^

Здоровье

A
A
A

Туберкулёз - Обзор информации

 

Туберкулез - заболевание, возникающее при инфицировании микроорганизмами рода Mycobacteria, составляющими комплекс микобактерий - Mycobacterium tuberculosis complex. В состав данного комплекса входит несколько видов микобактерий Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (первые два вида - наиболее патогенные микроорганизмы).

Один бактериовыделитель за год может инфицировать в среднем около 10 человек. Вероятность инфицирования увеличивается в следующих ситуациях:

  • при контакте с больным туберкулёзом при массивном бактериовыделении;
  • при длительном контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, профессиональный контакт и др.);
  • при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе).

После инфицирования микобактериями возможно развитие клинически выраженного заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицированного человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной системы человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с микобактериями туберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в следующих ситуациях:

  • в первые годы после инфицирования:
  • в период полового созревания;
  • при повторном заражении микобактериями туберкулёза:
  • при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);
  • при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):
  • во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.

Туберкулёз - не только медико-биологическая, но и социальная проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, социально-политическая стабильность, материальный уровень жизни, санитарная грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифицированной медицинской помощью и др.

Роль первичной инфекции, эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции

Первичная туберкулёзная инфекция возникает при первичном инфицировании человека. Как правило, это вызывает адекватный специфический иммунитет и не приводит к развитию заболевания.

При экзогенной суперинфекции возможны повторное проникновение микобактерий туберкулёза в организм и их размножение.

При тесном и длительном контакте с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза многократно и в большом количестве поступают в организм. При отсутствии специфического иммунитета ранняя массивная суперинфекция (или постоянное повторное инфицирование) нередко вызывает развитие остропрогрессирующего генерализованного туберкулёза.

Даже при наличии специфического иммунитета, выработанного после перенесённого первичного инфицирования, поздняя суперинфекция также может способствовать развитию заболевания. Кроме того, экзогенная суперинфекция может способствовать обострению и прогрессированию процесса у больного туберкулёзом.

Эндогенная реактивация туберкулёза возникает из сохранивших активность или обострившихся первичных или вторичных очагов в органах. Возможные причины - снижение иммунитета из-за наличия фоновых или обострения сопутствующих заболеваний. ВИЧ-инфекции, стрессовые ситуации, недоедание, изменение условий жизнедеятельности и др. Эндогенная реактивация возможна у лиц следующих категорий:

  • у инфицированного лица, никогда ранее не имевшего каких-либо признаков активного туберкулёза:
  • у перенёсшего активный туберкулёз и клинически излечившегося человека (будучи однажды инфицированным, человек сохраняет в организме микобактерии туберкулёза пожизненно, то есть биологическое излечение невозможно);
  • у больного с затихающей активностью туберкулёзного процесса.

Вероятность эндогенной реактивации у инфицированных лиц позволяет туберкулёзу сохранять резервуар инфекции даже при клиническом излечении всех контагиозных и неконтагиозных больных.

Код по МКБ-10

Туберкулёз: эпидемиология

Во всем мире, по данным ВОЗ, туберкулезом ежегодно заболевают девять миллионов человек, а умирают от него более двух миллионов людей, при этом 95% больных туберкулезом проживают в развивающихся странах. В развитых странах Европы заболеваемость туберкулезом за последнее десятилетие выросла на 20-40% (за счет иммигрантов), в то время как среди коренного населения регистрируют снижение распространённости данного заболевания.

В России в начале XX века показатель смертности от туберкулеза был примерно на одном уровне с европейскими странами. В дальнейшем наблюдали постепенное снижение смертности. Однако в течение прошлого столетия отмечали четыре периода, характеризовавшиеся резким ростом смертности и ухудшением эпидемической ситуации Первая мировая война, Гражданская война, индустриализация (30-е годы XX века), Великая Отечественная война Четвертый период начался с распадом СССР и развивался на фоне экономического кризиса. С 1991 по 2000 год заболеваемость туберкулезом увеличилась с 34 до 85,2 случаев на 100 000 человек (в США этот показатель равен 7). В течение данного периода времени зарегистрировали также увеличение показателя смертности с 7,4 до 20,1 случаев на 100 000 человек. Одной из причин резкого ухудшения эпидемической ситуации в стране считают миграцию населения из республик бывшего СССР. Распространенность туберкулеза среди мигрантов в 6-20 раз превышает таковую среди коренного населения. В настоящее время величина показателя смертности от туберкулеза в развитых странах Европы ниже в 10-20 раз, чем в России, в Германии - в 40 раз, в США - в 50 раз.

