^

Здоровье

A
A
A

Внутриутробная пневмония

 

Внутриутробная пневмония - острое инфекционное заболевание плода и новорождённого - возникает в результате внутриутробного инфицирования, протекает с поражением респираторных отделов лёгких, включая альвеолярные пространства и интерстиций.

Заболевание может быть одним из проявлений врождённого генерализованного инфекционного процесса, протекающего с гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых оболочках, поражением ЦНС и другими симптомами врождённой инфекции: хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе); костные изменения (при сифилисе) и т.д. Возможно течение внутриутробной пневмонии как самостоятельного заболевания, вызванного внутриутробным инфицированием лёгких плода.

Заболеваемость внутриутробной пневмонией - 1,79 на 1000 живорождённых.

Чем вызывается внутриутробная пневмония?

Причина развития внутриутробной пневмонии зависит от путей инфицирования.

При гематогенном трансплацентарном заражении плода воспаление легких чаще всего вызывают возбудители TORCH-инфекции: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вирус краснухи), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса), а также Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. Обычно в подобных случаях внутриутробная пневмония является частью врождённого генерализованного инфекционного процесса и развивается в первые 72 ч жизни.

Основными возбудителями внутриутробной пневмонии, развившейся вследствие интранатального инфицирования, считают микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стрептококки группы В, С. trachomatis, грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella spp.). Реже встречают заболевания, вызванные Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.

Стрептококки группы В - самая частая (около 50% случаев) причина врождённого воспаления лёгких. По данным зарубежных исследователей, их обнаруживают у 15-25% беременных (причём колонизированы преимущественно органы ЖКТ и мочеполовой системы), что приблизительно в 1% случаев приводит к интранатальному инфицированию плода. Риск заражения существенно возрастает при длительном безводном периоде в родах, лихорадке у роженицы, развитии хориоамнионита и недонашивании беременности. В основном внутриутробную пневмонию вызывают серовары I и II. Стрептококки группы В серовара III играют роль возбудителей внутриутробной пневмонии значительно реже, причём заболевание обычно развивается на 2-й неделе жизни и носит приобретённый характер.

Причиной внутриутробной пневмонии может стать Listeria monocytogenes. Их довольно часто обнаруживают в непастеризованном молоке и молочных продуктах, особенно в сметане и мягких сортах сыра. У практически здоровых людей они обычно не вызывают заболеваний. Листериоз встречают в основном у беременных с иммунодефицитом, их плодов и новорождённых. Потомство заражается от матерей в результате вертикальной передачи инфекции при листериозном хориоамнионите, респираторном (гриппоподобном) или кишечном листериозе беременных.

Грамотрицательные бактерии (Е coli, Klebsiella spp., стафилококки) в роли возбудителей внутриутробной пневмонии выступают редко.

С. trachomatis - облигатный внутриклеточный паразит, передающийся половым путём. По данным отечественных исследователей, почти у 26% рожениц есть признаки активной инфекции, что может стать причиной заражения ребёнка. После инфицирования хламидийная инфекция органов дыхательной системы развивается в 13-33,3% случаев, а внутриутробная пневмония - в 10-20%.

Роль U. urealyticum в этиологии внутриутробной пневмонии долгое время была сомнительна. Однако накопленные за последние годы данные свидетельствуют о том, что данный возбудитель способен вызвать заболевания у новорождённых.

Генитальные микоплазмы (М. hominis) служат причиной воспаления лёгких только у особой группы пациентов: глубоконедоношенных и новорождённых, получающих иммунодепрессивное лечение.

Большинство внутриутробных пневмоний развиваются в течение первых 3-6 сут жизни, исключение составляют микоплазменные (7 сут) и хламидийные (3-6 нед).

У глубоконедоношенных новорождённых с массой тела менее 1500 г воспаление лёгких могут вызвать Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса), Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы) и Enterovirus (энтеровирусы).

Факторы риска

  • Инфекционные заболевания матери во время беременности (поражение мочевой системы, кишечника, вагиниты, вульвовагиниты и т.д.).
  • Лихорадка у роженицы.
  • Хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у роженицы.
  • Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия в родах.
  • Аспирационный синдром (особенно синдром мекониальной аспирации новорождённого).
  • Недоношенность, синдром дыхательных расстройств (СДР), нарушение сердечно-лёгочной адаптации.

