^

Здоровье

A
A
A

Угри (акне)

 

Угри (акне) - хроническое рецидивирующее заболевание кожи преимущественно лиц молодого возраста, являющееся результатом гиперпродукции кожного сала и закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением.

Угри развиваются в себорейных участках на фоне себореи (гиперпродукции кожного сала гиперплазированными сальными железами), которая может возникать на фоне функциональных или органических эндокринных нарушений.

Код по МКБ-10

Причины угрей

Известно, что тестостерон является основным гормоном, усиливающим секрецию кожного сала. Именно к этому половому гормону имеются рецепторы на мембране себоцитов. Взаимодействуя с рецептором на поверхности клетки, продуцирующей кожное сало, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит - дегидротестостерон, который непосредственно увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного андрогена, как и чувствительность рецепторов себоцитов к нему, и активность 5-альфаредуктазы, определяющие скорость секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэтому любое изменение гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андрогенов, будет опосредовано влиять на секрецию кожного сала. Во время полового созревания, когда формируется индивидуальный гормональный статус человека, появляется повышенная жирность кожи. При себорее уменьшается количество ненасыщенных жирных кислот и секрет сальных желез перестает выполнять роль биологического тормоза.

Угри могут возникать и на фоне приема различных медикаментов. Медикаментозные угри встречаются у пациентов, которые длительное время принимают внутрь глкжокортикостероидные гормоны (так называемые стероидные акне), анаболические стероидные гормоны, противотуберкулезные или противоэпилептические средства (изониазид, рифампицин, этамбутол, фенобарбитал), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, брома, хлора, некоторые витамины, особенно - D3, В1, В2, В6, В12.

Выделяют экзогенные угри, которые развиваются при попадании на кожу различных веществ, обладающих комедогенным эффектом   Комедогенное действие связано с усилением гиперкератоза в устье волосяных фолликулов и закупоркой сальных желез. Указанным действием обладают различные машинные масла и смазки, препараты дегтя, а также косметические средства, содержащие жиры (жирные крем-пудра, румяна, тени и др.). Комедогенным эффектом обладают также мыла с детергентами.

Патогенез

В патогенезе образования угрей можно выделить основных механизма:

  1. Гиперпродукция кожного сала гиперплазированными сальными железами. Это основное, длительно сохраняющееся звено патогенеза угрей. Высокий темп экскреции кожного сала является результатом совокупного влияния индивидуально сложившегося гормонального статуса на сальные железы.
  2. Фолликулярный гиперкератоз. Существенные изменения барьерных свойств кожи приводят к компенсаторной пролиферации и ороговению эпителия в области воронки волосяного фолликула. Таким образом формируются микрокомедоны, которые клинически не заметны. В дальнейшем из микрокомедонов формируются комедоны (открытые и закрытые)
  3. Размножение микроорганизмов. Наиболее важную роль в развитии воспаления играют Propyonibactertum acnes, которые являются грамположительными неподвижными липофильными палочками и факультативными анэробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов внутри волосяного фолликула. Уже на стадии микрокомедонов отмечается колонизация P. acnes в фолликуле, масштабы которой увеличиваются в закрытых и открытых комедонах. Кроме того, на коже и в области волосяных фолликулов обнаруживают такие сапрофитные микроорганизмы, как грибы рода Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, также принимающие участие в развитии воспаления при акне.
  4. Воспалительные процессы внутри и в окружности сальных желез. Размножение P. acnes приводит к повышению активности метаболических процессов, следствием этого является выделение различного рода химических веществ - медиаторов воспаления. Постоянное повреждение эпителия воронки волосяного фолликула энзимами P. acnes, свободными жирными кислотами, литическими энзимами нейтрофилов и макрофагов, свободными радикалами кислорода, гидроксильными группами, супероксидами перекиси водорода приводит к поддержанию воспалительного процесса. Кроме того, содержимое сально-волосяного фолликула из-за нарушенной проницаемости эпителия проникает в дерму и также вызывает воспалительную реакцию. Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой стадии акне, при этом оно может протекать в поверхностных и глубоких слоях дермы и даже в гиподерме, что и обусловливает многообразие клинических проявлений.

Угри - проявления, характерные не только для подросткового возрасте. Они могут появляться и у взрослых. Это случается, как правило, на фоне эндокринных дисфункций, при которых возникает себорея. У женщин выявляют поликистоз яичников в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза. В ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии, следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин могут выявляться гиперплазия надпочечников и андроген-продуцирующие опухоли.

Симптомы угрей

Угри в детском возрасте (acne neonatorum et acne infantum) встречаются довольно редко. В период новорожденности появление этих высыпаний, как полагают, связано с явлениями гормонального криза или, что бывает реже избыточной секрецией тестостерона во внутриутробном периоде. Гормональный криз обусловлен резким снижением эстрола в крови у новорожденных в течение первой недели жизни. В результате внутриутробного перехода эстрогенных гормонов из яичников, плаценты и гипофиза матери к плоду, новорожденных между третьим и восьмым днем жизни может наблюдаться ряд физиологических состояний, напоминающих период полового coзревания. К таким состояниям относят нагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, гидроцеле, преходящие отеки и угревую сыпь. Высыпания представлены в основном закрытыми комедонами на щеках, реже на лбу и подбородке. Закрытые комедоны некоторые авторы называют сальными кистами. Эти элементы появляются после рождения у 50% новорожденных и имеют вид точечных папул перламутро-белого или желтоватого цвета.

Высыпания могут быть единичными или множественными, они часто сгруппированные, проходят в течение нескольких дней или через 1,5-2 нед. В ряде случаев могут появляться папулезные и пустулезные элементы. Они разрешаются самопроизвольно, в большинстве случаев без образования рубцов, через несколько недель или месяцев и поэтому редко требуют лечения.

Иногда акне возникают позднее, на 3-6-м месяце жизни ребенка, могут прогрессировать, вызывая иногда довольно тяжелые поражения, которые существуют длительно (до 5 лет). Высыпания могут быть связаны с врожденной гиперплазией надпочечников или андроген-продуцирующей опухолью, поэтому ребенок с акне должен быть детально обследован. Утверждение о том что этот процесс предвещает тяжелую форму акне в будущем, спорно.

Угри у подростков

Юношеские, или вульгарные угри - это очень часто встречающаяся патология: одна треть подростков в возрасте 12-16 лет страдают акне, требующей лечения. У девочек угри появляются раньше, чем у мальчиков: в 12-летнем возрасте угри наблюдаются у 37,1% девочек и 15,4% мальчиков, а в 16 лет - соответственно у 38,8 и 53,3%. У 75% подростков угревая сыпь наблюдается только на лице, а у 16% - и на лице, и на спине. В большинстве случаев высыпания самопроизвольно разрешаются к 20 годам, но иногда заболевание может продолжаться длительно: приблизительно у 5% женщин и у 3% мужчин в возрасте 40-49 лет наблюдаются клинические проявления акне, а иногда так называемые «физиологические акне» наблюдаются вплоть до 60 лет. В таком случае данную разновидность угрей относят к угрям взрослых (acne adultorum). Клинически юношеские угри проявляются комедонами, папулопустулезными акне, реже индуративными и флегмонозными элементами.