Симптомы туберкулёза

Следует иметь в виду, что основное количество фтизиатров под интенсивной терапией туберкулеза понимают интенсивные схемы химиотерапии заболевания, например лечение не тремя, а пятью и более противотуберкулезными препаратами одновременно. В настоящее время четкого определения понятия интенсивной терапии при туберкулезе не существует. По распространенному на сегодняшний день мнению анестезиолог-реаниматолог должен в первую очередь выполнять коррекцию и проводить лечение таких осложнений туберкулеза, как дыхательная и сердечная недостаточность, легочные кровотечения, ПОН, а также освоить методы интенсивной предоперационной подготовки и способы наблюдения за пациентом, страдающим туберкулезом, в течение раннего послеоперационного периода. Назначение химиотерапевтических лекарственных средств в нашей стране традиционно производит фтизиатр.

Клинические формы туберкулеза лёгких

Существует несколько форм туберкулеза, для них характерны различные осложнения, поэтому врач отделения интенсивной терапии обязан иметь минимальную информацию о разнообразии клинических форм туберкулеза. Однако традиционно лечение осложнений выполняют анестезиологи-реаниматологи. Необходимо отметить, что описание некоторых клинических форм сокращено (вследствие их малой значимости для интенсивного терапевта).

Диссеминированный туберкулёз лёгких

Для данной формы заболевания характерно образование множественных туберкулезных очагов продуктивного воспаления в лёгких, формирующихся в результате гематогенной, лимфогематогенной или лимфогенной диссеминации микобактерий туберкулёза. При гематогенной диссеминации очаги обнаруживают в обоих легких. При проведении неэффективного (или неадекватного) лечения заболевание переходит в хронический диссеминированный туберкулез легких с последующим развитием склероза, массивного фиброза и эмфиземы.

Очаговый туберкулёз лёгких

Очаговый туберкулез легких характеризуется возникновением немногочисленных очагов размером 2-10 мм. Отличительной чертой данной формы заболевания считают небольшое количество клинических симптомов. Очаговый туберкулез рассматривают как малую форму туберкулеза. В результате лечения происходит рассасывание очагов или превращение их в рубцы. При обострении старых очагов отмечают их кальцинацию.

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Образование казеозных очагов, распространяющихся на сегменты (или на доли) лёгкого, происходит при инфильтративном туберкулёзе. Нередко отмечают склонность данной формы заболевания к острому и прогрессирующему течению. При адекватном лечении инфильтраты могут регрессировать с восстановлением структуры легочной ткани. Иногда, несмотря на правильное лечение, происходит формирование соединительнотканных уплотнений на месте инфильтратов.

Казеозная пневмония

Казеозную пневмонию считают наиболее тяжелой формой туберкулеза. Данное заболевание отличает острое, прогрессирующее течение и высокая летальность, достигающая 100% при отсутствии лечения. В легких определяют зоны казеозного некроза с долевым или множественным лобулярным поражением. Различают лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. При эффективном лечении на месте пневмонии происходит формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Туберкулёма лёгких

Туберкулёма легких представляет капсулированный казеозный фокус диаметром более 1 см. Для данной формы заболевания характерно бессимптомное (или малосимптомное) хроническое течение. Среди всех пациентов с выявленными округлыми образованиями в легких туберкулему диагностируют немного реже, чем периферический рак. Данную форму заболевания не считают причиной смерти пациентов от туберкулеза.

Кавернозный туберкулёз

Кавернозный туберкулез легких обнаруживают по наличию воздушной полости в легком, причем воспалительные и фиброзные изменения стенки отсутствуют. Клинические симптомы, как правило, выражены слабо.

Фиброзно-кавернозный туберкулёз

Фиброзно-кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в легких камер с выраженным фиброзом не только стенки, но и окружающих тканей, а также образованием многочисленных очагов обсеменения. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза типично длительное (со вспышками или непрерывное) прогрессирующее течение. Данная клиническая форма заболевания (и осложнения) - одна из основных причин гибели пациентов, страдающих туберкулезом легких.

Цирротический туберкулёз лёгких

При цирротическом туберкулезе легких отмечают массивный фиброз легких и плевры и наличие активных и заживших туберкулезных очагов. Цирроз - результат деформирующего склероза легких и плевры. Пневмогенный цирроз, как правило, возникает как исход фиброзно-кавернозного туберкулеза. Пациенты, страдающие данной клинической формой заболевания, обычно погибают от лёгочно-сердечной недостаточности, легочного кровотечения и амилоидоза внутренних органов.

