^

Здоровье

A
A
A

Тяжелая внебольничная пневмония

 

Внебольничная пневмония - наиболее распространённое инфекционное заболевание человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 на 1000 человек в год, в России до 10-15 на 1000 человек в год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных 25-44 на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-114 на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода В США ежегодно регистрируют 5-6 млн случаев ВП, при этом 20% заболевших необходима госпитализация. По приблизительным подсчётам, на каждые 100 случаев внебольничной пневмонии (внебольничная пневмония, осложненная острой дыхательной недостаточностью, внебольничная пневмония, осложнённая тяжелым сепсисом или септическим шоком) приходится около 20 больных, нуждающихся в стационарном лечении, из которых около 10% - в условиях ОРИТ.

Код по МКБ-10

  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
    • J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
    • J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
    • J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
    • J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
    • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
    • J15.8 Другие бактериальные пневмонии
    • J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
  • J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
  • J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
  • А48.1 Болезнь легионеров

Оценка тяжести и риска летального исхода внебольничной пневмонии

Объективная оценка тяжести состояния больного - необходимый инструмент для определения тактики ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов заболевания в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Применение шкал тяжести пневмоний, как и рекомендации согласительных конференций респираторных сообществ, позволяет значительно сократить расходы на лечение, а также существенно уменьшить неуспех терапии.

Одна из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии - шкала PSI (Pneumonia Severity Index), предложенная Fine в 1997 году. Используя данный алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Согласно этой шкале основными критериями тяжести пневмонии являются возраст, сопутствующая патология, изменения жизненно важных параметров. Однако подсчет PSI требует дополнительных лабораторных исследований, выполнения газового анализа крови и рентгенографии лёгких. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Больные, относящиеся к пятому классу, как правило, имеют тяжёлую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Шкала Pneumonia Seventy Index оценки тяжести больных внебольничной пневмонией

Характеристика больных

Баллы

Характеристика больных

Баллы

Возраст мужчин

Возраст в годах

Частота дыхания >30 в минуту

+20

Возраст женщин

Возраст в годах минус 10

АД <90 мм рт ст

+20

Пребывание в доме престарелых

+10

температура тела <36 С или > 40 'С

+15

Злокачественные опухоли

+30

Гематокрит <30%

+30

Заболевания печени

+20

pH <7,35

+30

Застойная сердечная недостаточность

+10

Мочевина >11 ммоль/л

+20

Цереброваскулярные заболевания

+10

Натрий сыворотки крови <130 мэкв/л

+20

Заболевания почек

+10

Гематокрит <30%

+10

Общемозговая симптоматика

+30

раО2 <60 мм рт ст

+10

Частота пульса >125 в минуту

+10

Плевральный выпот

+10

Летальность больных внебольничной пневмонией в зависимости от оценки больных по шкале Pneumonia Severity Index

 Классы риска

 Балл

 Летальность, %

 Место лечения

I

Больные старше 50 лет, без сопутствующих заболеваний и изменений витальных признаков

0,1

Амбулаторно

II

<70

0,6

Амбулаторно

III

71-90

0,9

Стационар

IV

91-130

9,3

Стационар

V

>130

27,0

Стационар

Индекс CURB-65 состоит из пяти показателей (четыре клинических и один лабораторный), которые, как было показано, имеют высокий прогностический потенциал при пневмонии у госпитализированных больных. Эти показатели отражают возраст, ОДН и признаки тяжелого сепсиса или септического шока. Пациентов, имеющих 0-1 балла, относят к группе минимального риска (летальность около 1,5%), в то время как у тех, кто имеет 2 или 3-5 баллов, риск летального исхода 9 и 22% соответственно. Больные с 4-5 баллами должны получать терапию в условиях ОРИТ. Упрощённый индекс CRB-65 (без показателя мочевины в качестве критерия оценки) также хорошо валидизирован и обладает высокой прогностической ценностью. Индексы CURB-65 и CRB-65 имеют преимущества по сравнению с индексом PSI они основаны на тяжести ВП, а не на сопутствующей патологии, что позволяет избежать недооценки тяжести пневмонии у молодых пациентов или возможных ошибок из-за невыявленных сопутствующих заболеваний, кроме того, их легче подсчитать.