Угри у взрослых

Угри взрослых - это угри, которые существуют до взрослого возраста или впервые появляются у взрослых. Иногда между угрями подросткового возраста и более поздним возобновлением высыпаний имеется «светлый» промежуток. Основные особенности течения акне у взрослых следующие:

  • высокая частота сезонных обострений и обострений после инсоляции, низкая частота обострений на фоне диетических погрешностей;
  • наличие сопутствующих заболеваний, обусловливающих патогенетический фон для развития акне;
  • прием препаратов, вызывающих медикаментозные акне;
  • обострения на фоне менструального цикла у женщин с acne tarda;
  • существенное влияние акне на качество жизни.

Клинически акне взрослых характеризуются так называемыми поздними (acne tarda), инверсными и конглобатными угрями. Поздние угри чаще наблюдаются у женщин. Примерно 20% взрослых женщин отмечают регулярное появление угрей в нижней трети лица за 2-7 дней до начала менструации и постепенное исчезновение высыпаний в начале следующего менструального цикла. В некоторых случаях угревая сыпь существует постоянно. В основном у таких пациенток обнаруживаются папулезные и папулопустулезные элементы, однако могут быть и узловато-кистозные угри   Нередко выявляют сочетанные клинические проявления: мелазма, акне, розацеа, себорея, гирсутизм (MARSH-синдром). У пациенток с поздними угрями диагностируют также андрогенетическую алопецию. Больных, страдающих асne tarda, необходимо тщательно обследовать.

В классификации Plewig и Kligman среди клинических разновидностей угрей у взрослых выделяют такую клиническую разновидность, как pyodermа faciale. Вполне возможно, что не совсем правильно относить эту форму к разновидностям акне. Этиология ее не вполне изучена. В большинстве случаев пиогенная микрофлора, эндокринные и иммунные нарушения не являются причиной развития болезни. Некоторые исследователи справедливо полагают, что pyoderma faciale является одной из наиболее тяжелых форм розацеа (rosacea conglobata). Данную гипотезу подтверждает и тот факт, что у больных отсутствуют комедоны, к тому же началу заболевания предшествует стойкая эритема. Болеют чаще женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Клинически данная форма характеризуется острым, иногда почти молниеносный началом. При этом в центральной части лица возникают сначала поверхностные и глубокие папулопустулезные элементы на эритематозном фоне, затем узлы и большие конгломераты, состоящие из узлов и флюктуирующим кистозных образований. Высыпания четко отграничены от окружающей непораженной кожи. Комедоны отсутствуют. На груди и спине высыпаний нет. Общих симптомов нет. Высыпания разрешаются медленно, в течении 1-2 лет.

К общим характеристикам угрей у взрослых относят сочетание акне с признаками дегидратации кожи вследствие нерационального базисного ухода, а также с признаками старения кожи. При продолжительном течении характерны рубцы и поствоспалительная гиперпигментация, высокая частота экскориированных акне. Кроме того, у взрослых чаще, чем у детей и подростков регистрируются экзогенные акне (механические, медикаментозные др.).

Формы

Угревая сыпь локализуется в основном на себорейных участках. Она может сочетаться с повышенным сальным блеском кожи. Выделяют следующие разновидности угрей:

  • комедоны {comedo), или acne comedonica;
  • папулезные и папулопустулезные угри (acne papulosa et pustulosa);
  • индуративные угри (acne indurative);
  • конглобатные угри (acne conglobates);
  • молниеносные угри (acne fulminans);
  • инверсные угри (acne inversum), или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurative);
  • другие.

Comedo (черные или белые угри) представляют собой невоспалительные элементы, возникшие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. Начальным гистологическим проявлением угревой болезни являются микрокомедоны, приводящие в дальнейшем к развитию так называемых «закрытых» комедонов, содержимое которых не может свободно выделяться на поверхность кожи из-за значительно суженного устья волосяного фолликула. Они представляют собой невоспалительные узелки плотноватой консистенции диаметром до 2 мм. Постепенное увеличение этих узелков в oбъеме за счет постоянной продукции кожного сала приводит к увеличению давления на стенки железы и создает условия для превращения большей части элементов в папулезные и папулопустулезные, а меньшей части - в «откртые» комедоны («черный угорь»).

Папулезные и пустулезные угри являются следствием развития воспаления различной степени выраженности вокруг «закрытых», реже «открытых» комедонов. Проявляются образованием небольших воспалительных папул и пустул. При легкой форме заболевания папулопустулезные угри разрешаются без образования рубца. В ряде случаев, когда в результате воспалительной реакции повреждается поверхностная перифолликулярная часть дермы, может возникать поверхностные точечные атрофические рубчики.

Индуративные угри характеризуются образованием глубоких шаровидных инфильтратов в области кистозно измененных сальных желез, исходом их гнойного воспаления всегда является формирование рубцов или атрофии кожи. В местах инфильтратов могут формироваться кистозные полости, наполненные гноем и сливающиеся между собой (флегмонозные угри).

Конглобатные (или нагроможденные) угри являются проявлением тяжелого течения акне. Они характеризуются постепенным развитием множественных нагроможденных, глубоко расположенных и сообщающихся между собой воспалительных узлов с крупными сгруппированными комедонами. Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом при разрешении большинства таких элементов являются атрофические или гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этой формы заболевания не всегда уменьшаются после завершения полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда и в течение всей жизни.

Молниеносные угри (acne fulminans) представляют собой редкую и тяжелую форму акне. Болезнь характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов преимущественно на туловище и общими симптомами. На коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч появляются на эритематозном фоне пустулезные высыпания, а также многочисленные, быстро изъязвляющиеся, папулезные и узловатые угри. Характерно отсутствие высыпаний на лице. Этиология не вполне ясна. Предполагают, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические или токсико-аллергические механизмы. Известно, что acne fuhninans возникают чаще у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезнь Крона, язвенный колит и т. д.). Вместе с тем некоторые больные до появления acne fulminans принимали антибиотики тетрациклинового ряда, синтетические ретиноиды, андрогены. Заболевание развивается быстро. В клинической картине болезни преобладают явления интоксикации: почти всегда наблюдается повышение температуры тела выше 38° С, нарушается общее состояние больного, возникают артралгии, сильные мышечные боли, боли в животе (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), снижение массы тела, анорексия. У некоторых пациентов возможно появление узловатой эритемы и гепатоспленомегалии, развиваются остеолитические процессы в костях; в клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, иногда вплоть до лейкемоидной реакции, увеличение СОЭ и снижение гемоглобина, посевы крови дают, как правило, отрицательный результат. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества в том числе и келоидных.

