^

Здоровье

A
A
A

ВИЧ-деменция

 

ВИЧ-деменция - это хроническая утрата когнитивных способностей в результате инфицирования мозга ВИЧ и оппортунистическими микроорганизмами.

ВИЧ-деменция (AIDS dementia complex) может появляться в поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отличие от других видов деменции она в основном возникает у молодых людей. Деменция может быть результатом ВИЧ-инфицирования или вторичного инфицирования JC вирусом, вызывающим прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию. Другие оппортунистические инфекции (в том числе грибковые, бактериальные, вирусные, протозоиные) также вносят свой вклад.

 

При изолированной ВИЧ-ассоциированной деменции патоморфологические изменения развиваются в подкорковых структурах в результате инфильтрации макрофагами или микроглиальными клетками серого вещества глубинных отделов мозга (в том числе базальных ганглиев, таламуса) и белого вещества.

Выраженность (превалирование) ВИЧ-деменции в поздних стадиях ВИЧ-инфекции колеблется от 7 до 27 %, но 30-40 % больных могут иметь умеренно выраженные когнитивные нарушения. Частота деменции обратно пропорциональна количеству СD4+-клеток в периферической крови.

СПИД, вызываемый ВИЧ, характеризуется поражением ЦНС, которое можно также отнести к медленным инфекционным процессам в ЦНС. Патогенез поражения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим действием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических Т-клеток и антимозговых антител. Патоморфологически выявляют атрофию вещества мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах. Особенно часто такие изменения отмечают в семиовальном центре, белом веществе полушарий и реже - в сером веществе и подкорковых образованиях. Наряду с выраженной гибелью нейронов наблюдают астроглиальные узелки. Для прямого поражения мозга при ВИЧ-инфекции характерно развитие подострого энцефалита с участками демиелпнизации.

Клинически отмечают так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс, включающий три заболевания:

  • ВИЧ-ассоциированную деменцию:
  • ВИЧ-ассоциированную миелопатию:
  • ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

Код по МКБ-10

В22.0. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.

Причины СПИД-деменции

Предполагают, что СПИД-деменция развивается в результате воздействия особых нейровирулентных штаммов ВИЧ, токсического влияния белка gpl20, хинолоновой кислоты, стимуляции продукции оксида азота и NMDA-рецепторов, окислительного стресса, апоптоза, иммунных реакций с образованием цитокинов и метаболитов арахидоновой кислоты, а также повреждения и изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Одна из наиболее популярных моделей повреждения нейронов основывается на гипотезе, что побочные продукты воспалительных реакций с периферии проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают избыточное стимулирующее влияние на NMDA-рецепторы. Это приводит к повышению внутриклеточного уровня кальция, что вызывает высвобождение глута-мата и гиперстимуляцию NMDA-рецепторов соседних нейронов. В соответствие с этой гипотезой при этом заболевании могут быть эффективны антагонисты NMDA-рецепторов и блокаторы кальциевых каналов.

Симптомы ВИЧ-деменции

Для ВИЧ-деменции (включая СПИД-комплекс деменции - ВИЧ-энцефалопатию или подострый энцефалит) характерно замедление психомоторных процессов, невнимательность, снижение памяти, жалобы на забывчивость, медлительность, трудности в концентрации внимания и трудности в решении задач и чтении. Часто отмечают апатию, снижение спонтанной активности и социальную отгороженность. В некоторых случаях заболевание может выражаться в атипичных аффективных расстройствах, психозах или припадках. При соматическом обследовании обнаруживают тремор, нарушение быстрых повторных движений и координации, атаксию, мышечный гипертонус, генерализованную гиперрефлексию, нарушение глазодвигательных функций. При последующей прогрессии деменции возможно присоединение очаговых неврологических симптомов, двигательных нарушений - экстрапирамидных, гиперкинезов, нарушений статики, координации движений и психомоторики в целом. В период развёрнутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства, расстройства влечений и регресс поведения в целом. При преимущественной локализации процесса в лобной коре формируется вариант деменции с мориоподобным (дурашливым) поведением.

СПИД-деменция характеризуется когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами. Расстройство когнитивных функций представлено синдромом подкорковой деменции с нарушением кратковременной и долговременной памяти, замедлением процессов мышления, ослаблением концентрации внимания. Двигательные симптомы включают изменения ходьбы, нарушение постуральной устойчивости, слабость конечностей, апраксию, изменения почерка. Из поведенческих нарушений чаще всего встречаются эмоциональная лабильность, тенденция к изоляции, апатия. У детей СПИД может вызывать недоразвитие головного мозга, парциальные задержки развития, неврологические симптомы, когнитивные нарушения. В данном разделе обсуждается в основном СПИД-деменция у взрослых.