Как развивается внутриутробная пневмония?

Большую роль в развитии внутриутробной пневмонии играют:

  • инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (эндометрит и т.д.);
  • гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д. Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при аспирации инфицированного содержимого родовых путей.

Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани лёгких.

Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких (как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повышение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-лёгочная, затем - других органов).

Для внутриутробной пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение придают двум механизмам:

  • микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы с последующим отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран;
  • иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента СЗ, и глыбок фибрина, повреждают лёгочную ткань.

Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множественные мелкие диффузно расположенные ателектазы.

Симптомы внутриутробной пневмонии

У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Оценка по Сильверману 4-6 баллов. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.

У недоношенных новорождённых характерно доминирование в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы тела.

Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые 24-72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентгеновском исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.

Пневмонии, вызванные неотрицательными бактериями, протекают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией, инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых мембран, - появление ретикулярно-нодозной сетки.

Листериозная внутриутробная пневмония не обладает какими-либо клиническими и рентгенологическими особенностями.

Хламидийная внутриутробная пневмония обычно развивается на 3-6-й нед жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его выявляют на 5-15-е сут). Для нее характерны отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродуктивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.

Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незначительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. В общем анализе периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозинофилию.

Уреаплазменная внутриутробная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией. Характерно медленное развёртывание клинической картины. Пожалуй, единственный типичный симптом - упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.

Диагностика внутриутробной пневмонии

Основанием для постановки диагноза является следующее: выявление факторов риска развития внутриутробной пневмонии в анамнезе матери, нарастающая одышка с первых часов жизни (>50 в минуту), увеличение температуры тела >38,5 °С, типичные рентгенологические находки.

Физикальное обследование. При перкуссии иногда выявляют тимпанит в прикорневых зонах, укорочение перкуторного звука в нижних, нижненаружных отделах лёгких; при аускультации - крепитацию и мелкопузырчатые хрипы. Однако стоит отметить, что указанные аускультативные феномены чаще возникают на 4-7-е сут заболевания, а укорочение перкуторного звука у маленьких детей иногда и вообще отсутствует.

Рентгенография органов грудной клетки. Диагноз подтверждают обнаружением следующих изменений:

  • рассеянной перибронхиальной очаговой инфильтрации;
  • очаговых теней на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфизематозно вздутых лёгочных полей.

Общий анализ периферической крови. При внутриутробной пневмонии обычно выявляют увеличение (>10-12х109/л) или снижение (<3х109/л) числа лейкоцитов; рост количества нейтрофилов, повышение их индекса (отношение числа незрелых клеток к общему количеству нейтрофилов, нормальное значение <0,2), сдвиг лейкоцитарной формулы влево; тромбоцитопению.

Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состояния крови. Для заболевания характерны смешанный ацидоз, снижение насыщения крови кислородом. В результатах биохимических анализов крови обнаруживают умеренное повышение активности печёночных ферментов, концентрации креатинина и мочевины, изменение электролитного состава крови.

Бактериологические (посев бронхиального аспирата, ИФИ, ПЦР), вирусологические (ИФИ, ПЦР) и серологические исследования (выявление антител к вирусам, бактериям, хламидиям, микоплазмам). Стрептококков группы В иногда выделяют из крови и ликвора больного ребёнка (последнее возможно, если внутриутробная пневмония сопровождается развитием стрептококкового менингита). Более быстрый, информативный и чувствительный метод - обнаружение в крови и ликворе антигенов стрептококков. Выявление бактерий или их антигенов в моче и фекалиях не имеет диагностического значения.

Дифференциальная диагностика

После возникновения предположения о внутриутробной пневмонии дифференциальную диагностику проводят немедленно, поскольку её клиническая картина сходна с другими заболеваниями, отличными по тактике лечения:

  • СДР, обусловленный сурфактантной недостаточностью;
  • мекониальная аспирация;
  • пневмоторакс;
  • врождённые пороки развития лёгких и других органов грудной клетки (долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома лёгкого, диафрагмальная грыжа);
  • тимома.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая - по шкале Сильвермана). Однако решающую роль играют результаты рентгенографии органов грудной клетки, позволяющие с высокой степенью достоверности различить указанные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, осложнённой воспалением легких) рентгенографическое исследование лёгких следует проводить в динамике с интервалом в 1-3 сут. В тяжёлых случаях, у детей, находящихся на ИВЛ, наряду с рентгенологическим исследованием целесообразно проводить цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата.

