^

Здоровье

A
A
A

Варикоцеле - Обзор информации

 

Варикоцеле впервые было описано Celsius в I веке нашей эры в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного». В 1889 г. W.H. Bennet установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка. Он дал определение варикоцеле как «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее, в большинстве случаев, вследствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет интерес клиницистов к данному урологическому заболеванию. Это связано с демографической ситуацией, наблюдаемой в большинстве развитых стран. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. В этой связи проблема варикоцеле, которым страдает до 30% мужчин, считающееся в 40-80% случаев причиной снижения фертильности, становится всё более актуальной.

Неоднозначность и противоречивость существующих подходов и трактовок отмечают уже на этапе терминологического определения заболевания. Варикоцеле - варикозное (гроздевидное) расширение вен лозовидного (plexus pampiniformis) сплетения семенного канатика, сопровождающееся интермиттирующим или перманентным венозным рефлюксом.

Эпидемиология

Варикоцеле - одно из наиболее распространённых заболеваний среди мужчин, частота которого колеблется по данным разных авторов, от 2,3 до 30%. Имея врождённые предпосылки к развитию, заболеваемость в различных возрастных группах неоднородна.

В дошкольном возрасте она не превышает 0,12% и увеличивается по мере роста и взросления. Наиболее часто варикоцеле наблюдают в возрасте 15-30 лет, а также среди спортсменов и работников физического труда.

Причины варикоцели

В 1918 г. О. Иваниссевич определил варикоцеле как «анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически - венозным рефлюксом, например, обусловленным клапанной недостаточностью». Он увидел взаимосвязь варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены, приводящей к ретроградному кровотоку по ней. В последующем это нашло подтверждение в связи с внедрением в клиническую практику сосудистых исследований, позволяющих наглядно оценить состояние внутренней семенной вены на всём её протяжении. Определяющей на сегодняшний день считают концепцию, рассматривающую варикоцеле не как самостоятельное заболевание, а как симптом аномалии развития или заболевания нижней полой или почечных вен.

Чрезвычайная вариабельность строения как венозной системы вообще, как левой, так и правой почечной вены - следствие нарушения редукции кардинальных и субкардинальных вен. Ретроградный кровоток наблюдают при врождённом (первичном) отсутствии клапанов в яичковой вене, а также генетически детерминированной слабости венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани, приводящих к первичной клапанной несостоятельности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе нижней полой и почечных вен. В таких случаях варикоцеле рассматривают в качестве обходного рено-кавального анастомоза (через внутреннюю и наружную семенные вены в общую подвздошную), компенсирующего почечную венную гипертензию. Учитывая анатомические особенности, заключающиеся в том, что левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая в большинстве случаев непосредственно в нижнюю полую и лишь в 10% в правую почечную вену, в структуре заболеваемости преобладает левостороннее варикоцеле - 80-86%, правостороннее - 7-15%, двустороннее - 1-6% случаев.

Любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, считают причиной рефлюксирующего кровотока и развития варикоцеле.

Основные причины перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и рено-тестикулярного рефлюкса: стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяют как в орто-, так и в клиностазе, оно существует с детства и прогрессирует. Особое внимание уделяют интермиттирующему характеру рефлюкса, часто наблюдаемому при аорто-мезентериальном пинцете, что считают одной из причин ортостатического варикоцеле. Иногда это урологическое заболевание развивается при опухолях левой почки, брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.

Патогенез

Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперматогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относят:

  • локальную гипертермию;
  • гипоксию;
  • нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе с контрлатеральной стороны за счёт коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител;
  • избыточную продукцию гидрокортизона при надпочечниковой венной гипертензии;
  • нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза;
  • нарушения обратной взаимосвязи яички-гипофиз-гипоталамус.

Роль местной и общей, относительной и абсолютной андрогенной недостаточности и других гормональных нарушений в настоящее время продолжают изучать. В последнее время исследуют влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле. Прямой коррелятивной связи между степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза не существует вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез изучается. С учётом анатомо-физиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.

Симптомы варикоцели

Симптомы варикоцеле протекают незаметно. Иногда пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки, которые необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями органов мошонки.

Формы

В зависимости от характера флебо-тестикулярных взаимоотношений Coolsaet выделяет три гемодинамических типа рефлюксов:

  • рено-тестикулярный:
  • илео-тестикулярный;
  • смешанный.

По степени выраженности существует большое количество классификаций варикоцеле.

