Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Внутриутробная пневмония
Последняя редакция: 17.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Внутриутробная пневмония - острое инфекционное заболевание плода и новорождённого - возникает в результате внутриутробного инфицирования, протекает с поражением респираторных отделов лёгких, включая альвеолярные пространства и интерстиций.
Заболевание может быть одним из проявлений врождённого генерализованного инфекционного процесса, протекающего с гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых оболочках, поражением ЦНС и другими симптомами врождённой инфекции: хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе); костные изменения (при сифилисе) и т.д. Возможно течение внутриутробной пневмонии как самостоятельного заболевания, вызванного внутриутробным инфицированием лёгких плода.
Заболеваемость внутриутробной пневмонией - 1,79 на 1000 живорождённых.
Код по МКБ-10
Чем вызывается внутриутробная пневмония?
Причина развития внутриутробной пневмонии зависит от путей инфицирования.
При гематогенном трансплацентарном заражении плода воспаление легких чаще всего вызывают возбудители TORCH-инфекции: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (вирус краснухи), Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса), а также Treponema pallidum и Listeria monocytogenes. Обычно в подобных случаях внутриутробная пневмония является частью врождённого генерализованного инфекционного процесса и развивается в первые 72 ч жизни.
Основными возбудителями внутриутробной пневмонии, развившейся вследствие интранатального инфицирования, считают микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стрептококки группы В, С. trachomatis, грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella spp.). Реже встречают заболевания, вызванные Mycoplasma spp. и Ureaplasma urealyticum.
Стрептококки группы В - самая частая (около 50% случаев) причина врождённого воспаления лёгких. По данным зарубежных исследователей, их обнаруживают у 15-25% беременных (причём колонизированы преимущественно органы ЖКТ и мочеполовой системы), что приблизительно в 1% случаев приводит к интранатальному инфицированию плода. Риск заражения существенно возрастает при длительном безводном периоде в родах, лихорадке у роженицы, развитии хориоамнионита и недонашивании беременности. В основном внутриутробную пневмонию вызывают серовары I и II. Стрептококки группы В серовара III играют роль возбудителей внутриутробной пневмонии значительно реже, причём заболевание обычно развивается на 2-й неделе жизни и носит приобретённый характер.
Причиной внутриутробной пневмонии может стать Listeria monocytogenes. Их довольно часто обнаруживают в непастеризованном молоке и молочных продуктах, особенно в сметане и мягких сортах сыра. У практически здоровых людей они обычно не вызывают заболеваний. Листериоз встречают в основном у беременных с иммунодефицитом, их плодов и новорождённых. Потомство заражается от матерей в результате вертикальной передачи инфекции при листериозном хориоамнионите, респираторном (гриппоподобном) или кишечном листериозе беременных.
Грамотрицательные бактерии (Е coli, Klebsiella spp., стафилококки) в роли возбудителей внутриутробной пневмонии выступают редко.
С. trachomatis - облигатный внутриклеточный паразит, передающийся половым путём. По данным отечественных исследователей, почти у 26% рожениц есть признаки активной инфекции, что может стать причиной заражения ребёнка. После инфицирования хламидийная инфекция органов дыхательной системы развивается в 13-33,3% случаев, а внутриутробная пневмония - в 10-20%.
Роль U. urealyticum в этиологии внутриутробной пневмонии долгое время была сомнительна. Однако накопленные за последние годы данные свидетельствуют о том, что данный возбудитель способен вызвать заболевания у новорождённых.
Генитальные микоплазмы (М. hominis) служат причиной воспаления лёгких только у особой группы пациентов: глубоконедоношенных и новорождённых, получающих иммунодепрессивное лечение.
Большинство внутриутробных пневмоний развиваются в течение первых 3-6 сут жизни, исключение составляют микоплазменные (7 сут) и хламидийные (3-6 нед).
У глубоконедоношенных новорождённых с массой тела менее 1500 г воспаление лёгких могут вызвать Cytomegalovirus hominis (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (вирус простого герпеса), Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы) и Enterovirus (энтеровирусы).