Инверсные угри (acne inversum), или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa), связаны с вторичным поражением апокринных потовых желез, которые так же, как и сальные железы, связаны с волосяными фолликулами. Первоначально возникают окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный клеточный инфильтрат вокруг остатков фолликула, апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Из очага поражения можно высеять различные бактерии, но их относят к вторичной инфекции. Данное заболевание развивается после периода полового созревания и обычно сочетается с тяжелыми формами акне при повышенной массе тела. Способствующими факторами могут быть трение одеждой или зуд в соответствующих локализациях (подмышечные впадины, области промежности, пупка, ареол сосков молочных желез). Заболевание обычно начинается с болезненных бугристых подкожных инфильтратов, которые вскрываются на поверхности кожи с образованием фистулезных отверстия. Характерно гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. В результате воспаления формируются свищи с образованием втянутых рубцов. Заболевание протекает хронически, медленно прогрессирует и является, по существу, разновидностью хронической абсцедирующей пиодермии.

Описывая различные проявления угрей, нельзя не упомянуть особую их разновидность или, скорее, осложнение - экспортированные окне. Эти угри возникают преимущественно у пациенток, склонных экскориировать даже минимальные высыпания. При этом расчесы разной глубины могут быть на фоне ранее существовавших акне и даже без них. Данная клиническая форма может быть связана с неврозом навязчивых состояний либо указывать на более тяжелую психиатрическую патологию. Поэтому больных с экскориированными угрями желательно проконсультировать у психотерапевта или психоневролога.

Осложнения и последствия

В косметологии принят термин «постакне», под которым подразумевают симптомокомплекс вторичных высыпаний, развивающихся в результате эволюции или терапии различных форм данного заболевания. К наиболее частым проявлениям постакне относят вторичную пигментацию и рубцы.

Гиперпигментация может возникать как следствие воспалительных папулопустулезных акне и часто бывает довольно стойкой. Ее появлению способствуют активная инсоляция, выдавливание, экскориирование отдельных угрей. Гиперпигментация характерна для лиц со смуглой кожей и так называемых поздних акне (acne tarda), которые развиваются у взрослых женщин на фоне эндокринных дисфункций. Пигментные пятна после акне следует дифференцировать от других вторичных пигментации после острых и хронических воспалительных дерматозов, от солнечных лентиго, веснушек, пограничных невусов.

Рубцы кожи после угрей

При легкой форме заболевания папулопустулезные угри обычно разрешаются без образования рубца. В ряде случаев, когда в результате воспалительной реакции повреждается поверхностная перифолликулярная часть дермы, могут возникать мелкие точечные атрофические рубчики (ice-pick scars). Такие проявления следует дифференцировать от крупнопористой кожи, которая может быть следствием ее дегидратации. При этом кожа - как правило, в области щек, реже лба, подбородка - сероватого цвета, утолщена, имеет «пористый» вид (напоминает корку апельсина). После разрешения индуративных, флегмонозных и конглобатных акне формируются различные рубцы - атрофические, келоидные, «порочные» (сосочковые, неровные с рубцовыми мостиками), с «запаянными» в них комедонами. Атрофические рубчики нередко бывают депигментированными. Их следует дифференцировать от депигментированных вторичных пятен, перифолликулярных эластозов, витилиго. Гипертрофические и келоидные рубцы следует дифференцировать от индуративных акне, атером. Ключевым моментам дифференциальной диагностики является сглаженность кожного рисунка, типичная для рубца.

В более широком смысле понятия «постакне» можно рассматривать и различные другие изменения кожи. В частности, атеромы и милиумы могут Охраняться и после исчезновения воспалительных акне.

Милиумы представляют собой роговые кисты эпидермиса. Их подразделяют на первичные и вторичные Первичные милиумы являются пороками развития и существуют с рождения или появляются в периоде полового созревания. Они локализуются на коже век и вокруг глаз, иногда на туловище и гениталиях. Вторичные милиумы развиваются при акне, хроническом простом дерматите, некоторых буллезных дерматозах, как осложнения лазерной дермабразии, глубокого пилинга. Клинически милиумы представляют собой множественные, белого цвета, шарообразные, плотные узелки с величиной с булавочную головку. Милиумы на фоне и после акне локализуются преимущественно на лице (щеки, виски, подбородок, в области нижней челюсти и др.). Дифференцировать вторичные милиумы следует от истинных роговых кист, представляющих собой порок развития, а также закрытых комедонов. В случае обнаружения комедонов показана дальнейшая наружная терапия акне с использованием камедонолитических препаратов, а также процедуры чистки.

Атерома

Атерома (atheroma, эпидермоидная киста, сальная киста, фолликулярная киста, трихолеммальная киста) представляет собой ретенционную кисту сальной железы. Она чаще развивается на лице, клинически проявляется безболезненным невоспалительным узелком или узлом плотноватой консистенции. Часто в центре кисты можно увидеть comedo. При удалении comedo образуется отверстие, из которого при сдавлении кисты выделяется пастообразная белесоватая масса с неприятным запахом. При инфицировании образования краснеют, становятся болезненными, их капсула спаивается с окружающими тканями. Дифференциальный диагноз проводят между атеромой и дермоидной кистой, трихоэпителиомой, сирингомой, липомой, базалиомой, цилиндромой. Нагноившуюся атерому необходимо отличать от индуративного угря и абсцедирующего фурункула.

Таким образом, симптомокомплекс "постакне" является широким понятием. Тактика ведения пациентов включает разнообразные воздействия. При выборе терапии акне всегда следует учитывать возможность предупреждения ряда вторичных изменений кожи.

Диагностика угрей

Объем обследования пациентов, назначаемый специалистом-дерматологом, зависит от совокупности множества факторов. При диагностике акне у подростков следует, в первую очередь, ориентироваться на тяжесть течения заболевания. Мальчикам с легким и средне тяжелым течением акне можно назначать стандартное лечение угрей без предшествующего обследования. При тяжелом течении важно своевременно консультировать и обследовать пациентов у эндокринолога и гастроэнтеролога. Объем исследований должен определять специалист соответствующего профиля. Однако дерматолог или дерматокосметолог может нацелить коллег на обследование и коррекцию определенной патологии. Например, при обследовании мальчиков с тяжелыми угрями у эндокринолога следует обращать внимание на патологию щитовидной железы и нарушение углеводного обмена, а гастроэнтерологу следует особое внимание обратить на патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, лямблиоз, глистную инвазию. Что касается девочек, то при легком течении заболевания можно назначить стандартную наружную терапию. При среднетяжелом и тяжелом течении показана консультация и обследование у гинеколога-эндокринолога (УЗИ малого таза, половые гормоны и др.), эндокринолога (гормоны щитовидной железы, углеводный обмен).

