^

Здоровье

Вакцинация лиц с иммунодефицитом

Для всех людей, у которых есть иммунодефицит опасны лишь живые вакцины, способные вызвать заболевание. Диагноз иммунодефицита - клинический, хотя и требующий лабораторного подтверждения.

Согласно классификации ВОЗ различают следующие виды иммунодефицитов:

  • первичные (наследственные);
  • иммунодефицита, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);
  • лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
  • приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Иммунодефицит должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактериальными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. У детей без таких проявлений - только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. диагноз иммунодефицита безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распространение в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т.п подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считаться эквивалентом иммунодефицитного состояния; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.

Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне диапазона их нормы (достаточно широкого). У ребенка, не имеющего соответствующей клинической картины, обычно выявляются отклонения «показателей иммунного статуса», не достигающие уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Такие изменения не могут сами по себе служить поводом для отказа от вакцинации. Колебания уровней иммуноглобулинов и численности Т-клеток, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, активности фагоцитоза и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не достигая пороговых уровней и не сопровождаясь клиническими проявлениями. Их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни. Огромные траты на производство иммунограмм у детей без клинических проявлений иммунодефицита не оправданы, а «глубокомысленные» заключения по ним сродни гороскопам астрологов.

Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом

У больных с иммунодефицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в принципе противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят.

Первичные иммунодефицитные состояния

Повышенный риск осложнений для этих больных доказан в отношении живых вакцин. Это вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц с а- и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей комбинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болезнью и дефектами в системе интерферона-у и интерлейкина 12. Клинические проявления иммунодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и возрасту 3 месяцев, когда вводили ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное исследование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, да и практически нереально.

Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Вид иммунодефицита

Сроки введения живых вакцин

Первичные иммунодефициты

Живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ

Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз)

Живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки

Иммуносупрессия, лучевая терапия

Не ранее, чем через 3 месяца после окончания терапии

Кортикостероиды (дозы указаны по преднизолону)

Внутрь >2 мг/кг/сут (>20 мг/сут при весе выше 10 кг) более 14 дней

Через 1 мес. после окончания курса

Та же доза менее 14 дней или доза менее 2 мг/кг/сут (<20мг/сут)

Сразу по окончании лечения

Поддерживающее лечение

На фоне проводимого лечения

Местная терапия (капли в глаза, нос, ингаляции, спреи и мази, в сустав)

На фоне проводимого лечения

ВИЧ - инфекция

Бессимптомная - при отсутствии лабораторных признаков иммунодефицита

Коревая, паротитная, краснушная - с контролем антител через 6 мес. и повторной прививкой в случае их низкого уровня

С признаками иммунодефицита

Защиту осуществляют иммуноглобулином

Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) являются:

  • тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;
  • парапроктит, аноректальный свищ;
  • наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;
  • пневмоцистная пневмония;
  • упорная экзема, в том числе себорейная;
  • тромбоцитопения;
  • наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуноглобулинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный иммунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Для оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулином (У вакцинированных БЦЖ) и кандидином - выпадение отрицательных проб требует Дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подтверждают пробой с тетразолием синим или аналогичными.

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признаками Иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

Для защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с больными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают заместительную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными вакцинами, в том числе на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку многие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров антител по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при необходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутствует у детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Влияние иммуносупрессии на уровни антител

 

 

Инфекция

Сохранение антител

 

Постинфекционные

Поствакцинальные

Столбняк

 

сохранены

Дифтерия

 

сохранены

Полиомиелит

 

сохранены

Корь

 

снижены

Пневмококковая

 

сохранены (лимфомы)

Ветряная оспа

снижены

 

Гепатит В

снижены

 

Грипп

снижены

 

 

Транзиторная гипогаммаглобулинемия

Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно проходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации иммуноглобулинов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия

Иммунный ответ подавлен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько  меньшей степени при ряде солидных опухолей;   это  является   противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуносупрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не противопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает часто снижен:

  • На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу), хуже на первичную серию.
  • Хиб-вакцина вызывает обычно хороший ответ.
  • Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы.
  • Гепатитная В вакцина - иммунный ответ крайне слабый.

По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины вводят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

У детей с острым лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или опоясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседеи по палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять ацикловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее зашита достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она предотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У болевших ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясывающего лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддерживающей терапии при числе лимфоцитов не менее 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 000 в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов костного мозга и солидных органов.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфузиями. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществляют путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активной иммунизацией на более поздней стадии лечения.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше правилам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульными микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте старше 2  лет - вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакцинацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или через 3  мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Иммуносупрессия снижает уровни антител, поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (или ревакцинация) против дифтерии и столбняка, кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паротита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не менее чем через 6 мес, живыми вакцинами - через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)

Иммунные дефекты, вызывающие повышенную восприимчивость к инфекции капсульными возбудителями (пневмококком, Н. influenzae типа b, менингококком). К ним относятся больные с аспленией (дефект образования IgM-антител), имеющих высокий риск пневмонии (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5), который сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.

Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С3 и ряда последующих компонентов комплемента, их рекомендуют прививать полисахаридной вакциной каждые 3 года.

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией путем определения титров соответствующих антител обязателен.

Кортикостероидная терапия

Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом >10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровлении, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стероидные препараты в виде:

  • кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;
  • курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизолона) дозах;
  • длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизолона через день);
  • заместительной терапии в низких (физиологических) дозах;
  • местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

 

 

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Вакцинация лиц с иммунодефицитом

Главный кандидат на роль вакцины против малярии сделал ещё один шаг на пути к широкому использованию. Свежие данные третьей фазы клинических испытаний.

Группа исследователей из Техасского университета и школы тропической медицины заявили, что в ближайшее время может быть создан препарат от болезни Шагаса, обладающий минимум побочных эффектов.

Другие статьи по теме

Попытки в прошлом связать рост аллергии в развитых странах с «аллергизацией» вакцинами были убедительно опровергнуты исследованиями, показавшими отсутствие влияния вакцин на уровни IgE и антител этого класса.
Во многих развитых странах до сих пор вопрос о связи аутизма с прививкой не сходит со страниц СМИ, снижая охват прививками и способствуя сохранению заболеваемости корью. В последние годы во многих странах отмечается рост (в 2-3 раза) заболеваемости...
Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» обеспечивает: бесплатное проведение прививок Национального календаря и Календаря по эпидпоказаниям, в системах государственного и муниципального здравоохранения.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.