Относительно недавно была предложена новая шкала PS-CURXO-80, основанная на восьми показателях. По предварительным данным, эта шкала - более надежный инструмент для определения показаний к госпитализации больных в ОРИТ, чем шкалы PSI и CURB-65.

Классификация и определение

Современные классификации подразделяют пневмонии на несколько групп в зависимости от условий возникновения заболевания:

  • внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебных учреждений),
  • нозокомиальная (госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебных учреждениях),
  • аспирационная пневмония,
  • пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Такая классификация обоснована различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.

Все внебольничные пневмонии условно можно разделить на три группы по степени тяжести:

  • пневмонии, при которых не нужна госпитализация (больные с легкой пневмонией могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5%),
  • пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в стационар (больные с фоновыми хроническими заболеваниями и выраженными клиническими симптомами, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%),
  • пневмонии, при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ (больные с тяжёлой внебольничной пневмонией, летальность составляет около 40%).

Таким образом, тяжелая внебольничная пневмония - пневмония, характеризующаяся высоким риском летального исхода и требующая ведения больных в условиях ОРИТ.

Основные признаки тяжёлой внебольничной пневмонии, определяющие решение о направлении больного в ОРИТ:

  • дыхательная недостаточность,
  • тяжелый сепсис или септический шок,
  • распространённость лёгочных инфильтратов по данным рентгенографии грудной клетки.

Американским торакальным обществом предложены критерии тяжелой внебольничной пневмонии, новая модификация критериев приведена ниже (ГОБА/АТБ, 2007)

Наличие как минимум трёх малых или одного большого критерия подтверждает тяжёлую внебольничну. пневмонию, т. е. пневмонию, при которой необходима госпитализация больного в ОРИТ.

Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии

Малые критерии, оцениваемые при госпитализации:

  • частота дыхания >30 в минуту,
  • РаО2/FiO2 <250 мм. рт. ст,
  • мультилобарные инфильтраты (по данным рентгенограммы грудной клетки),
  • спутанность сознания или дезориентированность,
  • уремия (азот мочевины крови >20 мг/дл),
  • лейкопения (лейкоциты крови <4000 в 1 мм3) как следствие инфекции,
  • тромбоцитопения (тромбоциты крови <100 в мм3),
  • гипотермия (температура тела <36 °С),
  • гипотензия (систолическое АД <90 мм рт ст или диастолическое АД <60 мм рт ст ), если необходимо введение растворов.

Большие критерии, оцениваемые при госпитализации или в течение всего периода болезни:

  • потребность в ИВЛ,
  • септический шок с потребностью в вазопрессорах.

К другим потенциальным критериям относят гипогликемию (у больных без диабета), алкоголизм, гипонатриемию, метаболический ацидоз или повышение уровня лактата, цирроз печени, асплению.

Как распознается тяжелая пневмония?

Наиболее частые симптомы внебольничной пневмонии:

  • кашель,
  • продукция мокроты,
  • лихорадка,
  • одышка,
  • боли в грудной клетке,
  • озноб,
  • кровохарканье.

Реже встречающиеся симптомы:

  • головная боль,
  • слабость,
  • миалгии,
  • артралгии,
  • синкопе,
  • диарея,
  • тошнота,
  • рвота.

При физикальном обследовании выявляют лихорадку, тахипноэ, цианоз, хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, признаки плеврального выпота.

Классические признаки пневмококковой пневмонии:

  • внезапное начало (24-48 ч),
  • высокая лихорадка,
  • озноб,
  • плевральные боли,
  • отделение «ржавой» мокроты,
  • при обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки легочной консолидации и крепитации.

Клиническая картина пневмоний у пожилых больных может заметно отличаться от таковой у молодых пациентов. У больных старше 75 лет лихорадка и кашель отсутствуют в 15% и 40% соответственно. Иногда единственные признаки пневмоний у пожилых больных - тахипноэ, тахикардия и спутанное сознание (50-75% больных).

Рентгенография грудной клетки - «золотой стандарт» диагностики пневмоний. Синдром долевого уплотнения легких (плотные гомогенные инфильтраты) с воздушными бронхограммами характерен для пневмоний, вызванных «типичными» бактериями. Двусторонние базальные интерстициальные или ретикулонодулярные инфильтраты чаще встречают при пневмониях, вызванных атипичными микроорганизмами. Однако рентгенологическая картина, как и клинические данные, не позволяет достоверно установить этиологию пневмонии.