При угрях у взрослых в случаях легкого течения может быть назначена наружная терапия без обследования. При среднетяжелом и тяжелом течении должно производиться обследование у эндокринолога, гинеколога-эндокринолога (для женщин). Эта рекомендация связана с тем, что гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэтому любое изменение гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андрогенов, будет опосредованно влиять на секрецию кожного сала. У женщин выявляют поликистоз в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза. В ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии, следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин могут выявляться патология щитовидной железы, нарушения углеводного обмена, гиперплазия надпочечников и андроген-продуцирующие опухоли. Акцент на исследование желудочно-кишечного тракта следует делать в случае сочетания акне и розацеа, в особенности у мужчин.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Акне следует дифференцировать от угрей при розацеа, папулопустулезного сифилида, туберкулезной волчанки лица, медикаментозных угрей, периорального дерматита, мелкоузелкового саркоидоза и некоторых других дерматозов.

Лечение угрей

Лечение угрей предусматривает анализ данных анамнеза и адекватной клинической оценки проявлений: локализации, количества и типа высыпаний. При сборе анамнеза следует определите длительность течения заболевания, обращая внимание на такие факторы как влияние стресса, предменструальные и сезонные обострения, кроме того, весьма важным является выяснение наследственной предрасположенности. У женщин необходимо ознакомиться с гинекологическим анамнезом: менструальный цикл, беременности, роды, пероральная контрацепция. У пациентов следует также выяснить предшествовавшее лечение и его эффективность.

Следует подчеркнуть, что при упорном течении, резистентности к проводимой терапии, независимо от тяжести угрей, важно обследовать пациента для оценки состояния патогенетического фона. Анализ крови клинический, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей должны назначаться в тех случаях, когда планируется системная терапия антибиотиками или изотретиноином. Что касается оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом и антиандрогенов, то их должен назначать и подбирать гинеколог после соответствующего обследования. Дерматолог может лишь рекомендовать гинекологу рассмотреть вопрос о целесообразности назначения указанных препаратов.

Клиницист должен обязательно анализировать причины тяжести и торпидности угрей у каждого пациента. Во многих ситуациях удается установить факт крайне нерационального ухода за кожей (частое умывание, чрезмерное использование скрабов, применение спиртовых растворов и др.), использования комедогенных косметических средств, самоповреждения (при вызываемых экскориированных акне), несоблюдения режима лечения (необонованное прерывание курса, активное втирание препаратов и др.), увлечения нетрадиционными методами (уринотерапия и др.). В таких ситуациях нужны не дополнительные исследования, а нормализация ухода за кожей и сбалансированная патогенетическая терапия и, конечно же, психотерапевтический подход к пациенту.

Согласно результатам последних исследований, не доказано существенное влияние пищевых продуктов на возникновение угрей. Вместе с тем многие пациенты связывают ухудшение течения угревой болезни с употреблением шоколада, свинины, сыров, красного вина, цитрусовых, кофе и др. Это может может быть связано с рядом изменений, в частности с реактивным расширением поверхностной сети сосудов кожи после приема указанных пищевых продуктов, что приводит к усилению секреции кожного сала и к воспалительной реакции. Поэтому вопрос о диете следует решать индивидуально с каждым пациентом. К общим рекомендациям откосят низкокалорийное питание, приводящее к снижению массы тела, а также ограничение продуктов и напитков, усиливающих секрецию кожного сала.

Многие пациенты, страдающие на угри, отмечают улучшение в летнее время после инсоляции. Ультрафиолетовое облучение подавляет функцию сальных желез, усиливает поверхностное отшелушивание, а также может стимулировать в небольших дозах иммунный ответ в коже. Больные отмечают «маскировку» имеющихся дефектов пигментацией. В то же время в литературе накоплены данные о том, что ультрафиолетовое облучение усиливаем комедогенные свойства сквалена, входящего в состав кожного сала. Ультрафиолетовые лучи в высоких эритемных дозах вызывают резкое снижение местной иммунной защиты и, следовательно, могут ухудшать течение угpeвой болезни. Хорошо известны канцерогенный эффект ультрафиолетовых лучей А и В, а также развитие особого вида старения кожи - фотостарения. Потенциальный риск фотостарения усиливается у лиц, часто посещающих солярий, так как лампы соляриев представлены, в основном, длинноволновьм диапазоном (UVA), которому приписывают эффект фотостарения (разрушение эластических волокон дермы и др.), фототоксических и фотоаллергических реакций. В сочетание ультрафиолетового облучения и системного изотретиноина усиливает чувствительность к лучам за счет кератолитического действия изотретиноина. Таким образом, вопрос о назначении УФО пациенту с себореей и угрями должен решаться сугубо индивидуально. При наличии большого количества воспалительных угрей, на фоне наружной и системной терапии следует избегать пребывания на открытом солнце и в солярии, а также использовать фотопротективные средства. Нежелателен загар и тем пациентам, которые отмечают обострение заболевания в летнее время. Следует подчеркнуть, что фотопротективные средства должны быть максимально адаптированы для кожи с явлениями себореи и угрей. К таким средствам можно отнести фотопротекторы, предлагаемые в аптеках (например, Антгелиос - флюид, гель; Аква лэ, «Ля Рош-Позе»; Фотодерм-AKN - спрей, Биодерма, Эксфолиак - солнцезащитный легкий крем, «Мерк»; Капитал солейл - спрей, «Виши»; Клинанс - солнцезащитная эмульсия, «Авен», и др.) Следует подчеркнуть, что фотопротекторы необходимо наносить с утра, перед выходом на улицу. Во время инсоляции их следует повторно наносить после купания, а также через каждые 2 ч.

Уход за кожей при угрях

Комплексное лечение угрей должно включать адекватный уход за кожей и патогенетическую терапию. Уход за кожей, подразумевающий бережное очищение, адекватное увлажнение, воздействие на звенья патогенеза, следует осуществлять с использованием лечебной косметики, представленной в аптеках. Так, для бережного очищения и увлажнения кожи больным с угрями рекомендуют следующие марки лечебной косметики: «БиоДерма», «Дюкрэ», «Ля Рош-Позе», «Авен», «Виши», «Урьяж», «Мерк» и др.

Уход за кожей больных с угрями может также включать мягкое воздействие на звенья патогенеза. Специалисты чаще всего традиционно ориентируются на такие качества современных средств для ухода, как воздействие на фолликулярный гиперкератоз, пролиферацию P. acnes и воспаление (например, Нармадерм, Себиум AKN и Себиум А1, Керакнил, Эфакпар К, Эфаклар АН, Клинанс К, Диакнеаль, Исеак крем с AHA, Акно-мега 100 и Акно-мега 200 и др.). С этой целью в их состав включают кератолитики, а также дезинфицирующие и противовоспалительные средства (салициловая кислота, гидроксикислоты, ретинальдегид, производные цинка, меди и др.). При незначительных проявлениях заболевания (например, так называемые «физиологические» угри) указанные средства могут быть использованы в качестве монотерапии, либо их назначают одновременно с наружными и системными лекарственными препаратами.

