Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Туберкулинодиагностика у детей
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика не утратила своего значения и остаётся важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определённой иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, то есть сенсибилизированным к ним. Эта чувствительность, носящая замедленный характер (то есть специфическая реакция проявляется через определённое время - 24-72 ч), получила название гиперчувствительность замедленного типа. Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путём спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.
Туберкулин - препарат, полученный из культуральных фильтратов или микробных тел МБТ. Туберкулин - неполный антиген-гаптен, то есть при введении он не сенсибилизирует организм человека, а только вызывает специфическую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы. Если организм человека предварительно сенсибилизирован МБТ (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина развивается ответная специфическая реакция. Она начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм реакции гиперчувствительности замедленного типа - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего выделяются медиаторы клеточного иммунитета, вовлекающие макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Воспалительная реакция возникает не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулёзных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции гиперчувствительности замедленного типа приходится на 48-72 ч, когда её неспецифический компонент сводится до минимума, а специфический достигает максимума.
Показания к проведению
Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.
Массовую туберкулинодиагностику применяют для массового обследования населения на туберкулёз. Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют только одну туберкулиновую пробу - пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами.
Пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыщущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребёнок должен получить в 12-месячном возрасте. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-месячного возраста 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике 1 раз в год.
Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики таковы:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительность замедленного типа);
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;
- определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;
- определение активности туберкулёзного процесса;
- оценка эффективности лечения.
Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);
- больные хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
- не вакцинированные против туберкулёза независимо от возраста ребёнка;
- дети и подростки из социальных групп риска, находящихся в специализированных учреждениях (приютах, центрах, приёмниках-распределителях), не имеющие медицинскую документацию, обследуются при помощи пробы Манту с 2 ТЕ при поступлении в учреждение, затем - 2 раза в год в течение 2 лет.
К кому обратиться?
Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
- не допустимо проведение туберкулиновых проб в детских коллективах, где объявлен карантин по детским инфекциям;
- пробу Манту не ставят в течение 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и т.д.).
Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы проводит изучение медицинской документации, опрос, осмотр подвергаемых пробе лиц.
Результаты массовой туберкулинодиагностики в динамике позволяют выделить среди детей и подростков следующие контингенты:
- дети и подростки, не инфицированные МБТ, - дети и подростки, имеющие ежегодные отрицательные пробы Манту с 2 ТЕ, дети и подростки, имеющие ПВА;
- дети и подростки, инфицированные МБТ.
[Индивидуальная туберкулинодиагностика
При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным и подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют аллергены бактерий: как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулёзный очищенный для накожного, подкожного и внутрикожного применения в стандартном разведении), так и туберкулин очищенный сухой (аллерген туберкулёзный очищенный для накожного, подкожного и внутрикожного применения сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулёзных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Туберкулин очищенный сухой разрешают использовать только в противотуберкулёзных учреждениях (противотуберкулёзном диспансере, туберкулёзном стационаре и санатории).
Оценка туберкулиновой реакции
Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов (специфической сенсибилизации организма, его реактивности и т.д.). У практически здоровых детей, инфицированных МВТ, туберкулиновые реакции обычно менее выражены, чем у больных активными формами туберкулёза. У больных туберкулёзом детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулёзом взрослых. При тяжёлых формах туберкулёза (менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулёза (туберкулёз глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.
В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция.
- Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, буллы, лимфангиита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.
- Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и может проявляться в виде ухудшения самочувствия, повышения температуры тела, головных болей, артралгий, изменений в анализах крови (моноцитопенией, диспротеинемией, незначительным ускорением СОЭ и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина.
- Очаговая реакция развивается у больных в очаге специфического поражения - в туберкулёзных очагах различной локализации. Проявляется очаговая реакция клинически (при лёгочном туберкулёзе могут появиться кровохарканье, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, появление болей в грудной клетке, усиление катаральных явлений; при внелёгочном туберкулёзе - усиление воспалительных изменений в зоне туберкулёзного поражения) и рентгенологически (увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулёзных очагов). Очаговая реакция более выражена при подкожном введении туберкулина.
Оценка результатов туберкулинодиагностики
Результаты пробы могут быть расценены следующим образом:
- отрицательная реакция - полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допустимо наличие уколочной реакции 0-1 мм;
- сомнительная реакция - инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительная реакция - инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, сюда относят наличие везикул, лимфангиита. отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется ещё несколько папул любого размера).