Независимо от вида возбудителя, наиболее часто воспалительный процесс поражает нижние доли лёгких. При пневмококковой пневмонии, осложненной бактериемией, чаще наблюдают вовлечение в процесс нескольких долей лёгких и наличие плеврального выпота. Характерные рентгенологические находки при стафилококковой пневмонии мультидолевое поражение, абсцедирование, пневматоцеле, спонтанный пневмоторакс. Для пневмонии, вызванной К. pneumoniae, более характерно вовлечение в процесс верхних долей (чаще справа) и деструкция легочной паренхимы с образованием абсцессов. Образование абсцессов также наблюдают при пневмониях, вызванных анаэробами, грибами, микобактериями, и практически не встречают при пневмониях, вызванных S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae.

Довольно редко при рентгенографии грудной клетки у больных с пневмонией получают ложноотрицательные результаты:

  • при обезвоживании больных,
  • при нейтропении,
  • при пневмоцистной пневмонии,
  • на ранних стадиях заболевания (до 24 ч от развития заболевания).

В сложных случаях возможно проведение КТ грудной клетки, так как данный метод более чувствителен.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные исследования в ОРИТ должны включать газовый анализ артериальной крови и основные показатели крови. Общий анализ крови - рутинный диагностический тест у больных с пневмонией. Число лейкоцитов крови более 15х109/л - сильный аргумент в пользу бактериальной природы пневмонии (чаще пневмококковой), хотя более низкие значения не исключают бактериальной природы. Некоторые биохимические тесты (мочевина, глюкоза, электролиты, маркёры функции печени) обычно выполняют для оценки тяжести заболевания и выявления сопутствующей патологии (почечная или печеночная недостаточность).

С-реактивный белок не может использоваться в дифференциальной диагностике бактериальной и небактериальной пневмоний. Его уровень слабо коррелирует с ее тяжестью. Но клиническое течение пневмонии хорошо соответствует изменениям концентрации С-реактивного белка С-реактивный белок, ИЛ-6 и прокальцитонин имеют независимое прогностическое значение.

Микробиологическое исследование

Микробиологические исследования могут помочь в выборе лечения, особенно у наиболее тяжелых больных. Всем больным с тяжелой пневмонией, госпитализированным в ОРИТ, рекомендовано проведение следующих микробиологических исследований:

  • исследование крови,
  • окраска по Граму и посев мокроты или материала из нижних отделов дыхательных путей,
  • анализ плевральной жидкости (при ее наличии),
  • исследование антигенов Legionella spp и S. pneumoniae в моче,
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом прямой иммунофлюоресценции для обнаружения вируса гриппа и RS-вируса в зимний период,
  • исследование материала из нижних отделов дыхательных путей методом ПЦР или посева для обнаружения Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp. при доступности надежных тестов,
  • серологические исследования на Legionella spp. и атипичных возбудителей исходно и в динамике при отсутствии ПЦР-диагностики.

Микробиологическое исследование крови (кровь забирают из двух мест) следует проводить до любой антибактериальной терапии и как можно раньше. В общей сложности положительную культуру крови обнаруживают в 4-18% случаев, причем основным патогеном является S. pneumoniae.

Подходящим для проведения анализа считают образец мокроты, полученный при глубоком откашливании. У больных, находящихся на ИВЛ, для проведения бактериологического обследования используют трахеобронхиальный аспират. Отрицательные результаты посевов при использовании данных методов получают в 30-65% всех случаев. Определённые проблемы связаны с тем, что у 10-30% больных пневмонией отсутствует мокрота, а до 15-30% больных уже получали антибиотики до взятия мокроты для анализа.

В качестве экспресс-методов микробиологической диагностики используют методы выявления антигенов микроорганизмов в моче. В настоящее время доступны тесты для обнаружения антигенов S. pneumoniae и Legionella pneumophila серогруппы 1 (ответственна за 80% всех случаев легионеллезной инфекции), чувствительность методов составляет 50-84%, а специфичность - более 90%.