Степени варикоцеле по ВОЗ (1997)

  • I степень варикоцеле - расширенные вены выпячивают сквозь кожу мошонки, хорошо видны. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.
  • II степень варикоцеле - расширенные вены не видны, но хорошо пальпируются.
  • III степень варикоцеле - расширенные вены определяются только при пробе Вальсальвы.

Безсимптомное варикоцеле определяют с помощью кашлевого теста или с помощью допплерометрии мошонки с применением пробы Вальсальвы.

В отечественной практике применяют классификацию Ю.Ф. Исакова (1977), основанную на обратной градации проявлений заболевания, в отличие от классификации ВОЗ.

  • I степень варикоцеле определяется пальпаторно только при пробе Вальсальвы (натуживании) в ортостазе.
  • II степень - варикоцеле хорошо определяется пальпаторно и визуально. Яичко не изменено.
  • III степень выраженная дилатация вен лозовидного сплетения. Яичко уменьшено в размерах, имеет тестоватую консистенцию.

Диагностика варикоцели

Диагностика варикоцеле основывается на пальпаторном, ультразвуковом и допплерографическом исследованиях. Из неинвазивных методов наибольшей чувствительностью обладает УЗИ в сочетании с допплерографическим картированием почечных сосудов и яичковой вены. Исследование производят в орто- и клиностазе с обязательной оценкой характера изменений (градиента) кровотока (скорость почечного венозного кровотока, скорость и продолжительность тестикулярного рефлюкса) при пробе Вальсальвы и переводе больного в ортостатическое положение. В норме диаметр яичковой вены на уровне мошонки не более 2 мм, скорость кровотока не превышает 10 см/с, рефлюкс не определяется. При субклиническом варикоцеле диаметр яичковой вены увеличивается до 3-4 мм, определяется непродолжительный (до 3 с) рефлюкс при пробе Вальсальвы.

Дальнейшее увеличение параметров рефлюкса соответствует более выраженным стадиям патологического процесса. Выполнение исследования по данной методике позволяет в большинстве случаев предположить гемодинамический тип варикоцеле, выявить признаки почечной венной гипертензии и определить субклинические формы заболевания, трудно диагностируемые при пальпации, которую считают субъективным методом оценки состояния семенного канатика и его элементов. Проводят исследование мочи до и после физической нагрузки. Положительная маршевая проба (появление микрогематурии, протеинурии) свидетельствует о почечной венной гипертензии, отрицательная - не исключает наличия последней, так как рено-кавальный шунтирующий кровоток через систему яичковых вен бывает достаточным для её компенсации. В таких случаях маршевая проба может стать положительной после перевязки, клипирования или эмболизации яичковой вены вследствие усугубления почечной венной гипертензии.

Ультразвуковой метод обладает высокой чувствительностью и считается основным в диагностике варикоцеле, инвазивные рентгенологические методы также актуальны и обладают наибольшей наглядностью и информативностью. Антеградную флеботестикулографию и ретроградную почечную флебографию с ретроградной флеботестикулографией и мультипозиционной флеботонометрией применяют в неясных случаях и при диагностике рецидивных форм заболевания. Иногда выполняют динамическую нефросцинтиграфию с целью определения функционального состояния почек. В зависимости от результатов обследования выбирают вид оперативного вмешательства.

Диагностика варикоцеле имеет следующие задачи:

  • определение гемодинамического типа варикоцеле;
  • оценка степени выраженности почечной венной гипертензии, характера и степени выраженности венозного рефлюкса;
  • изучение исходного гормонального статуса и сперматогенеза.

Обязательно семиологическое исследование, МАR-тест, исследование гормонального профиля (концентрация тестостерона, эстрадиола, пролактина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизируюшего гормона (ЛГ), большинства пациентов при семиологическом исследовании диагностируют патоспермию различной степени выраженности, заключающуюся в снижении концентрации активно-подвижных форм сперматозоидов и увеличении количества патологических форм. У 60% больных отмечают олигоспермию.

Формулировки диагноза варикоцеле

Ортостатическое левостороннее варикоцеле, II стадия, I гемодинамический тип, олигоастенозооспермия, бесплодный брак.

Аортомезентериальный пинцет, интермитирующая почечная венная гипертензия, ортостатическое левостороннее варикоцеле, III стадия, I гемодинамический тип, астенотератозооспермия, бесплодный брак.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение варикоцели

Немедикаментозное лечение варикоцеле

Консервативное лечение варикоцеле не существует.