В последние годы появились препараты, обладающие матирующими, себорегулирующими свойствами и влияющие на качественный состав кожного сала Так, с целью достижения матирующего эффекта используют дериваты крахмала, силикон, а с целью себорегулирующего действия - производные цинка и другие агенты. Детальное изучение метаболизма сквалена кожного сала показало, что он способен окисляться с образованием комедогенного моногидроксипероксида сквалена под влиянием протопорфиринов и ультрафиолетового излучения. На основании полученных данных ученым Удалось создать запатентованный комплекс антиоксидантов (Фдюидактив), способный препятствовать окислению сквалена, входящего в состав кожногосала человека (гамма Себиум, «Биодерма»).

Патогенетическое лечение угрей

Выбор методов патогенетической лечения угрей основан на определении тяжести течения. В повседневной клинической работе специалист может использовать следующее деление акне по степени тяжести течения. Легкое течение диагностируется при наличии закрытых и открытых комедонов со значительными признаками воспаления. При этом количество папулопустулезных элементов на коже лица не превышает 10. При средней выражении акне число папулопустулезных элементов на лице более 10, но менее 40. Могут обнаруживаться единичные индуративные и флегмонозные элементы. Тяжелое течение акне характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов, а также абсцедирующими, флегмонозными (узловато-кистозными) или конглобатньми угрями. При легком течении угрей обычно назначают наружную терапию. Пациенты, страдающие средней или тяжелой формами угрей, должны получать как наружное, так и общее лечение.

Наиболее широко для наружной терапии используют синтетические ретиноиды (адапален - Дифферин, изотретиноин - Ретиноевая мазь), бензоилпероксид (Базирон АС), азелаиновую кислоту (Скинорен) и топические антибиотики (эритромицин-цинковый комплекс - Зинерит, клиндамицин - Далацин и др.) или дезинфицирующие препараты (фузидиевая кислота - фуцидин; препараты, содержащие цинк и гиалуроновую кислоту - Куриозин, Регецин; препараты, содержащие серу - Делекс акне и др.).

Лечение угрей при легком течении

При легком течении применяют современные топические ретиноиды или азелаиновую кислоту сроком не менее 4-6 мес.

Адапален - это вещество, которое представляет собой не только новым биохимический класс ретиноидов, но и препарат, обладающий доказанными противовоспалительными свойствами. Благодаря селективному связыванию с особыми ядерными RA-y рецепторами клеток поверхностных слоев эпителия адапален способен наиболее эффективно регулировать процессы терминальной дифференцировки кератиноцитов, нормализовать процессы отшелушивания роговых чешуек и, следовательно, воздействовать на гиперкератоз в области устья волосяного фолликула. Следствием этого является удаление участков фолликулярного гиперкератоза (кератолитический эффект) и предотвращение образований новых микрокомедонов (комедолитический эффект). Хорошая переносимость, низкое раздражающее действие и эффективная доставка в кожу дифферина обеспечивается благодаря оригинальной основе препарата в форме гидрогеля и уникальной равномерном дисперсии микрокристаллов адапалена в этом гидрогеле. Препарат выпускают в форме 0,1% геля и крема.

Азелаиновая кислота - это естественная органическая кислота, молекула которой содержит 9 атомов углерода и две карбоксильные группы, она не обладает мутагенными и тератогенными свойствами. Препарат выпускается в форме 15% геля и 20% крема (Скинорен). Для лечения угрей целесообразно использовать форму геля, который не изменяет рН поверхности кожи и хорошо адаптирован по форме для пациентов с себореей. Азелаиновая кислота обладает выраженным действием на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. Другим важным эффектом является антибактериальный: через 3 мес после начала применения препарата (2 раза в сутки) в устьях фолликулов P. acnes практически не обнаруживаются. На фоне лечения этим средством не развивается резистентности микрофлоры. Антибактериальный эффект обусловлен активным транспортом препарата внутрь бакгерий. Известно эффективное воздействие азелаиновой кислоты на грибы рода Pityrosporum, а также на стафилококковую микрофлору. Этот препарат обладает также противовоспалительным действием и угнетает 5а-редуктазу.

Бензоилпероксид - средство, хорошо знакомое специалистам и используемое в дерматологии уже более полувека. Благодаря мощному дезинфицирующему действию его применяли для лечения трофических язв. Кератолитический эффект этого препарата широко использовался при наружной терапии ихтиозов, а отбеливающие свойства - при различных пигментаций кожи. Бензоилпероксид оказывает выраженное антибактериальное действие на P. acnes и Slaphilococcus epidermidis за счет мощного окислительного эффекта. Именно этим может быть объяснен выраженный позитивный эффект в отношении воспалительных угрей, в особенности пустулезных, выявленный в современном исследовании. Было доказано, что это средство активно воздействует на штаммы, резистентные к антибиотикам, в частности к эритромицину. Данный препарат не вызывает появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Известно также, что сочетанное назначение бензоилпероксида и антибактериальных препаратов  существенно снижает риск появления резистентных штаммов. Многими исследователями было продемонстрировано комедолитическое и кератолитическое действие бензоилпероксида. Новый препарат бензоилпероксида - Базирон АС, выпускаемый в форме 5% геля, по сравнению с ранее существовавшими средствами, обладает хорошей переносимостью за счет гидрогелевой основы и особой равномерной дисперсии микрокристаллов бензоилпероксида в этом геле.

Многократные клинические исследования показали эффективность и безопасность геля Регецин у больных при лечении вульгарных угрей (в качестве монотерапии при легкой форме заболевания, в сочетании с дерматотропными антибиотиками и иными препаратами системного действия при средней и тяжелой формах, а также для профилактики рецидивов). Необходимо отметить, что цинко-гиалуроновый ассоциат способствует образованию косметического рубца на месте разрешения глубоких элементов акне, что может быть использовано в профилактике постэруптивных изменений кожи.

При наличии папулопустулезных элементов к терапии также добавляют препараты с антибактериальным и дезинфицирующим эффектом. Монотерапия топическими антибиотиками не показана из-за отсутствия адекватного патогенетического воздействия на фолликулярный гиперкератоз и формирование микрокомедонов, а также из-за риска быстрого появления нечувствительных штаммов P. acnes.

Лечение угрей средней тяжести

При угрях средней тяжести применяют аналогичную наружную терапию. Ее обычно сочетают с общим назначением антибиотика тетрациклинового ряда (лимециклин, доксициклин, тетрациклин и др.). Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств при угрях  обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. известно, что такие антибиотики, как тетрациклин, обладают и прямым противовоспалительным действием. Более стойкий положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелом течении угрей возможен только при длительном лечении (около 3 мес). Терапия системными антибиотиками в комбинации с антибиотиками наружно (без топических ретиноидов) не рекомендована из-за высокого риска развития нечувствительных штаммов микроорганизмов. Тетрациклины противопоказаны беременным и детям до 12 лет. Если эффект от антибактериальной терапии незначителен или присутствуют единичные индуративные и флегмонозные элементы, склонность к рубцеванию, то целесообразно назначение синтетических ретиноидов (изотретиноина).