Среди положительных реакций выделяют следующие:
- слабоположительные - размер папулы 5-9 мм;
- средней интенсивности - размер папулы 10-14 мм;
- выраженные - размер папулы 15-16 мм;
- гиперергические - у детей и подростков размер папулы 17 мм и выше, у взрослых - 21 мм и выше, также к гиперергическим реакциям относят везикуло-некротические реакции, наличие лимфангиита, отсевов, независимо от размера папулы.
Положительные результаты на пробу Манту с 2 ТЕ расценивают как поствакцинальную аллергию в следующих случаях:
- отмечена связь положительных и сомнительных реакций на 2 ТЕ с предыдущей вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ (т.е. положительные или сомнительные реакции проявляются в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ);
- существует корреляция размеров реакций (папулы) на туберкулин и размеров поствакцинального знака БЦЖ (рубца): папула до 7 мм соответствует рубчикам от БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм - рубчикам более 9 мм;
- наибольшие размеры реакции на пробу Манту выявляют в первые два года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, в последующие 5-7 лет поствакцинальная чувствительность к туберкулину угасает.
Реакцию на 2 ТЕ ППД-Л расценивают как результат инфекционной аллергии (гиперчувствительность замедленного типа) в следующих случаях:
- переход отрицательной реакции на 2 ТЕ туберкулина в положительную, не связанный с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ; нарастание размеров папулы на 6 мм и более после предыдущей поствакцинальной аллергии - ранний период первичной туберкулёзной инфекции, то есть вираж;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей и подростков после предыдущей инфекционной аллергии);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием реакций на 2 ТЕ средней интенсивности или выраженных реакций;
- через 5-7 лет после вакцинации или ревакцинации БЦЖ стойко (в течение 3 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию - монотонная чувствительность к туберкулину,
- угасание чувствительности к туберкулину после предшествующей инфекционной аллергии (как правило, у детей и подростков, наблюдаемых ранее фтизиопедиатром и получивших полноценный курс профилактического лечения).
Изучение результатов туберкулинодиагностики, проводимой детям и подросткам, показало зависимость интенсивности ответных реакций на 2 ТЕ ППД-Л от многих факторов, что также следует учитывать при обследовании пациентов.
Известно, что интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулёза. Каждая последующая ревакцинация влечёт за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь, уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению количества положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков МБТ, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки. Возможно, что целесообразно в эпидемиологически благоприятных условиях проводить только одну ревакцинацию - в 14 лет, а в эпидемиологически неблагоприятных условиях две - в 7 и 14 лет. Показано, что средний размер папулы на 2 ТЕ при вираже составляет 12,3±2,6 мм. По данным Е.Б. Меве (1982), у невакцинированных здоровых детей размер папулы на 2 ТЕ ППД-Л не превышает 10 мм.
На интенсивность реакций гиперчувствительности замедленного типа на 2 ТЕ влияет ряд факторов. Многие авторы подтверждали зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину. С возрастом частота положительных реакций увеличивается. У детей, родившихся с массой тела 4 кг и более, чувствительность к туберкулину выше, рудное вскармливание дольше 11 мес также влечёт за собой высокие реакции на 2 ТЕ (возможно, это связано с низким содержанием железа в молоке). Глистные инвазии, пищевая аллергия, острые заболевания органов дыхания повышают чувствительность к туберкулину. При высокой чувствительности к туберкулину чаще обнаруживают II (А) группу крови, что коррелирует с предрасположенностью к экссудативному типу морфологических реакций у больных туберкулёзом лёгких с такой же группой крови.
В условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах. аллергии, вирусном гепатите, гриппе, ожирении, сопутствующих инфекционных заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приёме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.
Изучение чувствительности к туберкулину у детей раннего и дошкольного возраста показало уменьшение частоты отрицательных реакций у детей в возрасте 3 и 7 лет. Эти периоды совпадают с проведением детям вакцинаций против детских инфекций (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревая, противопаротитная вакцины). Усиление чувствительности к туберкулину отмечают при постановке пробы Манту с 2 ТЕ в сроки от 1 дня до 10 мес после проведения вышеназванных вакцинаций. Ранее отрицательные реакции становятся сомнительными и положительными, а через 1-2 года вновь становятся отрицательными. Поэтому проведение туберкулинодиагностики планируют либо до проведения профилактических прививок против детских инфекций, либо не ранее чем через 1 мес после прививок. При постановке пробы Манту до профилактических прививок против детских инфекций их можно проводить в день учёта реакции на пробу Манту, если размеры ответных реакций на туберкулин не требуют вмешательства специалистов.