Результаты анализов периферической крови играют вспомогательную роль, но увеличение или снижение числа лейкоцитов, нейтрофильный индекс >0,3 свидетельствуют в пользу инфекционного процесса.

Что нужно обследовать?

Лечение внутриутробной пневмонии

Общие принципы - создание охранительного режима: недоношенных детей необходимо поместить в медицинский инкубатор (кувез) и обеспечить дополнительную подачу кислородной смеси (15-40%), температуру и влажность определяют в зависимости от зрелости ребёнка.

Выбор способа кормления (объём, частота и метод) проводят в соответствии с тяжестью состояния, сопутствующей патологией, зрелостью организма, принимают во внимание выраженность сосательного и глотательного рефлексов. Абсолютное предпочтение отдают материнскому молоку. При невозможности естественного назначают парентеральное питание. Объём смеси корректируют с учётом потерь от лихорадки, одышки, рвоты и поноса.

Кислородотерапия - обязательный компонент лечения внутриутробной пневмонии, её проводят в соответствии с состоянием дыхательной функции ребёнка.

Антибактериальное лечение

Максимально раннее (на этапе предположения диагноза) назначение эмпирической антибактериальной терапии - основной вид лечения внутриутробной пневмонии.

Своеобразие возбудителей заболевания, проявившегося в первые 6 сут жизни, делает препаратами выбора комбинацию ампициллина с аминогликозидами (нетилмицином или амикацином). Если через 48 ч от начала лечения эффект отсутствует, то используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), можно в сочетании с аминогликозидами.

Стрептококки группы В чувствительны к аминопенициллинам, большинству цефалоспоринов (исключение составляет цефокситин: к нему иногда обнаруживают устойчивость). Действие бета-лактамов потенцируют аминогликозиды. Учитывая вышеизложенное, наиболее распространённая схема лечения при подозрении на воспаление легких, вызванную стрептококками группы В - комбинация ампициллина с амикацином или нетилмицином (вместо бета-лактамного препарата можно использовать цефотаксим или цефуроксим).

Основные препараты для лечения внутриутробной пневмонии, определение их дозы и кратности введения в зависимости от возраста и массы тела пациента