Туберкулёзный плеврит и эмпиема плевры

Туберкулезный плеврит - воспаление плевры с последующей экссудацией в плевральную полость. Может возникнуть как осложнение туберкулеза легких или туберкулеза других органов. Заболевание включает три клинические формы фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит и туберкулезную эмпиему. Иногда туберкулезный плеврит протекает как самостоятельное заболевание (без симптомов туберкулёза других органов), в таком случае плеврит - первый признак туберкулезной инфекции. При туберкулезе плевры обнаруживают серознофибринозный или геморрагический плевральный выпот. При деструктивных формах туберкулеза легких каверна перфорирует в плевральную полость, куда попадает содержимое каверны. Затем происходит инфицирование плевральной полости и, как следствие, формирование эмпиемы. У больных с эмпиемой плевры часто диагностируют легочно-сердечную недостаточность, дыхательную недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

В развитых странах туберкулезную эмпиему плевры считают казуистической формой. Чаще всего данное заболевание регистрируют в развивающихся странах. Так, одно китайское исследование было посвящено анализу плевральных выпотов и эмпиемы плевры у пациентов (рассматривали 175 случаев), поступивших в ОРИТ. В результате только у трех пациентов (из 175) при выполнении микробио-логического исследования обнаружили микобактерии туберкулеза.

Перечисленные заболевания - далеко не полный перечень клинических форм туберкулёза лёгких. Иногда диагностируют туберкулез бронхов, трахеи, гортани, туберкулезный лимфаденит и другие состояния, значительно реже требующие профессионального вмешательства интенсивного терапевта.

Туберкулёз центральной нервней системы

Туберкулёзный менингит

Случаи заболевания туберкулезным менингитом в развитых странах регистрируют довольно редко. Например, в США регистрируют не более 300-400 случаев в год. При отсутствии адекватного лечения большинство пациентов умирают через 3-8 нед. На фоне лечения летальность составляет 7-65%. Туберкулезный менингит диагностируют как у детей, так и у взрослых. Как правило, заболевание возникает у больных туберкулёзом легких или туберкулезом других органов. Однако существуют упоминания о менингите как о единственном клиническом проявлении туберкулезного процесса. Нередко происходит распространение воспалительного процесса с оболочек не только на вещество мозга (менингоэнцефалит), но и на вещество оболочки спинного мозга (спинальная форма менингита).

Субфебрильная температура и общее недомогание - первые симптомы туберкулезного менингита. Затем отмечают гипертермию (до 38-39 °С), нарастание интенсивности головных болей (вследствие формирования гидроцефалии), присоединение рвоты. У некоторых пациентов развиваются менингеальные симптомы. Иногда заболевание начинается остро - с высокой температурой и возникновением менингеальных симптомов. Такую клиническую картину, как правило, наблюдают у детей. При отсутствии адекватного лечения возникает сопор и кома, после чего пациенты обычно погибают.

При выполнении анализа крови отмечают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, иногда количество лейкоцитов соответствует норме. Характерна лимфопения и увеличение СОЭ.

В диагностике туберкулезного менингита большое значение имеет исследование СМЖ. Обнаруживают цитоз (повышенное содержание клеточных элементов) с преобладанием лимфоцитов (100-500 клеток/мкл), повышение содержания белка до 6-10 г/л (за счёт грубодисперсных фракций). Регистрируют снижение количества хлоридов и глюкозы. При туберкулезном менингите в изъятой в пробирку СМЖ через сутки отмечают выпадение фибрина (в виде сеточки или ёлочки). Если спинномозговую пункцию проводили до начала специфической терапии, то в жидкости иногда обнаруживают микобактерии туберкулёза (менее чем в 20% случаев) Иммуноферментный анализ СМЖ позволяет выявить противотуберкулёзные антитела (в 90% случаев).

Туберкулёзный менингит требует проведения продолжительного лечения в течение 9-12 мес. Кроме специфической противотуберкулезной терапии назначают глюкокортикоидные препараты. Считают, что прием глюкокортикоидов в течение месяца и последующее постепенное снижение дозы препаратов позволяет уменьшить вероятность развития отдаленных неврологических осложнений и их количество. Особенно хороший эффект данных препаратов регистрируют у детей. При обнаружении признаков гидроцефалии назначают дегидратационную терапию, производят люмбальные пункции с целью выведения 10-20 мл СМЖ. При тяжелой внутричерепной гипертензии рекомендуют выполнять хирургическую декомпрессию. Неврологические осложнения возникают у 50% выживших пациентов.