Лечение угрей у женщин

У женщин в дополнение к наружной терапии можно назначить контрацептивные препараты с антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, Жанин, Тримерси, Бедара и др.). Этот метод лечения возможен только после консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования гормонального фона пациентки, т. е. он должен назначаться строго по показаниям. К терапии, в зависимости от выявленной патологии могут быть добавлены антиандрогены (Андрокур) и другие препараты.

При общем лечении тяжелых форм угрей препаратом выбора является изотретиноин - Роаккутан (синтетический ретиноид), сроки терапии - 4-12 мес. Роаккутан эффективно воздействует на все звенья патогенеза акне и дает стойкий клинический эффект. Изотретиноин является наиболее эффективньм средством. Вопрос о его назначении следует рассматривать только у пациентов с тяжелыми формами заболевания, особенно при наличии абсцедирующих, флегмонозных и конглобатных акне с образованием обезображивающих рубцов. Изотретиноин может иногда назначаться и при средней тяжести течения угрей, когда длительные неоднократные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата. Это препараты показано пациентам, у которых угри сопровождаются тяжелыми психосоциальными расстройствами, а также как один из дополнительных препарата при лечении наиболее тяжелой формы - молниеносных угрей.

Оптимальная доза составляет 0,5 мг/кг массы тела в сутки в течении 3-4 нед. Последующая дозировка зависит от клинического эффекта и переносимости.

Крайне важно набрать суммарную кумулятивную дозу не менее 120мг/кг массы тела.

Изотретиноин противопоказан женщинам, которые могут забеременеть в процессе лечения, поэтому больным женского пола он назначается на фоне эффективной контрацепции. Изотретиноин противопоказан также беременным и кормящим матерям из-за потенциальной тератогенности ретиноидов. Препарат не следует комбинировать с витамином А (из-за риска появления гипервитаминоза А) и тетрациклинами (из-за риска повышения внутричерепного давления). Роаккутан нежелательно сочетать с контрацептивными средствами, содержащими малые дозы прогестерона, поскольку изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестеронам. Изотретиноин не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Изотретиноин также противопоказан в случаях гипервитаминоза А и при повышенной чувствительности к активному веществу препарата. Препарат должен приниматься обязательно под наблюдением специалиста.

В процессе терапии осуществляется клинико-лабораторный мониторинг за пациентом. До начала лечения у пациентов исследуются ACT, АЛТ, триглицериды, холестерин, креатинин. Пациенткам препарат назначают только после отрицательного результата теста на беременность, причем лечение желательно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла. Пациенткам, способным к деторождению, Роаккутан не следует назначать, пока не будет выполнено каждое из следующих условий:

  • Больная страдает тяжелой формой угрей, устойчивой к обычным методам лечения.
  • Можно положиться на то, что больная понимает и выполняет указания.
  • Больная в состоянии применять предписанные в обязательном порядке противозачаточные средства.
  • Больная была проинформирована своим врачом об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения препаратом Роаккутан и в течение одного месяца после окончания его. Кроме того, она была предупреждена о возможности отказа от противозачаточных средств.
  • Больная подтвердила, что понимает суть мер предосторожности.
  • Проба на беременность, проведенная в пределах двух недель до начала лечения, дала отрицательный результат.
  • В течение месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения она без перерывов принимает эффективные противозачаточные меры.
  • Лечение препаратом начинается только на второй или третий день следующего нормального менструального цикла.
  • В случае рецидивов заболевания больная без перерывов применяет те же эффективные противозачаточные средства в течение одного месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения.

Соблюдение указанных мер предосторожности во время лечения следует рекомендовать даже женщинам, которые обычно не пользуются противозачаточными средствами по причине бесплодия (из рекомендаций фирмы-производителя).

В процессе лечения изотретиноином необходимо проконтролировать у больных АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, триглицериды, общий холестерин. Через 1 мес после начала терапии. В дальнейшем, при отсутствии выявленных лабораторных изменений, возможен контроль указанных показателей один раз в три месяца. В случае выявления гиперлипидемии рекомендован повтор лабораторных тестов через две недели. После окончания лечения рекомендуется исследование у всех пациентов АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, триглицеридов и общего холестерина. У женщин, принимавших препарат, необходимо провести тест на беременность через четыре недели после окончания терапии. Наступление беременности возможно только по прошении двух месяцев с момента окончания терапии изотретиноином.

На фоне терапии изотретиноином возможны несистемные и системные побочные эффекты, а также изменения лабораторных показателей.

Несистемные:

  • сухость кожи и слизистых оболочек (96%);
  • носовые кровотечений, осиплость голоса (51%);
  • конъюнктивит (19%).

Системные:

  • головная боль (5-16%);
  • артралгии, миалгии (15-35%).

Изменения лабораторных показателей:

  • дислипидемия (7-25%);
  • повышение уровня печеночных трансаминаз (6-13%).

При появлении системных побочных эффектов решают вопрос о cнижении дозы или об отмене препарата. Такие несистемные эффекты, как сухость кожи и слизистых оболочек лекарственный хейлит, являются ожидаемыми побочными эффектами системной терапии изотретиноином. Для профилактики и устранения указанных изменений назначают правильный уход за кожей, включающий бережное очищение (мицелловые растворы без содержания спирта, эмульсии, синтетические детергенты) и активное увлажнение. В условиях косметического салона могут быть назначены маски с целью достижения увлажняющего эффекта или восполнения высоко специализированных липидов кожи. Для ухода за красной каймой губ на фоне терапии изотретиноином в настоящее время могут быть предложены бальзамы для губ и губные помады, выпускаемые косметическими компаниями специально для ухода за кожей дерматологических больных. К таким средствам относится бальзам для губ с колд-кремом (лаборатория «AveneB «Pierre Fabre»), крем для губ «Kelian» (лаборатория «Ducray», «Pierre Fabre»» крем для губ «Ceralip», стик «Lipolevre» (фармацевтическая лаборатория «La Roche-Posay»), защитный и восстанавливающий стик длительного действии (лаборатория «Linage»), бальзам для губ «Amiiab» (лаборатория «Мерк»), стии для губ «Lipidiose», крем для губ «Nutrilogie» (лаборатории «Vichy»), бальзаЛ для губ защитный и восстанавливающий (лаборатория «Klorane», «Pierre Fabre»), бальзам для губ «Neutrogena» («Neutrogena»), липо-бальзам «ДардиШ («Intendis») и др. Для глаз рекомендуют искусственные слезы, гель «Види-сик».