Факторы риска
- Инфекционные заболевания матери во время беременности (поражение мочевой системы, кишечника, вагиниты, вульвовагиниты и т.д.).
- Лихорадка у роженицы.
- Хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у роженицы.
- Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия в родах.
- Аспирационный синдром (особенно синдром мекониальной аспирации новорождённого).
- Недоношенность, синдром дыхательных расстройств (СДР), нарушение сердечно-лёгочной адаптации.
Как развивается внутриутробная пневмония?
Большую роль в развитии внутриутробной пневмонии играют:
- инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (эндометрит и т.д.);
- гестационная зрелость плода, состояние системы сурфактанта и бронхолёгочного аппарата, пороки развития бронхиального дерева, перенесённая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и т.д. Заболевание развивается вследствие гематогенного заноса возбудителя в последние дни или недели беременности или в результате инфицирования лёгких при поступлении в них околоплодных вод (заражённых при эндометрите, хориамнионите и т.д.), или при аспирации инфицированного содержимого родовых путей.
Недоношенность, СДР, нарушение сердечно-лёгочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости ткани лёгких.
Во всех случаях обнаруживают двустороннее поражение лёгких (как альвеол, так и интерстиция). Оно обусловливает возникновение после рождения гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и гипоксии, ухудшение синтеза сурфактанта, что вызывает появление ателектазов, паренхиматозного отёка лёгких, повышение внутрилёгочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (вначале - сердечно-лёгочная, затем - других органов).
Для внутриутробной пневмонии, вызванной стрептококками группы В, характерно сочетание дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран. В их формировании ведущее значение придают двум механизмам:
- микроорганизмы, влияя на альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы с последующим отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран;
- иммунные комплексы, состоящие из компонента комплемента СЗ, и глыбок фибрина, повреждают лёгочную ткань.
Обычно в первые 24 ч жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани лёгких, образуются множественные мелкие диффузно расположенные ателектазы.
Симптомы внутриутробной пневмонии
У новорождённого уже с первых часов жизни наблюдают одышку, включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, приступы апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Оценка по Сильверману 4-6 баллов. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожи (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение размеров печени. Нередко развиваются склерема, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребёнок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции ЦНС.
У недоношенных новорождённых характерно доминирование в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдают падение массы тела.
Пневмонии, вызванные стрептококками группы В, развиваются в первую очередь у недоношенных новорождённых, чаще в первые 24-72 ч жизни. Наблюдают усиливающуюся одышку, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы). Характерно появление хрипящего шумного выдоха, вздутия и снижения эластичности грудной клетки, разлитого цианоза, прогрессирующей гипоксемии. При рентгеновском исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-нодозную сетку (за счёт множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.
Пневмонии, вызванные неотрицательными бактериями, протекают тяжело: с лихорадкой, апноэ, нарушениями гемодинамики, респираторным дистресс-синдромом, лёгочной гипертензией, инфекционно-токсическим шоком. При рентгеновском исследовании обнаруживают признаки, подобные синдрому гиалиновых мембран, - появление ретикулярно-нодозной сетки.
Листериозная внутриутробная пневмония не обладает какими-либо клиническими и рентгенологическими особенностями.
Хламидийная внутриутробная пневмония обычно развивается на 3-6-й нед жизни. В половине случаев ей предшествует конъюнктивит (его выявляют на 5-15-е сут). Для нее характерны отсутствие лихорадки, подострое малосимптомное начало и сухой непродуктивный кашель (кашель стакатто), бронхообструктивный синдром.
Токсикоза нет. При физикальном обследовании выявляют незначительные изменения в лёгких. На рентгенограммах отмечают двустороннюю диффузную неравномерную инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. В общем анализе периферической крови иногда обнаруживают умеренную эозинофилию.
Уреаплазменная внутриутробная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рождённых от матерей с указанной инфекцией. Характерно медленное развёртывание клинической картины. Пожалуй, единственный типичный симптом - упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические особенности также отсутствуют, обнаруживают двустороннее поражение лёгких с инфильтративными неравномерными очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.
