднократным попыткам определить те признаки, наличие которых позволило бы установить диагноз при начальных проявлениях заболевания. В литературе эти признаки описываются как «диагностические критерии» с указанием в названии тех мест, где проходили конференции, на которых они были приняты.

Диагностические критерии болезни Бехтерева

КритерииКлинические признаки
«Римские» диагностические критерии (1961)Боль и скованность в крестцово-подвздошной области, продолжающиеся более 3 месяцев и не уменьшающиеся в состоянии покоя; боль и скованность в грудном отделе позвоночника; ограничение движений в поясничном отделе позвоночника; ограничения двигательной экскурсии грудной клетки; в анамнезе - ирит, иридоциклит и их последствия; рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.
«Нью-Йоркские» диагностические критерии (1966)Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в трех направлениях (сгибание, разгибание, боковые наклоны); боли в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника в анамнезе или при обследовании; ограничение экскурсий грудной клетки при дыхании, составляющих менее 2,5 см (измеряется в области 4 межреберья).
«Пражские» диагностические критерии (1969)Боль и скованность в крестцово-подвздошной области; боль и скованность в грудном отделе позвоночника; ограничение движений в поясничном отделе позвоночника; ограничение экскурсии грудной клетки; ирит в анамнезе или в настоящее время.
Дополнительные признаки начальных проявлений (Чепой В.М., Астапенко М.Г.)
 
Боль при пальпации области симфиза; поражение грудиноключичных суставов; уретрит в анамнезе.

 

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Воспалительные заболевания позвоночника и боль в спине

Боли в позвоночнике, в том или ином его отделе – это распространенная и важная проблема многих пациентов. Врачи сталкиваются с подобными симптомами регулярно.

Астронавты по роду своей деятельности вынуждены долгое время находится в космосе, в непривычных для человека условиях.

Другие статьи по теме

Воспаление мышечных волокон в области спины – это распространенная проблема. Рассмотрим основные симптомы и методы лечения болезненного состояния, когда продуло спину.

В числе серьезных патологических состояний неврологического характера выделяют острый вертеброгенный болевой синдром в области поясничного сплетения нервных корешков позвоночного канала – синдром конского хвоста

Анкилозирующий спондилоартрит больше известен как болезнь Бехтерева, хотя более полное его название - болезнь Штрюмпелля-Бехтерева-Мари. Это заболевание с аутоиммунным патогенезом, имеет хроническое прогрессирующее течение и может длиться годами...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.