Антибиотики

Пути
введения

0-4 нед, масса тела <1200 г

Первая неделя

Дети 7 дней и старше

масса тела 1200- 2000 г

масса тела >2000 г

масса тела 1200- 2000 г

масса тела >2000 г

Аминогликозиды

Амикацин

Внутривенно,
внутримышечно

18 мг/кг на 1 нед каждые 48 ч далее 15 мг/кг каждые 36 ч

18 мг/кг каждые 36 ч

15 мг/кг каждые 24 ч

15 мг/кг каждые 24 ч

15 мг/кг каждые 24 ч

Гентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин

Внутри­венно,
внутри­мышечно

5 мг на 1 нед каждые 48 ч далее 4 мг каждые 36 ч

4,5 мг каждые 36 ч

4 мг каждые 24 ч

4 мг каждые 24 ч

4 мг каждые 24 ч

Гликопептиды

Ванкомицин

Внутри­венно

15 мг/кг каждые 24 ч

10-
15 мг/кг каждые 12-18 ч

10-
15 мг/кг каждые 8-12 ч

10-
15 мг/кг каждые 8-12 ч

10-
15 мг/кг каждые 6-8 ч

Макролиды

Эритромицин

рег os

10 мг/кг каждые 12 ч

10 мг/кг каждые 12 ч

10 мг/кг каждые 12 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

Оксазолидиноны

Линезолид

Внутривенно

10 мг/кг каждые 8-12 ч

10 мг/кг каждые 8-12 ч

10 мг/кг каждые 8-12 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

Пенициллины

Ампициллин

Внутривенно,
внутримышечно

25-50 мг/кг каждые 12 ч

25-50 мг/кг каждые 12 ч

25- 50 мг/кг каждые 8 ч

25-50 мг/кг каждые 8 ч

25-50 мг/кг каждые 6 ч

Оксациллин

Внутри­венно,
внутри­мышечно

25 мг/кг каждые 12 ч

25-50 мг/кг каждые 12 ч

25-50 мг/кг каждые 8 ч

25-50 мг/кг каждые 8 ч

25-50 мг/кг каждые 6 ч

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим

Внутри­венно,
внутри­мышечно

25-50 мг/кг каждые 12 ч

25-50 мг/кг каждые 12 ч

25-50 мг/кг каждые 8 или 12 ч

25-50 мг/кг каждые 8 ч

25-50 мг/кг каждые 8 ч

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

Внутри­венно,
внутри­мышечно

50 мг/кг каждые 12 ч

50 мг/кг каждые 12 ч

50 мг/кг каждые 8 или 12 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

50 мг/кг каждые 6 или 8 ч

Цефтазидим

Внутри­венно,
внутри­мышечно

30-50 мг/кг каждые 12 ч

30-50 мг/кг каждые 12 ч

30-50 мг/кг каждые 8 или 12 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

Цефтриаксон

Внутри­венно,
внутри­мышечно

50 мг/кг каждые 24 ч

50 мг/кг каждые 24 ч

50 мг/кг каждые 24 ч

50 мг/кг каждые 24 ч

50-75 мг/кг каждые 24 ч

Лечение листериозной внутриутробной пневмонии - ампициллин в комбинации с аминогликозидами (нетилмицином, амикацином).

Если воспаление лёгких вызвано иными возбудителями (что желательно доказать дополнительными методами исследования), то используют альтернативные группы антибактериальных препаратов:

  • грамотрицательные бактерии - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) отдельно или в комбинации с аминогликозидами;
  • стафилококки - оксациллин, ванкомицин или линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином).

Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии не чувствительны к ампициллину и аминогликозидам, в подобных случаях показано назначение макролидов внутрь (спирамицина, азитромицина) или внутривенно (эритромицина).

К сожалению, определение возбудителя требует известного времени, в связи с чем при лечении недоношенных с факторами высокого риска развития в лёгких воспалительного процесса атипичной природы (невынашивание; хронический сальпингоофорит, диагностированная инфекция мочеполовой системы у матери) наряду с бета-лактамами и аминогликозидами целесообразно сразу использовать макролидный антибиотик.

Иммунотерапия

Внутриутробная пневмония, особенно у недоношенных, всегда развивается на фоне транзиторного гуморального иммунодефицита, поэтому в тяжёлых случаях обязательно (наряду с антибиотиками) проводят иммунотерапию - как можно раньше (на 1-3-е сутки лечения) начинают вводить иммуноглобулины человека (лучше всего пентаглобин).

Препараты назначают ежедневно или через день в обычных дозах (500-800 мг/кг массы тела), обязательный минимальный курс 2-3 введения, при необходимости его увеличивают до 5. Цель лечения - повышение концентрации в крови пациента >800 мг%. При тяжёлой госпитальной внутриутробной пневмонии хороший эффект оказывают интраглобин и октагам. Отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения по эффективности существенно не отличается от зарубежных аналогов, но чаще вызывает побочные эффекты (аллергические высыпания, гипертермию).

Ряд исследователей рекомендуют в период стихания симптомов острого токсикоза назначать ликопид.

Симптоматическое лечение

Выбор препаратов для симптоматической терапии зависит от проявлений заболевания, однако практически всегда используют муколитики, лучшим считают амброксол. Он разжижает бронхиальный секрет, а также повышает синтез сурфактанта альвеоцитами второго порядка и замедляет его распад. В зависимости от состояния ребёнка препарат вводят внутрь или ингаляционно через небулайзер или спейсер.

Список литературы

Гребенников В.А., Ионов О.И., Мостовой A.B. и др. Дыхательные рас-стройства // Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред. H.H. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Самсыгина Г.А. Внутриутробная пневмония // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для врачей / Под ред. A.A. Баранова, H.H. Володина, Г.А. Самсыгиной. - М.: Литтерра, 2007. - Кн. 1.

Шабалов Н.П. Неонатология. - Т. 1. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.

Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. - Philadelfia, 2001.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Внутриутробная пневмония
Инфекции нижних дыхательных путей - это одни из самых распространенных болезней в развитых странах. Хотя большинство таких инфекций, по мнению ученых и врачей, провоцируют вирусы, однозначного ответа на вопрос, эффективны ли в борьбе с этими...

FDA одобрило вакцину против пневмонии Prevnar 13 для использования на людях старше 50 лет...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.