Диагностика внутриутробной пневмонии
Основанием для постановки диагноза является следующее: выявление факторов риска развития внутриутробной пневмонии в анамнезе матери, нарастающая одышка с первых часов жизни (>50 в минуту), увеличение температуры тела >38,5 °С, типичные рентгенологические находки.
Физикальное обследование. При перкуссии иногда выявляют тимпанит в прикорневых зонах, укорочение перкуторного звука в нижних, нижненаружных отделах лёгких; при аускультации - крепитацию и мелкопузырчатые хрипы. Однако стоит отметить, что указанные аускультативные феномены чаще возникают на 4-7-е сут заболевания, а укорочение перкуторного звука у маленьких детей иногда и вообще отсутствует.
Рентгенография органов грудной клетки. Диагноз подтверждают обнаружением следующих изменений:
- рассеянной перибронхиальной очаговой инфильтрации;
- очаговых теней на фоне усиленного бронхососудистого рисунка и эмфизематозно вздутых лёгочных полей.
Общий анализ периферической крови. При внутриутробной пневмонии обычно выявляют увеличение (>10-12х109/л) или снижение (<3х109/л) числа лейкоцитов; рост количества нейтрофилов, повышение их индекса (отношение числа незрелых клеток к общему количеству нейтрофилов, нормальное значение <0,2), сдвиг лейкоцитарной формулы влево; тромбоцитопению.
Биохимический анализ и исследование кислотно-основного состояния крови. Для заболевания характерны смешанный ацидоз, снижение насыщения крови кислородом. В результатах биохимических анализов крови обнаруживают умеренное повышение активности печёночных ферментов, концентрации креатинина и мочевины, изменение электролитного состава крови.
Бактериологические (посев бронхиального аспирата, ИФИ, ПЦР), вирусологические (ИФИ, ПЦР) и серологические исследования (выявление антител к вирусам, бактериям, хламидиям, микоплазмам). Стрептококков группы В иногда выделяют из крови и ликвора больного ребёнка (последнее возможно, если внутриутробная пневмония сопровождается развитием стрептококкового менингита). Более быстрый, информативный и чувствительный метод - обнаружение в крови и ликворе антигенов стрептококков. Выявление бактерий или их антигенов в моче и фекалиях не имеет диагностического значения.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Дифференциальная диагностика
После возникновения предположения о внутриутробной пневмонии дифференциальную диагностику проводят немедленно, поскольку её клиническая картина сходна с другими заболеваниями, отличными по тактике лечения:
- СДР, обусловленный сурфактантной недостаточностью;
- мекониальная аспирация;
- пневмоторакс;
- врождённые пороки развития лёгких и других органов грудной клетки (долевая эмфизема, синдром Вильсона-Микити, колобома лёгкого, диафрагмальная грыжа);
- тимома.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеют данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар, высокая - по шкале Сильвермана). Однако решающую роль играют результаты рентгенографии органов грудной клетки, позволяющие с высокой степенью достоверности различить указанные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, осложнённой воспалением легких) рентгенографическое исследование лёгких следует проводить в динамике с интервалом в 1-3 сут. В тяжёлых случаях, у детей, находящихся на ИВЛ, наряду с рентгенологическим исследованием целесообразно проводить цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата.
Результаты анализов периферической крови играют вспомогательную роль, но увеличение или снижение числа лейкоцитов, нейтрофильный индекс >0,3 свидетельствуют в пользу инфекционного процесса.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение внутриутробной пневмонии
Общие принципы - создание охранительного режима: недоношенных детей необходимо поместить в медицинский инкубатор (кувез) и обеспечить дополнительную подачу кислородной смеси (15-40%), температуру и влажность определяют в зависимости от зрелости ребёнка.
