^

Здоровье

A
A
A

Утопление и несмертельное погружение в воду

 

Несмертельное погружение в воду (неполное утопление) - асфиксия в воде, не приведшая к смерти; неполное утопление вызывает гипоксию из-за аспирации или ларингоспазма. Последствия гипоксии могут включать повреждение головного мозга и полиорганную недостаточность. Пациентов обследуют с использованием рентгенографии грудной клетки, оксиметрии или исследования газового состава крови. Лечение поддерживающее, включая снятие блокады сердца, восстановление дыхания, купирование гипоксии, гиповентиляции и гипотермии.

 

Утопление, или фатальная асфиксия в воде, занимает 7-е место среди причин смерти при несчастных случаях в США и 2-е место среди детей 1-14 лет. Чаще всего тонут дети моложе 4 лет, а также дети из неблагополучных семей и иммигрантов. Факторами риска для людей всех возрастов служат употребление алкоголя или лекарственных средств и условия, которые вызывают временную потерю дееспособности (например, судороги, гипогликемия, инсульт, ОИМ). Неполное утопление чаще всего случается в бассейнах, горячих ваннах, естественных водоемах и, среди младенцев и малышей, в туалетах, ваннах, ведрах с водой или моющими растворами. На каждую смерть от утопления приходится приблизительно 4 неполных утопления, приводящих к госпитализации.

Патофизиология утопления и несмертельнго погружения в воду

Гипоксия - основной фактор неполного утопления, оказывающий повреждающее действие на головной мозг, сердце и другие ткани. За остановкой дыхания может последовать остановка сердца. Гипоксия головного мозга может вызвать его отек и, нередко, стойкие неврологические последствия. Генерализованная тканевая гипоксия может вызвать метаболический ацидоз. Вначале гипоксия возникает из-за аспирации воды или желудочного содержимого и острого рефлекторного ларингоспазма, или того и другого вместе. Повреждение легкого аспирацией или гипоксией само может стать причиной последующей вторичной гипоксии. Аспирация, особенно с твердыми взвесями или химическими веществами, может привести к аспирационному пневмониту (иногда первичному или вторичному по отношению к бактериальной пневмонии) и может ухудшить альвеолярную секрецию сурфактанта, что обычно приводит к очаговым ателектазам легких. Обширный ателектаз может сделать поврежденные зоны легких ригидными и плохо вентилируемыми, что потенциально вызывает дыхательную недостаточность с гиперкапнией и дыхательным ацидозом. Перфузия плохо вентилируемых участков легких (вентиляционно/перфузионный дисбаланс) усугубяет гипоксию. Альвеолярная гипоксия может вызвать некардиогенный отек легких.

Ларингоспазм часто ограничивает объем аспирированной жидкости; но в некоторых случаях большие объемы жидкости, аспирированные при неполном утоплении, могут изменить концентрацию электролитов и объем крови. Морская вода может немного увеличить содержание Na+ и CI". Напротив, большие количества пресной воды могут значительно снизить концентрацию электролитов, увеличить объем циркулирующей крови и вызвать гемолиз. Возможны повреждения костей, мягких тканей, головы и внутренних органов. У людей, нырнувших в мелкий водоем, возможны переломы шейного и других отделов позвоночника (что может стать причиной утопления). Воздействие холодной воды вызывает системную гипотермию, которая может стать серьезной проблемой. Однако гипотермия также может оказывать защитное действие, стимулируя рефлекс «ныряльщика», замедляя сердечные сокращения, сужая периферические артерии и, таким образом, перераспределяя оксигенированную кровь от конечностей и кишечника к сердцу и мозгу. Кроме того, гипотермия уменьшает потребность тканей в О2, продлевая пострадавшему жизнь и задерживая начало гипоксического повреждения тканей. Рефлекс «ныряльщика» и защитное клиническое воздействие холодной воды, в целом, более выражены у маленьких детей.

Симптомы утопления и несмертельнго погружения в воду

Дети, которые не умеют плавать, могут уйти под воду менее чем за минуту, значительно быстрее, чем взрослые. После спасения характерны возбуждение, рвота, хриплое дыхание и нарушение сознания. У пациента возможна дыхательная недостаточность с тахипноэ и цианозом. Иногда симптомы дыхательной недостаточности развиваются спустя несколько часов после погружения под воду.

Диагноз у большинства людей, найденных в воде или около нее, ставят на основе очевидных клинических данных. В первую очередь, необходимо вернуть человека к жизни, а затем проводить диагностические исследования. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника необходимо выполнить его иммобилизацию, в том числе у пострадавших, находящихся без сознания и людей, механизм повреждения у которых вероятно связан с нырянием. Попытки удалить воду из легких не дают особого эффекта. Необходимо учесть вероятность возникновения у тонувшего человека вторичной черепно-мозговой травмы и состояний, которые могли способствовать утоплению (например, гипогликемия, инсульт, ОИМ).