Следует подчеркнуть, что основными причинами рецидивов после терапии изотретиноином являются:

  • отсутствие должного воздействия на предрасполагающий патогенетический фон;
  • недостаточная кумулятивная доза;
  • отказ от поддерживающей терапии после окончания лечения.

При ведении пациентов врачу следует учитывать указанные причины. При тяжелом течении угрей назначают также топические ретиноиды в сочетании с антибактериальным лечением (тетрациклины не менее 3 мес.) Возможна комбинация наружных ретиноидов, бензоилпероксида и системных антибиотиков. У женщин с тяжелыми проявлениями угрей после обследования и рекомендации гинеколога-эндокринолога назначают комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенами. После окончания основного курса лечения показана поддерживающая наружная терапия с применением наружных ретиноидов, бензоин пероксида азелаиновой кислоты, салициловой кислоты сроком до 12 мес.

Дополнительные методы лечения угрей

При акне могут назначаться такие дополнительные процедуры, как чистка кожи, подсушивающие и противовоспалительные маски, дарсонвализация (прижигающее действие - большие дозы), терапевтический лазер, поверхностный пилинг, дезинкрустация, процедура космеханики, оксигенотерапия, фотохромотерапия, фотодинамическая терапия. Важным является тот факт, что отсутствие или неполноценность должной патогенетической терапии к моменту начала процедур может вызвать обострение течения акне. При индуративных акне с застойными явлениями может быть рекомендован массаж по Жаке, оксигенотерапия. Любой массаж у пациентов с акне должен производиться без использования масел с целью избежания комедогенного эффекта последних.

Чистка кожи, или так называемая «комедоэкстракция», является важной дополнительной процедурой при ведении пациентов с акне. Учитывая современные представления о нарушениях барьерных свойств кожи у пациентов с акне, чистка должна быть максимально щадящей. Существенно облегчает процедуру чистки предшествующая наружная терапия ретиноидадами (Дифферин) или азелаиновой кислотой (Скинорен) в течение хотя бы 2-3 недели.

В последние годы все более привлекательным становится ультразвуковой - обеспечивающий хороший косметический эффект после курса процедур.Хотелось бы также подчеркнуть, что чистка не должна подменять патогенетическую терапию при акне, а лишь дополнять ее. Чистка не показана при преобладании воспалительных элементов, в особенности пустулезных. Если косметолог видит необходимость назначения данной процедуры при наличии пустулезных акне, то следует подготовить кожу бензоилпероксидом (Базирон АС) в течение 10-14 дней, а затем - производить процедуру.

Назначают также поверхностную криотерапию, которая может ускорить разрешение индуративных элементов. В комплексной терапии акне используют также пилинга (поверхностные, срединные). Хирургические манипуляции при акне имеют весьма ограниченное применение Хирургическое вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяют обкалывание очагов кристаллической суспензией кортикостероида. Однако эта процедура не получила широкого распространения из-за опасности развития на месте инъекции атрофии и абсцедирования.

Лечение постакне

К наиболее частым проявлениям постакне относят вторичную пигментацию и рубцы. К последствиям акне можно отнести также милиумы, атеромы.

При склонности к формированию рубцов на фоне акне показано можно более раннее назначение максимально эффективных пpeпapатов. При легком течении акне из наружных средств препаратами выбора должны быть топические ретиноиды (адапален - Дифферин). При среднетяжелом течении заболевания рекомендуют топические ретиноиды в сочетании с антибиотиками тетрациклинового ряда (наиболее предпочтительны лимециклин, доксициклин) сроком не менее 3 мес. Такая рекомендация обусловлена не только непосредственным воздействием препарата на P. acnes и другие микроорганизмы. Известно, что тетрациклины влияют на созревание коллагена и оказывают противовоспалительное действие непосредственно в очаге воспаления в дерме. В случае отсутствия эффекта от системной терапии антибактериальными средствами и склонности к формированию рубцов при среднетяжелом течении акне рекомендуют изотретиноин. При тяжелом течении препаратом выбора является изотретиноин. При любой тяжести течения заболевания к терапии могут быть присоединены средства, нормализующие формирование и метаболизм коллагена (Куриозин, Регецин, Контратубекс, Медерма, Мадекассол и др.).

Появлению рубцов могут способствовать различные врачебные манипуляции, выдавливание акне, чистка. Как указывалось выше, хирургическое вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Для коррекции рубцовых изменений применяют некоторые наружные средства, химические пилинги различной глубины, физиотерапевтические методы, криомассаж и криодеструкцию, филлинг, мезотерапию, микродермабразию, лазерную "шлифовку" кожи, дермабразию, хирургическое удаление отдельных рубцов, иссечение с помощью лазера, электрокоагуляции. Выбор метода лечения зависит от характера рубцовых изменений. Желаемого косметического эффекта можно достичь благодаря сочетанному использованию перечисленных методов.

При множественных точечных рубчиках рекомендуют комбинировать различные методики воздействия, которые, дополняя друг друга, позволяет оказывать выравнивающее действие на различной глубине (например, химические пилинги + микродермабразия, лазерная «шлифовка» или дермабразия).

Сохраняется мнение, что наилучший эффект при гипертрофических рубцах может быть достигнут с помощью лазерной «шлифовки» и дермабразии. При гипертрофических рубцах могут быть использованы также наружные препараты, влияющие на метаболизм соединительной ткани (Куриозин, Регецин, Контрактубекс, Медерма, Мадекассол и др.), а также топические глюкокортикостероиды. Указанные средства могут наноситься на кожу или вводиться с помощью ультразвука, электрофореза. Из физических методов воздействия популярны методики, влияющие на метаболизм соединительной ткани (лазеротерапия, микротоковая терапия, магнитотерапия и др.) Применяют также криодеструкцию, лазерную деструкцию, хирургическое лечение отдельных рубцов с последующими процедурами химического пилинга.

При атрофических рубцах используют методики филлинга, мезотерапию, мимический пилинг, который способствует выравниванию кожи, реже - наружные препараты и физиопроцедуры, влияющие на метаболизм соединительной ткани. Топические глюкокортикостероиды не показаны при атрофических рубцах из-за потенциального риска дополнительной атрофии кожи. Считается, что процедура филлинга наиболее эффективна при атрофических рубцах с пологими, закругленными формами на срезе без острых углов, V-образной, или трапециевидной формы. При более глубоких дефектах может быть рекомендована дермабразия. В ряде случаев предпринимают эксцизию отдельных атрофических рубцов с последующими пилингами или дермабразией.

