^

Здоровье

A
A
A

Туляремия

Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя.

 

Туляремия - это лихорадочное заболевание, вызываемое Francisella tularensis, которое напоминает по своим проявлениям брюшной тиф. Симптомы туляремии включают первичное язвенное повреждение, регионарную лимфаденопатию, прогрессирующие симптомы системного заболевания и в некоторых случаях атипичную пневмонию. Диагностика туляремии в первую очередь основана на эпидемиологических данных и клинической картине заболевания. Лечение туляремии проводится стрептомицином, гентамицином, хлорамфениколом и доксициклином.

Код по МКБ-10

  • А21.0. Ульцерогландулярная туляремия.
  • А21.1. Окулогландулярная туляремия.
  • А21.2. Лёгочная туляремия.
  • А21.3. Желудочно-кишечная туляремия.
  • А21.8. Другие формы туляремии.
  • А21.9. Туляремия неуточнённая.

Чем вызывается туляремия?

Туляремия вызывается Francisella tularensis, который представляет собой маленькую, плеоморфную, неподвижную, неспорообразующую аэробную бациллу, которая может поступать в организм путем потребления внутрь, инокуляции, ингаляции или контаминации. Francisella tularensis может проникать в визуально не поврежденную кожу, но на самом деле проникает через микроповреждения. Тип А возбудителя, который обладает большой вирулентностью в отношении людей, обнаруживается у кроликов и грызунов. Тип В возбудителя обычно приводит к развитию умеренной окулогландулярной инфекции. Данный тип обнаруживается в воде и у водных животных. Распространение среди животных обычно осуществляется через кровососущих клещей и каннибализм. Наиболее часто инфицированию подвержены охотники, мясники, фермеры и лица, работающие с шерстью. В зимние месяцы большинство случаев инфицирования обусловлены контактом с инфицированными дикими кроликами (особенно во время их свежевания). В летние месяцы инфекции обычно предшествует разделка инфицированных животных либо птиц или контакт с инфицированными клещами. Редко данное заболевание может возникать при употреблении в пищу плохо приготовленного инфицированного мяса, контаминированной воды или при покосе полей в эндемичных по данному возбудителю регионах. В западных штатах альтернативными источниками инфекции могут служить укусы лошадиных или лосиных блох и прямой контакт с хозяевами этих паразитов. Возможность передачи инфекции от человека человеку не установлена. Работники лабораторий находятся в группе высокого риска по заражению, так как данная инфекция может передаваться при нормальной работе с инфицированными образцами. Туляремия рассматривается как возможный агент биотерроризма.

В случаях диссеминированной инфекции обнаруживаются рассеянные по всему организму характерные некротические повреждения в разной стадии эволюции. Данные повреждения могут быть от 1 мм до 8 см в размере, имеют бледно-желтую окраску и определяются визуально как первичные повреждения на пальцах, глазах и в области рта. Часто они могут быть обнаружены в лимфатических узлах, селезенке, печени, почках и легких. При развитии пневмонии некротические очаги обнаруживаются в легких. Несмотря на то что может развиться острая системная интоксикация, токсины при данном заболевании не выявлены.

Какие симптомы имеет туляремия?

Туляремия начинается внезапно. Развивается в течение  1-10 дней (обычно 2-4 дня) после контакта. При этом возникают неспецифческие симптомы туляремии головная боль, озноб, тошнота, рвота, лихорадка 39,5-40 С и острая прострация. Появляются крайне выраженная слабость, повторяющиеся ознобы с профузными потами. В течение 24-48 часов появляется воспалительная папула в месте инфицирования (палец, рука, глаз, небо ротовой полости). Воспалительная папула не появляется в случае гландулярной и тифоидной туляремии. Папула быстро становится пустулой и изъязвляется, результатом чего является образование чистого язвенного кратера со скудным тонким бесцветным экссудатом. Язвы обычно являются одиночными на руках и множественными на глазах и во рту. Обычно повреждается только один глаз. Региональные лимфатические узлы увеличиваются и могут подвергаться нагноению с обильным дренированием. Состояние, напоминающее брюшной тиф, развивается к 5-му дню заболевания, и у пациента может возникнуть атипичная пневмония, которая иногда сопровождается делирием. Несмотря на то что признаки консолидации обычно присутствуют, ослабленные дыхательные шумы и редкие хрипы могут быть единственными физикальными находками при туляремической пневмонии. Появляется сухой, непродуктивный кашель, ассоциированный с загрудинной жгучей болью. Неспецифическая подобная розеолезной сыпь может появиться налюбой стадии заболевания. Могут возникнугь спленомегалия и периспленит. При отсутствии лечения температура тела остается повышенной в течение 3-4 недель и снижается постепенно. Медиастинит, абсцесс легкого и менингит являются редкими осложнениями туляремии.