В качестве экспресс-метода для выделения некоторых микроорганизмов (Chlamydophila, Mycoplasma и Legionella) из мокроты и аспирата может быть использован метод ПЦР. Однако данный метод пока плохо стандартизован, и интерпретация результатов может быть затруднена.

Серологические методы не помогают в начальной оценке этиологического фактора пневмоний, и их обычно не рекомендуют для рутинного использования. Они могут иметь большое значение для ретроспективного анализа. Серологические тесты обычно проводятся с целью выявления атипичных бактерий и включают оценку уровня антител IgG в парных сыворотках (с интервалом в 2-4 нед). Повышение титра холодовых гемагглютининов более 1 64 наблюдают в 30-60% случаев у больных с инфекцией М. Pneumoniae. Однако данный тест становится положительным только через неделю после начала заболевания. Для достижения диагностического титра IgM к М pneumoniae также необходимо около недели, а для достижения диагностического титра IgM к С. Pneumoniae - около трех недель. Обнаружение единичного титра IgG к Legionella spp. более 1 256 считают достаточным для выявления острой легионеллезной инфекции, однако чувствительность метода составляет лишь 15%.

Недостаток анализа мокроты и аспирата - контаминация образца микрофлорой ротоглотки. Преодолеть данный недостаток способны такие методы, как транстрахеальная аспирация, трансторакальная аспирация тонкой иглой и бронхоскопия с проведением защищенной щёточной биопсии и БАЛ. Первые два метода практически не используют на практике, так как они довольно травматичны и сопровождаются развитием побочных эффектов. Бронхоскопические методы применяют в основном у больных с госпитальной пневмонией, при внебольничной пневмонии используют только у тяжёлых больных. При проведении защищённой щеточной биопсии диагностически значимым титром бактерий для диагностики пневмонии считают количество колониеобразующих единиц в 1 мл более 103, при проведении БАЛ - более 104.

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей ВП, основанная на результатах проспективных исследований, проведенных в Европе, представлена ниже.

Этиология внебольничных пневмоний

Пневмонии, при которых нет необходимости госпитализировать больного

Пневмонии, при которых необходима госпитализация в стационар

Пневмонии, при которых необходима госпитализация в ОРИТ

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Legionella spp

Chlamydophila pneumoniae

Haemophilus influenzae

Грамотрицательные бактерии

Вирусы (а)

Legionella spp

 

 

Аназробы (при аспирации)

 

 

Вирусы (а)

 

Примечание а - вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа.

Streptococcus pneumoniae - основной возбудитель тяжёлых внебольничных пневмоний (около 22%), на его долю приходится до двух третей всех причин пневмоний с бактериемией Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др) также играют заметную роль в генезе тяжёлых внебольничных пневмоний. Инфекции Legionella spp встречают в основном в регионах с тёплым климатом (страны Средиземноморья) и довольно редко - в странах Северной Европы. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях - до 50% всех причин Вирусные инфекции становятся причиной около 5% всех тяжелых внебольничных пневмоний. При этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее - вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус. Вирусные пневмонии отличает сезонность возникновения преимущественно в осенне-зимнее время.

Знание эпидемиологических факторов и географической ситуации может помочь в предположении этиологического фактора внебольничной пневмонии.

Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии

Факторы риска Возбудители

ХОБЛ и/или бронхозктазы

Haemophilus influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa

Недавняя госпитализация

Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa

Недавнее лечение антибиотиками

Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa

Небольшая аспирация

Смешанная инфекция, аназробы

Массивная аспирация

Грамотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa, анаэробы

Грипп

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Контакт с крупным рогатым скотом

Coxiella burnetii

Контакт с птицами

Chlamydia psittaci

Использование внутривенных наркотиков

Staphylococcus aureus (метициллин-чувствительный или метициллин-резистентный)

Недавние поездки на Средиземноморское побережье

Legionella spp

Недавние поездки на Средний Восток или юг США

Histoplasma cAPSulatum

Длительное лечение глюкокортикоидами

Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в некоторых странах превышает 60%. По данным российских исследований, частота встречаемости штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину, не превышает 10% Устойчивость пневмококков к макролидам в России также невелика (6-9%), но в то же время очень высока резистентность к тетрациклинам и ко-тримоксазолу (30 и 41% соответственно).

Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам:

  • возраст больных более 65 лет,
  • пребывание в домах ухода,
  • терапия ß-лактамными антибиотиками в течение последних 3 мес,
  • алкоголизм,
  • множественные сопутствующие заболевания.

Уровень устойчивости Haemophilus influenzae к аминопенициллинам в нашей стране также небольшой и не превышает 5%, однако около 30% всех штаммов H. influenzae нечувствительны к ко-тримоксазолу.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Цели лечения

Эрадикация возбудителя, разрешение клинической картины внебольничной пневмонии, обеспечение адекватного газообмена, терапия и профилактика осложнений.

Антибактериальная терапия

Первоначальная терапия должна быть эмпирической. Быстрое начало адекватной антибактериальной терапии - важнейший залог успешного лечения. Лечение должно быть начато в течение первых 2-4 ч после госпитализации больного в стационар и в течение часа от момента поступления в ОРИТ.

Начальный выбор антимикробного препарата проводят эмпирически (т е до получения результатов микробиологического исследования), так как:

  • как минимум в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи новейших современных методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны,
  • любую задержку этиотропной терапии пневмоний сопровождает повышенный риск развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания,
  • оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии.

Обязательное требование - адекватность первоначальной антибактериальной терапии, потому что неблагоприятные исходы часто связаны с неадекватным назначением антибиотиков Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна учитывать:

  • наиболее вероятный спектр возбудителей в зависимости от тяжести пневмонии и дополнительных факторов риска,
  • местные особенности антибактериальной резистентности,
  • переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного.

При тяжелой пневмонии в качестве стартовой терапии назначают комбинацию цефалоспоринов третьего поколения (или амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой) и макролидов. По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии может сопровождать снижение летальности, что объясняют не только активностью комбинации препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам, но и способностью макролидов уменьшать провоспалительный эффект бактериальных продуктов. Альтернативный режим - комбинация цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. При подозрении на инфекцию Legionella spp. к указанным препаратам добавляют парентеральный рифампицин.

Для больных с тяжёлой внебольничной пневмонии выявление факторов риска грамотрицательных энтеробактерий и/или Р. aeruginosa имеет существенное значение, поскольку требует другой первоначальной эмпирической антибактериальной терапии. По данным одного из исследований, наличие трех из четырех факторов риска (ХОБЛ / бронхоэктазы, недавние госпитализации, недавняя антибактериальная терапия и предполагаемая аспирация) означает пятидесятипроцентный риск инфицирования грамотрицательными энтеробактериями или Р. aeruginosa. Инфекцию Р. aeruginosa следует иметь в виду у больных, постоянно получающих терапию глюкокортикоидами (>10 мг преднизолона в сутки), а также у любого курящего пациента с быстро прогрессирующей пневмонией.

Эмпирическая антимикробная терапия больных внебольничной пневмонией с высоким риском Р. aeruginosa должна включать цефалоспорины третьего поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) или карбопенемы (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

Рекомендованные режимы лечения для больных с тяжелой внебольничной пневмонией

Нет факторов риска инфи цирования Р Aeruginosa

Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в или амоксициллин с клавулановой кисло­той в/в и макролид в/в (азитромицин или кларитромицин)
Цефотаксим в/в или цефтриаксон в/в или амоксициллин с клавулановой кис­лотой в/в и респираторный фторхинолон в/в (моксифлоксацин или левофлоксацин)

Факторы риска инфициро­вания Р Aeruginosa

Антисинегнойный бета-лактам в/в (цефтазидим или цефепим или пиперациллин/ тазобактам или имипенем или меропенем) и фторхинолон в/в (ципрофлоксацин или левофлоксацин)
Антисинегнойный бета-лактам в/в (см выше) и аминогликозид в/в с азитромицином
Антисинегнойный бета-лактам в/в (см выше) и аминогликозид в/в с респиратор­ным фторхинолоном в/в (моксифлоксацин или левофлоксацин)

При подозрении на аспирационный генез тяжёлой внебольничной пневмонии назначают амоксициллин с клавулановой кислотой, цефоперазон с сульбактом, тикарциллин с клавулановой кислотой, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Сочетания различных возбудителей можно встретить у 5-38% больных, но их влияние на исход заболевания пока не установлено.