Медикаментозное лечение варикоцеле

Медикаментозное лечение варикоцеле применяют в послеоперационном периоде с целью стимуляции сперматогенеза. Она включает витамины, биологически активные добавки к пище (содержащие селен и цинк) и гормональные препараты (андрогены, хорионический гонадотропин), назначаемые по строгим показаниям курсами под строгим лабораторным контролем.

Операции при варикоцеле

На сегодняшний день при варикоцеле применяют приблизительно 120 видов операций. Некоторые из них имеют только историческое значение.  Применяемые в настоящее время пособия подразделяют на две группы.

I группа - сохраняющие ренокавальный шунт. К ним относят шунтирующие операции: проксимальный тестикуло-илиакальный и проксимальный тестикуло-сафенный сосудистые анастомозы. Выполнение двунаправленных анастомозов признано нецелесообразно.

II группа - не сохраняющие ренокавальный шунт.

  • Супраингвинальные неселективные.
    • Операция А. Паломо (1949) - внутреннюю семенную вену перевязывают вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.
    • Операция А.П. Ерохина (1979) перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых применяют введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка.
    • Операция Бернарди, Кондакова и другие пособия.
  • Супраингвинальные селективные.
    • Операция О. Иваниссевича (1918).
    • Высокое лигирование яичковой вены.
    • Операция Speriongano (1999) - перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплеросонографии.
  • Субингвинальные селективные.
    • Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).

Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет, с одной стороны, уменьшить количество рецидивов за счёт повышения эффективности вмешательства, а с другой - уменьшить количество осложнений, связанных с затруднённой дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.

Наиболее распространённая операция - по Иваниссевичу. Перевязка и пересечение левой яичковой вены прерывает обратный кровоток из почечной вены в гроздевидное сплетение, в связи с чем устраняется варикозное расширение вен.

Однако при данной операции, ликвидирующей варикоцеле, претерпевает изменения обходной венозный ренокавальный анастомоз, компенсаторно развившийся в связи с затруднением венозного оттока из почки. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковой вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. А. Паломо (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При данной операции яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей её в виде тонкого извитого ствола яичковой артерией. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка и его атрофию при условии сохранности артериального притока к нему по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Установлено, что при перевязке яичковой артерии сперматогенез восстанавливается медленнее.

Введение до операции 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина под белочную оболочку яичка позволяет хорошо видеть во время операции у детей проксимальные лимфатические пути сосудистого пучка левого яичка и избежать их случайной перевязки вместе с артерией и веной.

Рецидив варикоцеле развивается в случае оставшегося неперевязанным во время операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Сохраняющийся обратный кровоток по этой вене быстро трансформирует её в широкий ствол. Водянка оболочек яичка, появившаяся после операции (в 7% случаев), развивается вследствие блока лимфатического оттока из яичка.

Лапароскопическое клипирование яичковой вены

Лапароскопическую варикоэктомию считают минимально инвазивным эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств. Противопоказание - несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе. Одно из важных преимуществ - возможность выполнения лапароскопического клипирования вен при двустороннем поражении. Сроки пребывания в стационаре - от 1 до 3 сут.

Для идентификации лимфатических сосудов под белочную оболочку яичка необходимо ввести метилтиониния хлорид и тщательно отделить артерию и лимфатические сосуды, что считают профилактикой рецидива.

По мнению И.В. Подцубного и соавт., преимущество лапароскопической окклюзии яичковых вен по сравнению с ангиоэмболизацией более перспективно и экономически выгодно.

Техника лапароскопической окклюзии яичковой вены. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. После наложения карбоксиперитонеума в точке № 1 около пупка вводят 5-миллиметровый троакар и проводят ревизию брюшной полости с помощью 5-миллиметрового лапароскопа. Часто при операции обнаруживают спайки с сигмовидной кишкой, которые разъединяют. Обнаруживают сосуды яичка. При спайках яичковые сосуды визуализируют слева менее четко, чем справа. Проводят пробу Вальсальвы (сдавливание яичка рукой - яичко оттягивает книзу врач, не участвующий в операции), после чего сосуды выявляют более чётко. В забрюшинное пространство вводят 5-8 мл 0.5% раствора прокаина. производят поперечный разрез над сосудами длиной 1.5-3.0 см. Отделяют артерию от вен, после чего их клипируют и пересекают. Увеличение лапароскопа позволяет увидеть лимфатические сосуды и оставить их неповреждёнными. Тщательно проверяют, пересечены ли все вены, так как иногда обнаруживают вену, идущую очень близко к артерии, которую трудно различить.