У всех пациентов оценивают оксигенацию крови при помощи оксиметрии; при наличии дыхательной симптоматики выполняют рентгенографию грудной клетки и анализ газового состава крови. Поскольку дыхательные симптомы могут возникнуть через какой-то промежуток времени, пациентов, у которых их нет, тем не менее, транспортируют в больницу для наблюдения в течение нескольких часов. Пациентам с симптомами или анамнезом длительного погружения под воду измеряют температуру тела, снимают ЭКГ, определяют концентрации электролитов плазмы крови, начинают постоянную оксиметрию и кардиомониторинг. Пациентам с возможным повреждением шейного отдела позвоночника выполняют визуализирующий метод исследования. Пострадавшим с нарушениями сознания выполняют КТ головы. При подозрении любых других патологических состояний выполняют соответствующие методы исследования (например, концентрация глюкозы крови, ЭКГ и др.). У пациентов с легочными инфильтратами, бактериальной пневмонией проводят дифференциальную диагностику с аспирационным пневмонитом при помощи посева крови, а также посева и окраски по Граму мокроты.

Прогноз и лечение утопления и несмертельнго погружения в воду

Факторами, которые увеличивают шанс тонущегочеловекавыжитьбез перманентных последствий, служат:

  • кратковременность погружения;
  • более холодная температура воды;
  • младший возраст;
  • отсутствие сопутствующих заболеваний, вторичной травмы и аспирации твердых примесей или химических веществ;
  • и, что наиболее важно, как можно быстрое начало реанимации.

В холодной воде выживание возможно даже после пребывания в ней более часа, особенно у детей. Таким образом, пациента необходимо активно реанимировать даже после длительного нахождения под водой.

Лечение направлено на коррекцию остановки сердца, гипоксии, гиповентиляции, гипотермии и других патологических состояний. Если пациент не дышит, восстанавливать дыхание необходимо немедленно, при необходимости - еще в воде. Если необходима иммобилизация позвоночника, ее проводят в нейтральном положении, параллельно осуществляют искусственное дыхание, выдвинув нижнюю челюсть кпереди без запрокидывания головы или поднимания нижней челюсти. При необходимости начинают закрытый массаж сердца с последующим переходом к расширенной кардиореани-мации; обеспечивают оксигенацию, как можно скорее интубируя трахею. Пациентов с гипотермией необходимо согреть как можно быстрее.

Пациентов с признаками гипоксии или умеренной симптоматикой госпитализируют. В стационаре продолжают лечение, направленное на достижение приемлемых показателей артериального О2 и СО2. Может потребоваться искусственная вентиляция легких. Дают 100 % О2; концентрацию снижают в зависимости от результатов анализа газового состава крови. Для расширения и сохранения проходимости альвеол, поддерживающей, в свою очередь, оксигенацию, может потребоваться вентиляция с положительным давлением в конце выдоха или с положительным переменным давлением; респираторная поддержка может быть необходима в течение многих часов или суток. Подача ингаляционных р -адреномиметиков через небулайзер купируют бронхоспазм и уменьшают хрипы. Пациентам с бактериальной пневмонией вводят антибиотики, направленные на микроорганизмы, выявленные или заподозренные на основании результатов бактериологических исследований мокроты или крови. Глюкокортикоиды не используют.

Необходимость во введении жидкости или электролитов для коррекции электролитного дисбаланса возникает редко. Ограничение жидкости обычно не показано, даже при отеке легких или мозга. При длительной гипоксии лечение не отличается от такового после остановки сердца.

Пациенты с умеренными симптомами и нормальной оксигенацией могут наблюдаться в отделении неотложной помощи в течение нескольких часов. Если симптомы разрешаются и оксигенация остается нормальной, их можно выписать, предупредив о необходимости вернуться при возобновлении симптоматики.

Профилактика утопления и несмертельнго погружения в воду

Употребление алкоголя или лекарственных препаратов, главных факторов риска, необходимо избегать перед купанием, катанием на лодке или присмотром за детьми у воды.

Менее опытных пловцов всегда должны сопровождать хорошо плавающие люди, либо место купания должно быть безопасным. Плавание необходимо прекратить, если человек почувствовал, что ему холодно, потому что гипотермия может привести в дальнейшем к неадекватной самооценке. При плавании в океане необходимо научиться избегать прибойных волн, плывя параллельно берегу, а не по направлению к нему.

На детях должны быть устройства, поддерживающие плавучесть, как во время купания, так и рядом с водой. За детьми у воды обязательно должен наблюдать взрослый, в независимости от места - пляж, бассейн или пруд. За младенцами и малышами необходимо также присматривать, идеально на расстоянии длины руки, около туалета или емкостей (ведро, таз) с водой, которую лучше вылить сразу после использования. Плавательные бассейны должны быть окружены забором высотой не менее 1,5 м.

В лодках лучше всем надеть спасательные жилеты, особенно не умеющим плавать и маленьким детям. Истощенные, лица пожилого возраста и с судорожными заболевания или другими болезнями, которые могут привести к потере сознания во время нахождения в воде или прогулки на лодке, требуют особого внимания.

В местах массового купания должны находиться тренированные спасатели. Всесторонние общественные программы профилактики должны быть ориентированы на группы риска, обучать детей плавать как можно раньше, а также, по возможности, знакомить подростков и взрослых с основами сердечно-легочной реанимации.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.