В то же время у больных с тяжёлой внебольничной пневмонией необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Преимущества «направленной» терапии уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов. При выделении специфических возбудителей проводят соответствующее лечение.

Рекомендованное лечение при выявленных специфических возбудителях

Возбудитель Рекомендованное лечение

Умеренно резистентный Streptococcus pneumoniae <2 мг/дл

Высокие дозы амоксициллина, цефалоспорины третьего поколения, респираторные фторхинолоны

Высокорезистентный Streptococcus pneumoniae >2 мг/дл

Респираторные фторхинолоны, ванкомицин, линезолид

Метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus

Цефалоспорины второго поколения, клиндамицин, респираторные фторхинолоны

Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus

Ванкомицин, возможно рифампицин, линезолид

Ампициллин-резистентный Haemophilus influenzae

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам, респиратор­ные фторхинолоны

Mycoplasma pneumoniae

Макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин

Chlamydia pneumoniae

Макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин

Legionella spp

Респираторные фторхинолоны, макролиды, возможно, рифампицин, азитромицин

Coxiella burnetii

Макроолиды, респираторные фторхинолоны

Enterobactenaceae

Цефалоспорины третьего поколения, карбопенемы (препараты выбора в случае продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра), ингибитор-защищенные бета-лактамы, фторхинолоны

Pseudomonas aeruginosa

Антисинегнойный бета-лактам и ципрофлоксацин или лефофлоксацин

Acmetobacter baumannu

Цефалоспорины третьего поколения и аминогликозиды

Burkholderia pseudomallei

Карбопенемы, цефтазидим, фторхинолоны, ко-тримаксозол

Анаэробы (при аспирации)

Ингибитор-защищенные бета-лактамы, клиндамицин, карбопенемы

Ответ на антимикробную терапию зависит от иммунной реактивности организма, тяжести заболевания, причинного патогена, протяжённости пневмонии по данным рентгенографической картины. Субъективный ответ на терапию антибиотиками обычно наблюдают в течение 1-3 сут от начала терапии. Объективный ответ включает оценку лихорадки, клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений.

Критерии стабилизации больного с внебольничной пневмонией

  • температура тела <37,8 °С,
  • пульс <100 в минуту,
  • ЧДД <24 в минуту,
  • систолическое АД >90 мм рт ст,
  • SaO2 >90% или ра02 >90 мм рт ст,
  • способность к приему жидкости и пищи per os,
  • нормальный ментальный статус

При стабилизации клинического состояния возможен переход с внутривенных на пероральные антимикробные препараты. Такой подход определяют как «ступенчатую» терапию, если используют один и тот же антибиотик, или как «последовательную» терапию, если проводят замену одного внутривенного антибиотика на другой пероральный препарат. Использование ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик при последовательной терапии должен обладать высокой биодоступностью.

Продолжительность антибактериальной терапии при тяжёлой внебольничной пневмонии обычно составляет не менее 10 дней. При пневмонии, вызванных внутриклеточными возбудителями, например Legionella spp, лечение следует продолжать как минимум 14 дней. Кроме того, более длительная продолжительность антимикробной терапии (14-21 сут) рекомендована у больных с ВП, вызванной S aureus и грамотрицательными бактериями.

Лечение системных нарушений

Антибактериальные препараты - основа терапии больных с пневмонией, однако в ситуации ведения больных с тяжелой пневмонией большое значение имеет лечение, направленное на профилактику осложнений пневмонии (дыхательная недостаточность, септический шок и др.).

При умеренной гипоксемии (S О2 80-89%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохранённого сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса возможна коррекция гипоксемии ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiО2 45-50%) или маски с расходным мешком (FI02 75-90%).

Показания и подходы к ИВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики ведения больных с ОРДС.

Альтернатива традиционной респираторной поддержке - НВЛ с помощью лицевых масок. По данным одного из исследований, НВЛ позволяет улучшить газообмен у 75% больных и избежать интубации трахеи у 60% больных внебольничной пневмонией. Хороший положительный эффект НВЛ достигают у больных ХОБЛ, переносящих тяжелую внебольничную пневмонию. Необходимость использования НВЛ у больных с другой сопутствующей патологией спорно. Принципы применения неинвазивной вентиляции легких те же, что и во всех других ситуациях.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии:

  • выраженная одышка в покое, ЧДД >30 в минуту,
  • PaО2/FiО2 <250 мм рт ст,
  • РаСО2 >50 мм рт ст или pH <7,3.