Ввиду отсутствия биологических маркеров заболевания диагноз СПИД-деменции ставится методом исключения. В цереброспинальной жидкости выявляются признаки активации иммунной системы, плеоцитоз, увеличение уровня белка, вирус ВИЧ-1. Вспомогательное значение при диагностике СПИД-деменции имеют данные нейровизуализации. Согласно данным европейских эпидемиологических исследований, факторами риска СПИД-деменции являются зрелый возраст, злоупотребление психоактивными веществами, вводимыми внутривенно, гомосексуализм или бисексуализм у мужчин, снижение уровня CD4-лимфоцитов. СПИД-деменция на том или ином этапе развивается у 15-20% больных СПИДом, причем ежегодно новые случаи регистрируются у 7% лиц с диагностированным СПИДом. По некоторым данным, выживаемость у больных со СПИД-деменцией ниже, чем у больных СПИДом без деменции. Скорость прогрессирования и клинические проявления СПИД-деменции вариабельны. У больных со СПИД-деменцией часто развиваются коморбидные психические расстройства, причем эти больные имеют повышенную чувствительность к побочным эффектам препаратов, обычно назначаемых при этих состояниях.

Диагностика ВИЧ-деменции

Обычно диагностика ВИЧ-деменции схожа с диагностикой других видов деменции, за исключением выяснения (поиска) причины заболевания.

ВИЧ-инфицированные пациенты с нелеченной деменцией имеют плохой прогноз (средняя продолжительность жизни составляет 6 мес), по сравнению с таковыми без дементных проявлений. На фоне терапии когнитивные нарушения стабилизируются и может даже отмечаться некоторое улучшение здоровья.

В случае, если у пациента установлено наличие ВИЧ-инфекции, либо при остром изменении когнитивных функций необходимо проведение люмбальной пункции, КТ или МРТ с целью выявления инфицирования ЦНС. МРТ более информативна, чем КТ, поскольку позволяет исключить другие ассоциированные с поражением ЦНС причины (в том числе токсоплазмоз, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, лимфому головного мозга). На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться изменения, которые представлены диффузной гиперинтенсивyостью белого вещества, атрофией мозга, расширением желудочковой системы.

Нейровизуализация

Методы структурной и функциональной нейровизуализации могут быть полезными в диагностике, определении прогноза и выборе лечения при СПИД-деменции. Обнаружено соответствие между тяжестью СПИДа и атрофией базальных ганглиев, поражением белого вещества и диффузной атрофией при КТ и МРТ Тем не менее связи между нейровизуализационными и патоморфологическими изменениями не прослеживается. ПЭТ, SPECT, магнитно-резонансная спектроскопия (MPQ более чувствительны к изменениям в базальных ганглиях и выявляют снижение мозгового кровотока и метаболические изменениям у инфицированных больных, не имеющих клинических проявлений инфекции. МРС в будущем может играть важную роль в прогнозировании реакции на определенные лекарственные средства.

Как и в случае других форм деменции, при подозрении на СПИД-деменцию важно исключить заболевания, которые могут ухудшать состояние, например, нарушение функции щитовидной железы, электролитные расстройства, изменения крови, другие инфекции. Нужно проанализировать лекарственные средства, принимаемые больным, поскольку некоторые препараты, назначаемые для лечения СПИДа, оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные функции. При СПИДе часто нет возможности удалить «необязательные» препараты, поскольку больной ради продления жизни должен принимать постоянные дозы противовирусных препаратов и ингибиторов протеаз. У больных СПИДом часто выявляется низкий уровень витамина В12. Распознавание этого осложнения имеет важное значение, так как введение витамина способно уменьшить выраженность когнитивного дефекта.

Что нужно обследовать?

Лечение СПИД-деменции

Лечение ВИЧ-деменции заключается в назначении высокоактивных противовирусных препаратов, которые способствуют увеличению количества СD4+-клеток и улучшают когнитивные функции пациентов. Поддерживающее лечение ВИЧ-деменции похоже с применяемой для других видов деменции.