Выбор способа кормления (объём, частота и метод) проводят в соответствии с тяжестью состояния, сопутствующей патологией, зрелостью организма, принимают во внимание выраженность сосательного и глотательного рефлексов. Абсолютное предпочтение отдают материнскому молоку. При невозможности естественного назначают парентеральное питание. Объём смеси корректируют с учётом потерь от лихорадки, одышки, рвоты и поноса.
Кислородотерапия - обязательный компонент лечения внутриутробной пневмонии, её проводят в соответствии с состоянием дыхательной функции ребёнка.
Антибактериальное лечение
Максимально раннее (на этапе предположения диагноза) назначение эмпирической антибактериальной терапии - основной вид лечения внутриутробной пневмонии.
Своеобразие возбудителей заболевания, проявившегося в первые 6 сут жизни, делает препаратами выбора комбинацию ампициллина с аминогликозидами (нетилмицином или амикацином). Если через 48 ч от начала лечения эффект отсутствует, то используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), можно в сочетании с аминогликозидами.
Стрептококки группы В чувствительны к аминопенициллинам, большинству цефалоспоринов (исключение составляет цефокситин: к нему иногда обнаруживают устойчивость). Действие бета-лактамов потенцируют аминогликозиды. Учитывая вышеизложенное, наиболее распространённая схема лечения при подозрении на воспаление легких, вызванную стрептококками группы В - комбинация ампициллина с амикацином или нетилмицином (вместо бета-лактамного препарата можно использовать цефотаксим или цефуроксим).
Основные препараты для лечения внутриутробной пневмонии, определение их дозы и кратности введения в зависимости от возраста и массы тела пациента
|
Антибиотики |
Пути |
0-4 нед, масса тела <1200 г |
Первая неделя |
Дети 7 дней и старше |
||
|
масса тела 1200- 2000 г |
масса тела >2000 г |
масса тела 1200- 2000 г |
масса тела >2000 г |
|||
|
Аминогликозиды |
||||||
|
Амикацин |
Внутривенно, |
18 мг/кг на 1 нед каждые 48 ч далее 15 мг/кг каждые 36 ч |
18 мг/кг каждые 36 ч |
15 мг/кг каждые 24 ч |
15 мг/кг каждые 24 ч |
15 мг/кг каждые 24 ч |
|
Гентамицин |
Внутривенно, |
5 мг на 1 нед каждые 48 ч далее 4 мг каждые 36 ч |
4,5 мг каждые 36 ч |
4 мг каждые 24 ч |
4 мг каждые 24 ч |
4 мг каждые 24 ч |
|
Гликопептиды |
||||||
|
Ванкомицин |
Внутривенно |
15 мг/кг каждые 24 ч |
10- |
10- |
10- |
10- |
|
Макролиды |
||||||
|
Эритромицин |
рег os |
10 мг/кг каждые 12 ч |
10 мг/кг каждые 12 ч |
10 мг/кг каждые 12 ч |
10 мг/кг каждые 8 ч |
10 мг/кг каждые 8 ч |
|
Оксазолидиноны |
||||||
|
Линезолид |
Внутривенно |
10 мг/кг каждые 8-12 ч |
10 мг/кг каждые 8-12 ч |
10 мг/кг каждые 8-12 ч |
10 мг/кг каждые 8 ч |
10 мг/кг каждые 8 ч |
|
Пенициллины |
||||||
|
Ампициллин |
Внутривенно, |
25-50 мг/кг каждые 12 ч |
25-50 мг/кг каждые 12 ч |
25- 50 мг/кг каждые 8 ч |
25-50 мг/кг каждые 8 ч |
25-50 мг/кг каждые 6 ч |
|
Оксациллин |
Внутривенно, |
25 мг/кг каждые 12 ч |
25-50 мг/кг каждые 12 ч |
25-50 мг/кг каждые 8 ч |
25-50 мг/кг каждые 8 ч |
25-50 мг/кг каждые 6 ч |
|
Цефалоспорины II поколения |
||||||
|
Цефуроксим |
Внутривенно, |
25-50 мг/кг каждые 12 ч |
25-50 мг/кг каждые 12 ч |
25-50 мг/кг каждые 8 или 12 ч |
25-50 мг/кг каждые 8 ч |
25-50 мг/кг каждые 8 ч |
|
Цефалоспорины III поколения |
||||||
|
Цефотаксим |
Внутривенно, |
50 мг/кг каждые 12 ч |
50 мг/кг каждые 12 ч |
50 мг/кг каждые 8 или 12 ч |
50 мг/кг каждые 8 ч |
50 мг/кг каждые 6 или 8 ч |
|
Цефтазидим |
Внутривенно, |
30-50 мг/кг каждые 12 ч |
30-50 мг/кг каждые 12 ч |
30-50 мг/кг каждые 8 или 12 ч |
50 мг/кг каждые 8 ч |
50 мг/кг каждые 8 ч |
|
Цефтриаксон |
Внутривенно, |
50 мг/кг каждые 24 ч |
50 мг/кг каждые 24 ч |
50 мг/кг каждые 24 ч |
50 мг/кг каждые 24 ч |
50-75 мг/кг каждые 24 ч |
Лечение листериозной внутриутробной пневмонии - ампициллин в комбинации с аминогликозидами (нетилмицином, амикацином).