Туберкулёма мозга

Туберкулему мозга чаще всего диагностируют у детей и молодых пациентов (до 20 лет). Заболевание развивается у пациентов с туберкулезом различных органов или с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, но у некоторых пациентов туберкулема мозга возникает как единственная клиническая форма. Локализация туберкулем разнообразна - их обнаруживают в любой области мозга. Для данного заболевания характерно волнообразное течение с ремиссиями Туберкулема протекает на фоне длительного субфебрилитета. Отмечают головную боль, тошноту и рвоту, нередко определяют менингеальные симптомы. Выраженность и наличие неврологической симптоматики зависит от локализации туберкулемы

На обычных рентгенограммах туберкулему определяют, в основном, при отложении в ней солей кальция. Поэтому основным методом диагностики туберкулёмы считают компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Лечение - только хирургическое. Оперативное вмешательство выполняют на фоне приёма противотуберкулёзных препаратов в течение всего предоперационного и послеоперационного периода.

Сердечно-сосудистый туберкулез

Туберкулёзный перикардит

В странах с низким уровнем заболеваемости туберкулёзом данную клиническую форму считают тяжелым, но редким его осложнением, возникающим чаще у пожилых людей и пациентов с ВИЧ-инфекцией. В России туберкулезный перикардит регистрируют достаточно часто по данным патологоанатомических исследований, вовлечение сердца в патологический процесс обнаруживают у 1,1-15,8% пациентов, умерших от туберкулёза легких. Иногда перикардит - первый клинический признак туберкулеза. Однако, как правило, перикардит диагностируют в сочетании с туберкулезом других органов. Нередко отмечают поражение плевры и брюшины (полисерозит).

Характерно подострое начало заболевания, маскируемое клиническими симптомами туберкулеза с лихорадкой, одышкой и уменьшением массы тела. В некоторых случаях заболевание дебютирует остро и сопровождается болями за грудиной и шумом трения перикарда. Почти всегда обнаруживают перикардиальный выпот, в тяжелых случаях развивается тампонада сердца. При исследовании экссудата (в основном, гемморрагической природы) в нем обнаруживают большое количество лейкоцитов и лимфоцитов, а в 30% случаев - микобактерии туберкулёза. Биопсия позволяет установить диагноз туберкулезного перикардита в 60% случаев.

Для установления точного диагноза большое значение имеет рентгенологическая диагностика, КТ и УЗИ.

Основной метод лечения - химиотерапия, но иногда прибегают к оперативному вмешательству и вскрытию перикарда.

Кроме перикарда, при туберкулезе нередко отмечают вовлечение в патологический процесс миокарда, эндокарда, эпикарда, аорты и коронарных артерий.

Костно-суставной туберкулёз

Костно-суставной туберкулез - заболевание, поражающее любые участки скелета. Наиболее частые локализации - позвоночник, тазобедренный, коленный, локтевой и плечевой суставы, а также кости кистей и стоп. Возникает в результате лимфогематогенного распространения инфекции. Процесс может распростра-няться на окружающие костные и мягкие ткани и вызывать развитие абсцессов и свищей.

Основные методы лечения - специфическая химиотерапия и оперативные вмешательства, направленные на удаление очага инфекции и восстановление функций костей и суставов.

Урологический туберкулёз

В результате гематогенного или лимфогематогенного распространения инфекции происходит поражение почек, мочеточников или мочевого пузыря. Туберкулез почек (нередко сочетающийся с туберкулёзом других органов) - признак генерализованной туберкулёзной инфекции. При разрушении почечной ткани образуется каверна, открытая в лоханку. Вокруг каверны возникают новые полости распада с последующим формированием поликавернозного туберкулёза. В дальнейшем процесс нередко распространяется на лоханку, мочеточники и мочевой пузырь. Лечение - специфическая химиотерапия и оперативные вмешательства.

Абдоминальный туберкулёз

В течение многих десятилетий заболевание диагностировали достаточно редко, поэтому некоторые специалисты относят абдоминальный туберкулез (наряду с казеозной пневмонией) к реликтовым формам. Однако в последние 10-15 лет отмечают резкое увеличение распространенности данной патологии. В первую очередь происходит поражение брыжеечных лимфатических узлов и образование туберкулезного мезаденита. Нередко регистрируют распространение процесса на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, а также на брюшину, кишечник и органы малого таза. При хронических формах нередко отмечают кальцинацию лимфатических узлов. Как правило, туберкулезный перитонит, иногда возникающий как самостоятельное заболевание, - осложнение генерализованного туберкулеза или туберкулеза органов брюшной полости. Туберкулез кишечника также иногда развивается как самостоятельное заболевание, но в основном его обнаруживают при прогрессировании туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов. Туберкулёзные язвы кишечника могут вызывать прободение его стенки.