При лечении смертность почти равна 0. При отсутствии лечения уровень смертности составляет 6 %. Смерть при туляремии обычно является результатом наслоившейся инфекции, пневмонии, менингита или перитонита. В случаях неадекватного лечения могут возникать рецидивы заболевания.

Типы туляремии

  1. Язвенно-гландулярный (87%) - Первичные очаги повреждения расположены на руках и пальцах.
  2. Тифоидный (8%) - Системное заболевание, сопровождающееся абдоминальной болью и лихорадкой.
  3. Окулогландулярный (3%) - Воспаление лимфатических узлов одной стороны, вероятнее всего, обусловленное инокуляцией возбудителя в глаз, инфицированными пальцами или рукой.
  4. Гландулярный (2%) - Регионарный лимфаденит при отсутствии первичного очага повреждения. Часто цервикальная аденопатия, что наводит на мысль о пероральном инфицировании.

Диагностика туляремии

Диагноз туляремия должен быть заподозрен при наличии сведений о контакте с кроликами или дикими грызунами либо укусе клещами. При этом во внимание принимаются острое начало симптомов и характерное первичное повреждение. Пациентам должны быть выполнены культуральное исследование крови и диагностически важного клинического материала (например, мокрота, отделяемое повреждений) и титры антител в острый и реконвалесентный периоды, забранные с интервалом в 2 недели. Диагностическими считаются 4-кратное увеличение или появление титра более 1/128. Сыворотка пациентов, больных бруцеллезом, может перекрестно реагировать с антигенами к Francisella tularensis, но титры при этом обычно намного ниже. Флуоресцентное окрашивание антител используется в некоторых лабораториях. Часто встречается лейкоцитоз, но количество лейкоцитов может быть нормальным, с увеличением только пропорции полиморфно-ядерных нейтрофилов.

Ввиду того что Francisella tularensis является высокоинфекционным, образцы и питательная среда при подозрении на туляремию должны исследоваться с особой предосторожностью и при возможности данные исследования лучше проводить в лабораториях класса В или С.

Как лечится туляремия?

Туляремия лечится стрептомицином 0,5 г внутримышечно через каждые 12 часов (в случае биотерроризма - 1 г через каждые 12 часов) до тех пор, пока не нормализуется температура. После этого 0,5 г один раз в день в течение 5 дней. У детей доза составляет 10-15 мг/кг внутримышечно через 12 часов в течение 10 дней. Также эффективным препаратом является назначение гентамицина в дозе 1-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно 3 раза в день. Хлорамфеникол (оральной формы в США нет) или доксциклин 100 мг внутрь через 12 часов может назначаться до тех пор, пока не нормализуется температура, но при использовании этих препаратов могут возникать рецидивы заболевания, к тому же данные препараты не всегда позволяют предотвратить нагноение лимфатических узлов.

Для лечения первичных повреждений кожи хорошо использовать влажные солевые повязки, которые также могут снять остроту лимфангита и лимфаденита. К хирургическому дренажу больших абсцессов прибегают редко, в случаях, когда лечение туляремии антибиотиками откладывается. При окулярной туляремии наложение теплых солевых компрессов и использование темных очков позволяет добиться некоторого облегчения. В острых случаях 2 % гоматропин 1-2 капли через каждые 4 часа может ослабить симптомы туляремии. Интенсивная головная боль обычно поддается лечению оральными опиоидами (например, оксикодон или гидроксикодон с ацетаминофеном).

Как предотвращается туляремия?

Туляремия предотвращается с помощью использования одежды, защищающую от клещей, и средств, отпугивающих насекомых. Тщательный осмотр для выявления клещей необходимо проводить после возвращения из эндемичных регионов. Клещей необходимо сразу же удалять. При работе с кроликами и грызунами, особенно в эндемичных регионах, необходимо использовать защитную одежду, такую как резиновые перчатки и маски, защищающие лицо, так как Francisella tularensis могут присутствовать в фекалиях животных и клещей и в шерсти животных. Дикая птица должна быть тщательно приготовлена перед употреблением. Вода, которая, возможно, контаминирована, должна подвергаться обеззараживанию перед употреблением. Используется прививка против туляремии.

Какой прогноз имеет туляремия?

Туляремия имеет благоприятный прогноз при часто встречающихся формах болезни, при лёгочной и генерализованной формах - серьёзный. Летальность не превышает 0,5-1% (по данным американских авторов, 5-10%).

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.