По данным литературы, противовирусный препарат зидовудин эффективен при СПИД-деменции. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом 16-недельном исследовании у больных со СПИД-деменцией показано преимущество зидовудина в дозе 2000 мг/сут перед плацебо, причем эффект препарата сохранялся и при дальнейшем приеме препарата в течение 16 недель. Зидовудин в настоящее время считается препаратом выбора у больных СПИДом (как с деменцией, так и без нее), поскольку в высоких дозах может отсрочить развитие СПИД-деменции на 6-12 месяцев. Однако применение высоких доз зидовудина у некоторых больных невозможно из-за появления плохо переносимых побочных эффектов.

При СПИД-деменции доказана эффективность комбинации зидовудина и диданозина, как при последовательном, так и при одновременном приеме. В рандомизированном, но открытом исследовании отмечено улучшение памяти и внимания при обеих схемах приема препаратов в течение 12 недель. Улучшение было более выраженным у больных с исходными когнитивными нарушениями. Помимо зидовудина и диданозина, в настоящее время существуют и другие ингибиторы обратной транскриптазы: ламивудин, ставудин, залцитабин. В последние годы показана способность комбинации зидовудина с ингибиторами протеаз (прежде всего невирапином) снижать риск развития СПИД-деменции и улучшать когнитивные функции.

Экспериментальные методы лечения СПИД-деменции

Атевердин

Ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, испытывался в открытом исследовании у 10 больных, которые были резистентны к диданозину и зидовудину или плохо переносили их. Препарат был назначен в дозе 1800 мг/сут в 2 приема, курс лечения составил 12 недель. Из пяти больных, завершивших исследование, у четырех отмечено улучшение по результатам нейропсихологического исследования или SPECT Переносимость препарата была хорошей. Проводятся дополнительные испытания препарата.

Пентоксифиллин

Уменьшает активность фактора некроза опухолей альфа (TNF-a) и может быть полезен при СПИДе или СПИД-деменции, однако контролируемых испытаний препарата не проводилось.

Антагонисты NMDA-рецепторов

Мемантин - препарат, сходный по структуре с амантадином, и, как и он, являющийся антагонистом NMDA-рецепторов. Показано, что мемантин оказывает цитопротекторный эффект на культуре корковых нейронов, инфицированных белком оболочки ВИЧ-1 gp 120. Необходимы испытания препарата на лабораторных животных и человеке. Нитроглицерин способен также защишать нейроны от гиперстимуляции NMDA-рецепторов, однако контролируемых испытаний препарата в отношении этого эффекта не проводилось.

Пептид Т

Пептид Т - октапептид, проходящий испытания при СПИД-деменции. У одного из пациентов, принимавших пептид Т в течение 12 недель, отмечены положительные изменения при ПЭТ с флуородезоксиглюкозой, что указывает также на важную роль, которую может сыграть функциональная нейровизуализация в оценке действия лекарственных средств при СПИД-деменции. Клинические испытания пептида Т продолжаются.

Нимодипин

Блокатор кальциевых каналов, проникающий через гематоэнцефалический барьер. Предполагают, что нимодипин может ослаблять повреждение нейронов, уменьшая реакцию на стимуляцию NMDA-рецепторов глутаматом, однако клинические испытания препарата при СПИД-деменции не проводились.

Селегилин

Ингибитор МАО типа В, который, поданным некоторых исследований, благодаря антиоксидантной активности может оказывать нейропротекторное действие при СПИД-деменции.

ОРС14117

Липофильный антиоксидант, который связывает супероксидные анионные радикалы. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании отмечено, что в дозе 240 мг/сут препарат переносится больными СПИД-деменцией столь же хорошо, как плацебо (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Лечение поведенческих расстройств

СПИД-деменция часто сопровождается аффективными нарушениями (депрессия, мания или их сочетание), а также тревогой, апатией, анергией, деморализацией, психозами, инсомнией и другими расстройствами сна и бодрствования, блужданием. Подход к лечению этих расстройств заключается в применении медикаментозных и немедикаментозных мер после тщательного обследования и исключения сопутствующих состояний, способных послужить их причиной. Принципы лечения некогнитивных проявлений СПИД-деменции - те же, что и при болезни Альцгеймера.

Чем лечить?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме ВИЧ-деменция
Один из компонентов соевого соуса, а именно усилитель вкуса и аромата ЕFdA оказывает сильное противовирусное действие на ВИЧ
Только что сообщалось о синтетическом препарате, который запускает сигнальный путь, активируя латентный ВИЧ, дремлющий внутри Т-клеток.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.