Если воспаление лёгких вызвано иными возбудителями (что желательно доказать дополнительными методами исследования), то используют альтернативные группы антибактериальных препаратов:
- грамотрицательные бактерии - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) отдельно или в комбинации с аминогликозидами;
- стафилококки - оксациллин, ванкомицин или линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидами (амикацином, нетилмицином).
Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии не чувствительны к ампициллину и аминогликозидам, в подобных случаях показано назначение макролидов внутрь (спирамицина, азитромицина) или внутривенно (эритромицина).
К сожалению, определение возбудителя требует известного времени, в связи с чем при лечении недоношенных с факторами высокого риска развития в лёгких воспалительного процесса атипичной природы (невынашивание; хронический сальпингоофорит, диагностированная инфекция мочеполовой системы у матери) наряду с бета-лактамами и аминогликозидами целесообразно сразу использовать макролидный антибиотик.
[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]
Иммунотерапия
Внутриутробная пневмония, особенно у недоношенных, всегда развивается на фоне транзиторного гуморального иммунодефицита, поэтому в тяжёлых случаях обязательно (наряду с антибиотиками) проводят иммунотерапию - как можно раньше (на 1-3-е сутки лечения) начинают вводить иммуноглобулины человека (лучше всего пентаглобин).
Препараты назначают ежедневно или через день в обычных дозах (500-800 мг/кг массы тела), обязательный минимальный курс 2-3 введения, при необходимости его увеличивают до 5. Цель лечения - повышение концентрации в крови пациента >800 мг%. При тяжёлой госпитальной внутриутробной пневмонии хороший эффект оказывают интраглобин и октагам. Отечественный иммуноглобулин для внутривенного введения по эффективности существенно не отличается от зарубежных аналогов, но чаще вызывает побочные эффекты (аллергические высыпания, гипертермию).
Ряд исследователей рекомендуют в период стихания симптомов острого токсикоза назначать ликопид.
Симптоматическое лечение
Выбор препаратов для симптоматической терапии зависит от проявлений заболевания, однако практически всегда используют муколитики, лучшим считают амброксол. Он разжижает бронхиальный секрет, а также повышает синтез сурфактанта альвеоцитами второго порядка и замедляет его распад. В зависимости от состояния ребёнка препарат вводят внутрь или ингаляционно через небулайзер или спейсер.
Дополнительно о лечении
Список литературы
Гребенников В.А., Ионов О.И., Мостовой A.B. и др. Дыхательные рас-стройства // Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред. H.H. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Самсыгина Г.А. Внутриутробная пневмония // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для врачей / Под ред. A.A. Баранова, H.H. Володина, Г.А. Самсыгиной. - М.: Литтерра, 2007. - Кн. 1.
Шабалов Н.П. Неонатология. - Т. 1. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.
Bartlett J.G. Management of Respiratory Tract Infections. - Philadelfia, 2001.
[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]