Особую сложность представляет лечение келоидных рубцов после акне (acne-keloid). Кслоидные рубцы представляют собой бесконтрольную доброкачественную пролиферацию соединительной ткани в месте повреждения кожи (греч. kele - опухоль + eidos - вид). По гистологической классификации ВОЗ (1980), они рассматриваются среди опухолевых процессов мягких тканей. В литературе описано много методов их лечения с использованием рентгенотерапии, глюкокоргикоидов, ретиноидов, длительных курсов цитостатиков, препаратов гамма- и альфа-интерферона. Однако эффективность многих из них достаточно низка, а осложнения могут быть тяжелее основного заболевания, поэтому их в настоящее время не рекомендуют для лечения пациентов с акне-келоидами. Деструктивные методы лечения келоидов (хирургическое иссечение, лазерная и криодеструкция, электротермокоагуляция, лазерная «шлифовка», дермабразия) противопоказаны, так как вызывают еще более тяжелые рецидивы. Результаты лечения келоидов при акне зависят от срока их существования и площади поражения. Показано, что на ранних стадиях их формирования (до 1 года) и при небольших площадях поражения достаточно эффективен метод введения в ткань келоида кристаллической суспензии глюкокортикостероидов с 1% лидокаином. Могут быть использованы также сильные топические глюкокортикостероиды. Реже назначают специальные давящие повязки, пластины. Наружно при келоидных и гипертрофических рубцах назначают гель Дерматикс, имеющий увлажняющий эффект и одновременно действующий как окклюзионная повязка. При длительно существующих келоидах помимо суспензии глгококортикостероидов применяют введение в очаги раствора коллагеназы или интерферона.

При склонности к формированию милиумов важно с самых начальных этапов терапии ориентироваться на современные препараты, обладающие кератолитическим и комедолитическим действием (адапален - Дифферин, азеаиновая кислота - Скинорен). Появлению милиумов может отчасти способствовать дегидратация рогового слоя у пациентов с акне. Таким пациентам показаны увлажняющие средства и процедуры.

Рекомендуется механическое удаление милиумов с помощью иглы, реже их убирают с помощью лазера. За 1-2 нед до удаления может быть проведена подготовка кожи (с использованием средств, содержащих азелаиновую, салициловую кислоты, гидроксикислоты), облегчающая процедуру вылущивания милиумов.

При склонности к образованию атером важно ориентироваться на современные препараты, обладающие мощным кератолитическим и комедонолитическим действием. В зависимости от тяжести течения акне рекомендованы продолжительная терапия топическими ретиноидами (адапален, дифферин) или системные ретииоиды (изотретиноин - Роаккутан).

Атеромы удаляют хирургически, реже с использованием лазера. Haиболее предпочтительно хирургическое удаление атеромы вместе с капсулой.

Так называемый MARSH-синдром может также рассматриваться последствие особой формы акне. Для профилактики выраженности мелазмы показана активная фотопротекция с использованием солнцезащитных средств с максимальной защитой от ультрафиолетовых лучей А и В. Следует также помнить, что проявления мелазмы становятся более яркими на фоне приема оральных контрацептивов, которые назначаются таким пациенте как патогенетическая терапия акне.

Терапия мелазмы включает продолжительные курсы азелаиновой кислоты, топических ретиноидов, бензоилпероксида, аскорбиновой кислоты, химические пилинги с гидроксикислотами (альфа-, бета- и полигидроксикислоты или трихлоруксусной кислотой, гидрохинон и другие препараты. Хороший косметический результат может дать лазерная «шлифовка» кожи, фотоомоложение, реже - дермабразия. Внутрь с целью торможения формирования меланина назначают аскорбиновую кислоту (витамин С) и токоферол (витамин Е).

С целью профилактики обострения розацеа на фоне активной наружном терапии акне показан бережный уход, как за чувствительной кожей, в сочетании со средствами, влияющими на звенья патогенеза как акне, так и розацеа (например, гель с азелаиновой кислотой - Скинорен гель). В дополнении к терапии розацеа используют наружно азольные соединения (метронидазол), препараты цинка (Куриознн, Регецин и др.), серы (Делекс акне и др.). В качестве базового ухода за кожей могут быть предложены различные средства с воздействием на сосудистый компонент заболевания {(Розалиак - фармацевтическая лаборатория «La Roche-Posay»; Розельян - лаборатория «Una age»; серия Сенсибио - лаборатория «Bioderma»; Дирозеаль и Антиружер лаборатория «Avene», «Pierre Fabre»; и др.).

При гирсутизме используют различные методы эпиляции и депиляции. Важно подчеркнуть, что для эффективного воздействий на гирсутизм показана продолжительная терапия антиандрогенными препаратами (не менее 1-1,5 лет).

В заключение хотелось бы предостеречь врачей различных специальностей от широкого использования ранее популярных методик лечения акне, базировавшихся на устаревших представлениях о патогенезе данного заболевания. В настоящее время показана сомнительная эффективность строгой диеты, энтеросорбентов и аутогемотерапии у больных с акне. Не рекомендуется также при среднетяжелых и тяжелых формах назначать активное ультрафиолетовое облучение из-за доказанного комедогенного действия и снижения местной иммунной защиты на фоне острой и хронической экспозиции УФО. Не показаны антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда и другие, которые неактивны в отношении P. acnes. Противопоказано широкое хирургическое вскрытие кистозных полостей, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Наконец, противопоказаны при лечении акне наружные глюкокортикостероиды. В настоящее время наиболее оптимально как можно более раннее назначение современных наружных и (или) системных препаратов.

Дополнительно о лечении

Профилактика

С целью профилактики развития вторичной гиперпигментации рекомендована эффективная фотопротекция, в особенности у лиц с наклонностью к поствоспалительной пигментации. Таким пациентам не показано ультрафиолетовое облучение (в том числе и в солярии) на фоне лечения акне. При выборе терапии угрей рекомендуют сразу ориентироваться на наружные препараты, обладающие, помимо влияния на основные патогенетические звенья, отбеливающими свойствами (азелаиновая кислота, бензоилпероксид, топические ретиноиды).

Для уменьшения или удаления вторичных пигментных пятен после акне используют различные косметические процедуры, а также средства, уменьшающие пигментообразование. Из косметических процедур применяют химический пилинг, криотерапию, микродермабразию, лазерную дермабразию. Уменьшают пигментацию и различные средства, воздействующие непосредственно на процесс пигментообразования. Отбеливающим действием обладают бензоилпероксид, азелаиновая кислота, топические ретиноиды. Используемые при наружной терапии акне, а также аскорбиновая кислота, гидроксикислоты, гидрохинон и другие агенты. Однако, как указывают некоторые исследователи, гидрохинон может вызывать в ряде случаев еще более стойкую пигментацию как в очаге поражения, так и вокруг него, поэтому его использование весьма ограничено. В настоящее время практически не применяется и старый, ранее весьма популярный метод отбеливания кожи с помощью препаратов, содержащих белую преципитатную ртуть, из-за высокого риска развития аллергического дерматита. Следует подчеркнуть необходимость эффективной фотопротекции на фоне лечения вторичной гиперпигментации.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.