Применение НВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития ОДН.

Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с ОДН на фоне унилатерального (несимметричного) поражения легких. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией:

  • использование фармакологических препаратов (алмитрин, ингаляционный оксид азота),
  • периодическое придание больному положения на здоровом боку,
  • раздельная вентиляция легких с учетом разной податливости и различной потребности PEEP в здоровом и «больном» лёгком.

Показания для проведения независимой (раздельной) вентиляции лёгких:

  • гипоксемия, рефрактерная к высоким FiО2 и PEEP,
  • РЕЕР-индуцированное ухудшение оксигенации и увеличение фракции шунтового кровотока,
  • гиперинфляция непораженного легкого и развитие коллапса пораженного лёгкого,
  • значительное ухудшение состояния гемодинамики в ответ на применение PEEP.

Данный тип вентиляционного пособия позволяет селективно применять PEEP только в пораженном легком, снижая таким образом риск развития баротравм и нарушения гемодинамики. При проведении независимой вентиляции легких используют интубационные трубки с двумя каналами и двумя раздувными манжетами.

У больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком на первом этапе терапии назначают растворы для восполнения объема циркулирующей жидкости (чаще коллоиды). В ряде случаев введения растворов может быть достаточно для коррекции циркуляторных нарушений. При их неэффективности назначают вазопрессоры. Эффективность глюкокортикоидов при тяжелой внебольничной пневмонии пока не доказана. При «рефрактерном» септическом шоке, при подозрении на недостаточность надпочечников (больные с предшествующим приёмом глюкокортикоидов) возможно использование низких доз глюкокортикоидов (гидрокортизон 100 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней).

К новым рекомендациям терапии тяжёлых больных внебольничной пневмонией с септическим шоком относят использование активированного протеина С - дротрекогина альфа. Препарат рекомендован больным с септическим шоком с общей суммой баллов по шкале APACHE II более 25. Наибольшее снижение летальности при использовании дротрекогина альфа отмечают у больных с тяжёлой ВП, вызванной S. pneumoniae. Кроме тяжести больного по APACHE II, адекватным показанием к назначению дротрекогина альфа у больных с тяжёлой внебольничной пневмонией и септическим шоком является наличие недостаточности как минимум двух органных систем.

Профилактическая терапия низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 40 мг/сут или надропарин кальция 0,4-0,6 мл/сут) у больных с ОДН снижает частоту тромбоэмболий с 15 до 5,5% и предотвращает тромбоэмболические осложнения

При внебольничной пневмонии не показано использование таких препаратов, как нистатин, НПВП, антигистаминные препараты.

Какой прогноз имеет тяжелая внебольничная пневмония?

Летальность больных тяжёлой внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ, высока (22-54%). В проспективных исследованиях, посвященных прогнозу больных с тяжёлой внебольничной пневмонией, основными параметрами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом, были:

  • возраст старше 70 лет,
  • проведение ИВЛ,
  • двусторонняя локализация пневмонии,
  • бактериемия,
  • сепсис,
  • потребность в инотропной поддержке,
  • неэффективность стартовой антибиотикотерапии,
  • инфекция Р. aeruginosa.

Хорошим инструментом прогнозирования течения внебольничной пневмонии стали валидизированные индексы PSI, CURB-65 и CRB-65. Кроме того, некоторые простые алгоритмы также позволяют выявить больных с тяжёлой внебольничной пневмонией, имеющих повышенный риск летального исхода, например, наличие двух из трёх показателей (ЧСС >90 в минуту, АДсист <80 мм рт ст и ЛДГ >260 ед/л) повышает риск смерти больных в шесть раз по сравнению с больными без данных признаков.

Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов, как S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Тяжелая внебольничная пневмония
Инфекции нижних дыхательных путей - это одни из самых распространенных болезней в развитых странах. Хотя большинство таких инфекций, по мнению ученых и врачей, провоцируют вирусы, однозначного ответа на вопрос, эффективны ли в борьбе с этими...

FDA одобрило вакцину против пневмонии Prevnar 13 для использования на людях старше 50 лет...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.