Именно поэтому тщательно и осторожно осматривают артерию на уровне пересечённых вен. Повторяют пробу Вальсальвы для подтверждения отсутствия кровотечения. После ревизии брюшной полости проводят десуфляцию и удаляют 5-миллиметровые троакары. Ушивают только кожу. Выполнение лапароскопической операции с клипированием яичковых вен по сравнению с открытым оперативным вмешательством имеет преимущества.

Учитывая вышеизложенное, следует сделать вывод, что наряду с широким спектром оперативных пособий, предложенных для лечения варикоцеле, лапароскопическую операцию, выполненную по строгим показаниям, считают достойной альтернативой.

Эвдоваскулярное флебосклерозирование

Выполняют одномоментно с флебографией и флеботонометрией, показано при выявлении 1-го гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.

Эндоваскулярная облитерация яичковой вены альтернативая операция у детей и взрослых. Для эндоваскулярной окклюзии применяют различные материалы: спиральные эмболы. тканевый клей, проволочные зонтичные устройства, отделяющиеся баллоны, склеропрепараты и др. Выполняют катетеризацию бедренной вены по Сельдингеру. После суперселективного зондирования тестикулярной вены в нее вводят один из тромбирующих препаратов (8-15 мл), отступив 5-8 см от устья яичковой вены. Отсутствие контрастирования вены яичка на уровне подвздошного гребня через 30 мин после введения склерозирующего препарата свидетельствует о тромбировании сосуда.

Основное значение имеет непосредственный контакт тромбируюшего вещества с кровью пациента. Тромбообразование происходит на границе тромбирующий препарат - кровь. Некоторые авторы рекомендуют обеспечить относительно неподвижную границу между тромбирующим препаратом и кровью на 2-3 мин и не заполнять всю яичковую вену раствором тромбируюшего препарата. Тромбообразование в среднем заканчивается через 20-25 мин.

Данный метод противопоказан при рассыпном типе вен. Недостатки метода: возможность реканализации и попадания склерозирующих веществ в общий кровоток, флебит гроздевидного сплетения. Для исключения последнего осложнения рекомендуют во время введения тромбирующего препарата тщательно пережимать рукой семенной канатик у входа в мошонку.

Абсолютные противопоказания к проведению эндоваскулярной окклюзии у детей:

  • диагностирование крупных по диаметру тестикулокавальных и тестикулоренальных коллатералей, по которым возможна дислокация склерозирующего препарата в центральные вены, что приводит к попаданию его в системный кровоток;
  • отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей;
  • отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, что может быть обусловлено либо отсутствием варикоцеле, либо аномальным впадением левой яичковой вены в нижнюю полую, поясничные вены и др.;
  • диагностирование единственного ствола яичковой вены, сопровождающееся выраженными признаками почечной венной гипертензии, гематурией и протенурией при сочетании единственного ствола с агенезией правой почки.

Преимущества метода эндоваскулярной чрескожной трансфеморальной склеротерапии левой яичковой вены:

  • манипуляцию производят под местной анестезией;
  • срок госпитализации сокращается до 2-3 сут;
  • способ позволяет избежать оперативного вмешательства;
  • склерозирующий препарат вызывает тромбирование не только 1 ствола яичковой вены, но и мелких анастомозов;
  • эмболизация позволяет избежать лимфостаза и гидроцеле;
  • возможна повторная эмболизация при возникновении рецидива заболевания.

Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями уролога. Принципиальным считают выбор между вмешательствами первой и второй группы.

Варикоцеле 1-го гемодинамического типа при органическом сужении почечной вены, перманентной или интермиттирующей почечной венной гипертензии с высоким ортостатическим или функциональным (проба Вальсальвы) градиентом давления и других параметров ренотестикулярного рефлюкса - показание к выполнению шунтирующих операций 1 группы.

Таким образом, преобладающим гемодинамическим типом варикоцеле считают ренотестикулярный рефлюкс, оперативное лечение - единственный метод лечения этого заболевания. Вид оперативного пособия определяют гемодинамическим типом варикоцеле, наличием почечной венной гипертензии и характером флеботестикулярного рефлюкса. Оперативное вмешательство необходимо предпринимать тогда, когда было выявлено заболевание.

Профилактика

Специфической профилактики варикоцеле не существует. Ограничение физических нагрузок не может рассматриваться в качестве рациональной и адекватной меры профилактики.

Прогноз

По данным разных авторов, рецидив заболевания отмечают в 2-30% случаев. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами оперативной техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных наблюдают улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к норме. Чем продолжительнее заболевание и старше возрастная группа оперированных больных, тем ниже этот показатель и длительнее восстановительный период (до 5-10 циклов).

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.