Виды иммунных гемолитических анемий

В зависимости от природы антител выделяют 4 варианта иммунной гемолитической анемии: аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), аутоиммунные.

Изоиммунные гемолитические анемии

Отмечаются в случаях антигенной несовместимости генов матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных) или при попадании несовместимых по групповым антигенам эритроцитов (переливание несовместимой крови), что приводит к реакции сыворотки донора с эритроцитами реципиента.

Гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего связана с несовместимостью крови матери и плода по антигену RhD, реже по антигенам А В О, еще реже по антигенам с, С, Kell и другим. Антитела, проникающие через плаценту, фиксируются на эритроцитах плода и затем элиминируются макрофагами. Развивается внутриклеточный гемолиз с образованием непрямого билирубина, токсичного для ЦНС, с компенсаторным эритробластозом, образованием экстрамедуллярных очагов кроветворения.

Иммунизация матери происходит в результате кровотечения от матери к плоду в объеме 0,25 мл и больше, не менее чем в 15 % случаев первых родов у резус-отрицательных матерей. Частота гемолитической болезни новорожденных увеличивается при акушерских вмешательствах и патологии плаценты. Повторные роды, особенно с коротким интервалом между иммунизирующей и следующей беременностью, а также предшествующие аборты при относительно больших сроках (10-14 нед) увеличивают вероятность сенсибилизации и, следовательно, развития гемолитической болезни. Защитный эффект по отношению к резус-конфликту оказывает несовместимость крови матери и плода по АВО-системе вследствие деструкции фетальных клеток материнскими антителами к А- и В-антигенам.

К мерам профилактики резус-сенсибилизации относится определение антирезусных антител у сенсибилизированной женщины в динамике беременности на 20-й, 28-й и 36-й неделях и во время родов. Это необходимо для решения вопроса о профилактическом введении антирезус-иммуноглобулина - анти-D IgG - после родов. В случаях риска внутриутробного поражения плода (титр антител более 1 : 8 в непрямой пробе Кумбса) показан амниоцентез с определением содержания билирубина и последующим выбором тактики ведения. Эффективным является введение сенсибилизированной женщине анти-D IgG на 28 - 36 - й неделях беременности.

Наиболее перспективным является профилактическое введение анти-D IgG в дозе 200-500 мкг в первые 36-72 ч после родов. При этом наблюдается подавление продукции специфических антител при повторной беременности, снижение частоты гемолитической болезни новорожденных более чем на 10 %. Показанием для введения иммуноглобулина является рождение у резус-отрицательной первородящей женщины резус-положительного ребенка, совместимого с кровью матери по системе AB0.

Трансиммунная гемолитическая анемия

Обусловлена трансплацентарной передачей антител от матерей, страдающих аутоиммунными гемолитическими анемиями; антитела направлены против общего антигена эритроцитов как матери, так и ребенка. Трансиммунная гемолитическая анемия у новорожденных требует систематического лечения с учетом периода полураспада материнских антител (IgG) в 28 дней. Применение глюкокортикоидов не показано.

Гетероиммунная гемолитическая анемия

Связана с фиксацией на поверхности эритроцита гаптена лекарственного, вирусного, бактериального происхождения. Эритроцит является случайной клеткой-мишенью, на которой происходит реакция гаптен-антитело (организм вырабатывает антитела против «чужих» антигенов). В 20 % случаев при иммунном гемолизе может быть выявлена роль лекарственных препаратов. Ряд лекарств, таких как пенициллин и цефалоспорины, прикрепляется к мембране эритроцита, меняя при этом его антигенные свойства, что приводит к выработке антител, направленных против комплекса эритроцит-лекарственный препарат. Другие лекарственные препараты, такие как фенацетин, сульфаниламиды, тетрациклин, ПАСК, изониазид, гидрохлортиазид, хинин и хинидин, образуют тройные иммунные комплексы (Fab-фрагмент IgG - препарат - белок мембраны эритроцита), вызывающие разрушение эритроцита. Антитело и лекарственный препарат образуют иммунные комплексы, связывающиеся неспецифически с белками мембраны эритроцитов, и активируют комплемент. Антитело направлено как против лекарственного препарата, так и против мембранного белка. Альфа-метилдопа, леводопа, прокаинамид, ибупрофен, диклофенак, тиоридизин, а-интерферон вызывают образование антител, направленных против мембраны белков эритроцита, а не против лекарственного препарата. Установлено, что положительная прямая проба Кумбса наблюдается у 10-20 % больных, получающих альфа-метилдопу, но гемолиз отмечается только у 2-5 %. Цефалотин вызывает неспецифическое связывание белков плазмы (включая IgG, белки комплемента, трансферрин, альбумин и фибриноген) с эритроцитарной мембраной. Проба Кумбса положительна, но гемолиз бывает редко.

Гетероиммунные гемолитические анемии близки по клинической картине к аутоиммунным гемолитическим анемиям с неполными тепловыми агглютининами. Прогноз благоприятен, лечебный эффект достигается элиминацией гаптена, например, отменой лекарственного препарата, санацией инфекции. Применение глюкокортикоидов возможно и обусловлено тяжестью анемии. Гемотрансфузионная терапия не показана в связи с тяжестью изоиммунизации.

Аутоиммунные гемолитические анемии

При данном варианте гемолитической анемии в организме больного вырабатываются антитела, направленные против собственных неизмененных антигенов эритроцитов. Встречаются в любом возрасте.

В зависимости от клеточной направленности антител выделяют аутоиммунную гемолитическую анемию с антителами к антигену эритрокариоцитов костного мозга и аутоиммунную гемолитическую анемию с антителами к антигену эритроцитов периферической крови.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, сопровождающие основной патологический процесс - лимфопролиферативные заболевания ( хронический лимфолейкоз, лимфому), системные заболевания соединительной ткани (системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром) или иммунодефицитные состояния, рассматриваются в качестве вторичных или симптоматических. Если причину возникновения аутоиммунной гемолитической анемии установить не удается, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии.

Аутоиммунные гемолитические анемии классифицируют в зависимости от характеристик опосредующих их аутоантител: температуры, при которой антитела реагируют с эритроцитами, и способности вызывать их агглютинацию и гемолиз. Тепловыми называют антитела, связывающие эритроциты при температуре 36 °С, Холодовыми - реагирующие с эритроцитами при температуре не более 26 °С. Антитела, на холоде связывающиеся с эритроцитами, а в тепле - вызывающие гемолиз, называют двухфазными. Если антитела способны только агглютинировать эритроциты, то их называют агглютининами (полными или неполными), если они активируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз, то речь идёт о гемолизинах.

Согласно указанным признакам, выделяют следующие виды аутоиммунной гемолитической анемии:

• с неполными тепловыми агглютининами;
• пароксизмальную холодовую гемоглобинурию (аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными гемолизинами Доната-Ландштейнера);
• с полными Холодовыми агглютининами.

Изредка тепловые агглютинины могут быть полными и принадлежать к классу IgM. Описаны также случаи комбинированных аутоиммунных гемолитических анемий с тепловыми и Холодовыми антителами, в частности, после инфекционного мононуклеоза, когда вирус Эпстайна-Барр активирует огромный пул В-лимфоцитов, продуцирующих широкий спектр антител.

По этиологии аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими или вторичными по отношению к инфекциям, иммунодефицитным синдромам, аутоиммунным заболеваниям, лимфопролиферативным синдромам [хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), лимфомы], опухолям, экспозиции к медикаментам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]