Для установления диагноза большое значение имеет лапароскопия с биопсией подозрительных на туберкулез участков.

Лечение - длительная (до 12 мес) химиотерапия. Оперативное лечение обычно выполняют при развитии таких осложнений абдоминального туберкулеза, как кишечная непроходимость, прободение туберкулезных язв.

Другие клинические формы туберкулёза

Другие клинические формы заболевания, например туберкулез половых органов, кожи, глаз, имеют меньшее значение для интенсивного терапевта.

Классификация туберкулеза

  • Туберкулез легких
    • Диссеминированный туберкулез легких
    • Очаговый туберкулез легких
    • Инфильтративный туберкулез легких
    • Казеозная пневмония
    • Туберкулема легких
    • Кавернозный туберкулез
    • Фиброзно-кавернозный туберкулез
    • Цирротический туберкулез легких
    • Туберкулезный плеврит и эмпиема плевры
    • Туберкулез бронхов
    • Туберкулёз трахеи
    • Туберкулёз гортани
    • Туберкулезный лимфаденит
  • Туберкулез ЦНС
    • Туберкулезный менингит
      • Туберкулезный менингоэнцефалит
      • Спинальная форма туберкулёзного менингита
    • Туберкулема мозга
  • Сердечно-сосудистый туберкулез
    • Туберкулезный перикардит
  • Костно-суставной туберкулез
  • Урологический туберкулез
  • Абдоминальный туберкулез
    • Другие клинические формы туберкулёза
      • Туберкулез половых органов
      • Туберкулез кожи
      • Туберкулез глаз

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение туберкулеза

Основным методом лечения туберкулеза различных локализаций считают химиотерапию. Ее лечебный эффект обусловлен антибактериальным действием и направлен на подавление размножения микобактерий или на их уничтожение (бактериостатический и бактерицидный эффект). Рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол - основные противотуберкулёзные лекарственные средства.

При лечении лекарственно устойчивых форм туберкулеза используют резервные препараты. К ним относят канамицин, капреомицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны, этионамид, протионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту (ПАСК) Некоторые препараты (например, рифампицин, фторхинолоны, этамбутол, циклосерин и протионамид) обладают одинаковой активностью в отношении внутриклеточно и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Капреомицин и аминогликозиды оказывают менее выраженный эффект на микобактерии, локализованные внутри клеток. Относительно небольшой бактериостатической активностью обладает пиразинамид. Однако препарат усиливает действие многих лекарственных средств, хорошо проникает в клетки и производит значительный эффект в кислой среде казеоза.

Стандартная схема лечения состоит в совместном назначении рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина). В нашей стране с хорошо развитой фтизиатрической службой традиционно схемы, методы и продолжительность химиотерапии определяет фтизиатр.

Интересно знать, что первое в мире рандомизированное исследование было проведено именно во фтизиатрии. В 1944 году в США получили стрептомицин. В 1947-1948 годах в Великобритании выполнили первое исследование при участии больных туберкулезом. Контрольную группу составляли пациенты, соблюдавшие постельный режим, основную - больные, дополнительно получавшие стрептомицин. Однако в исследовании использовали недостаточное количество препарата, а его эффективность еще не была окончательно доказана Из-за малого количества стрептомицина исследование признали этически допустимым.

Как показали исследования, применение стрептомицина при лечении туберкулеза лёгких позволяет снизить летальность с 26,9% в контрольной группе до 7,3% в группе пациентов, применявших стрептомицин. Фактически данное утверждение можно считать днем рождения не только доказательной медицины, но и современной химиотерапии туберкулёза.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Туберкулёз - Обзор информации

В ВОЗ обеспокоены тем, что предпринимаемые для ликвидации эпидемии туберкулеза действия не настолько эффективны, как должны были быть. Согласно новым данным, правительствам следует улучшить профилактические мероприятия, методы выявления и лечения...

Большое количество больных туберкулезом представляют эпидемиологическую угрозу для окружающих, поэтому в США решили предоставить в качестве благотворительной помощи новый эффективный препарат для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.