^

Здоровье

A
A
A

Туберкулез пищевода

 

Туберкулез пищевода возникает крайне редко, поскольку быстрое прохождение инфицированной мокроты не способствует фиксации возбудителя в слизистой оболочке, кроме того, слизистая оболочка пищевода бедна лимфатическими сосудами, что тоже не способствует инфицированию последнего.

Причины туберкулеза пищевода

Во всех случаях туберкулез пищевода - заболевание вторичное, возникающее как осложнение при туберкулезе легких или вследствие перехода инфекции с перибронхиальных или трахеальных лимфатических узлов. Способствуют возникновению туберкулеза пищевода ссадины, ожоги слизистой оболочки едкими жидкостями, стриктуры, опухоли, при которых создаются благоприятные условия для фиксации туберкулезной инфекции на этих местах. Случаи первичного туберкулеза пищевода не описаны. Инвазия туберкулезной инфекции в стенку пищевода происходит различными путями: гематогенным, лимфогенным и при непосредственном контакте с инфицированной мокротой, поступающей из легких.

Чаще всего туберкулез пищевода встречается на уровни бифуркации трахеи (до 50%), несколько реже в верхней и реже всего в нижней трети пищевода и макроскопически описывается в виде двух форм:

  1. поверхностные или более глубокие язвы незначительной величины, овальной формы с тонкими неровными краями и дном, покрытым бледными грануляциями;
  2. склерозирующие инфильтраты отграниченного или диффузного характера, уплотняющие стенку пищевода и суживающие его просвет.

Патоморфологически различают милиарную, язвенную и пролиферативную формы туберкулеза пищевода.

Милиарная форма возникает чрезвычайно редко и наблюдается при генерализованной мил парной форме туберкулеза. Милиарные высыпания локализуются под слизистой оболочкой и представляют собой типичные туберкулезные бугорки серого цвета.

Язвенная форма характеризуется локализацией на уровне бифуркации трахеи и может протекать:

  1. в виде типичной одиночной поверхностной туберкулезной язвы с фестончатыми краями и грязно-серым сецернирующим гнойную жидкость дном; язва часто окружена маленькими желтоватыми узелками в разной стадии развития, вплоть до язв;
  2. в виде множественных сливающихся язв, находящихся на разных стадиях развития, овальной формы, большая ось которых совпадает с направлением оси пищевода. Вокруг язвы слизистая оболочка гиперемирована и инфильтрирована. Язвы не распространяются глубже подслизистого слоя и не затрагивают мышечного слоя. В редких случаях, особенно у ослабленных общей туберкулезной инфекцией больных с низким уровнем иммунной защиты, язвы могут поражать все слои пищевода с образованием пищеводно-трахеальных свищей.

При пролиферативной форме туберкулеза пищевода туберкулезная гранулема располагается обычно над бифуркацией трахеи, быстро увеличивается и обтурирует просвет пищевода, вызывая его непроходимость. При этой форме протяженность туберкулезных гранулем составляет от 1 до 12 см внутренней поверхности, их расположение носит регулярный и концентрический характер. Стенки пищевода под гранулемами утолщены и склерозированы (склеротическая форма), из-за чего просвет пищевод полностью перерывается. Пролиферативный процесс поражает всю толщу стенки пищевода и достигает трахеи и средостения, поражая и эти анатомические образования. Над стриктурой, вызванной туберкулезной гранулемой, слизистая оболочка обычно бледная, податливая, покрыта поверхностными язвами.

Эволюция туберкулеза пищевода

Туберкулез пищевода при отсутствии своевременного этиологического лечения развивается в направлении распространения и углубления патоморфологических изменений стенки пищевода, нередко с поражением соседних органов при значительном и быстром ухудшении общего состояния ввиду дисфагии (алиментарная дистрофия) и общетоксического поражения организма. Клиническое развитие туберкулеза пищевода усугубляется такими осложнениями, как образование пищеводно-трахеальных свищей, аррозия стенки аорты (перфорация ее приводит к немедленной гибели больного), гематогенный туберкулезный менингит и др.

Прогноз при начальных формах туберкулеза пищевода осторожный, во многом зависящий от сгадии, выраженности и локализации первичного туберкулеза. При запущенных формах, проявляющихся обширными и глубокими поражениями пищевода, сопровождающимися кахексией больного и прогрессированием первичного процесса, неблагоприятный.

Симптомы и клиническое течение туберкулеза пищевода

Собственно туберкулез пищевода не характеризуется такими выраженными симптомами, как, например, острые или хронические неспецифические эзофагиты, и определяется в основном формой поражения пищевода. Так, наличие язв сопровождается чувством жжения и болью при проглатывании пищи, исчезающим в промежутках между актами глотания. При склеротической форме преобладают явления дисфагии, ухудшающей общее состояние больного, так как первичный процесс (в легких, лимфатические узлы) усугубляется ввиду невозможности полноценного питания, вызывающей упадок сил и снижение общей резистентности организма. Однако при начальной стадии пролиферативной формы общее состояние больного остается некоторое время удовлетворительным, акт глотания - безболезненным, но затем по мере сужения просвета пищевода и особенно при изъязвлении и распаде гранулем возникают сильные спонтанные боли и быстрое ухудшение общего состояния.

Прогрессирование язвенного процесса в пищеводе при одновременном поражении туберкулезной инфекцией глотки приводит к резкому нарушению акта глотания и появлению сильных спонтанных болей, особенно в ночное время, не купируемых обычными анальгетиками. Эти боли иррадиируют в одно или оба уха, сопровождаются чувством жжения за грудиной, усиливающимся при глотании.

Где болит?

Диагностика туберкулеза пищевода

Диагностика туберкулеза пищевода весьма затруднительна, особенно при стертых формах первичного туберкулеза, явившегося источником поражения пищевода. На начальной стадии можно лишь предполагать наличие этого заболевания. Оно может быть установлено с определенной вероятностью лишь при эзофагоскопии, которую необходимо проводить всем больным, страдающим туберкулезом легких, предъявляющим жалобы на затруднение глотания. эзофагоскопия даже при использовании фиброскопа необходимо проводить с большой осторожностью, особенно при язвенно-некротических формах поражения пищевода и при возникающих трудностях с продвижением инструмента, поскольку из-за глубоких поражений стенки пищевода возможны ее перфорация и смертельные кровотечения. При таких затруднениях эзофагоскопию проводить не следует, а в истории болезни необходимо обосновать причину невозможности реализации этой процедуры.

При удавшейся эзофагоскопии выявляются макроскопические признаки поражения стенки пищевода и предположительно форма туберкулеза пищевода, а также проводится биопсия туберкулезных инфильтратов. Обнаружение в биоптате эпителиоидных и гигантских клеток среди творожистого распада и остатков пищеводных тканей и нейтрофилов гноя делает достоверным диагноз туберкулеза пищевода.

При язвенных формах патологический процесс локализуется обычно в средней и верхней части пищевода, в то время как при инфильтративно-склеротической - в нижней трети органа. Здесь определяются значительное утолщение стенки пищевода, характерные туберкулезные гранулемы, стеноз, при котором просвет пищевода не превышает нескольких миллиметров, а протяженность которого может достигать 10-12 см. При биопсии определяется значительная плотнось пролиферативно-склеротических образований. Над стенозом обычно выявляют участок дилатации пищевода, заполненный остатками пищи и гноевидной массой. Иногда при туберкулезном процессе в легких, развивающемся в непосредственной близости к пищеводу и распространяющемся на него, возникают его вторичные смещения и деформации, обусловленные первичным процессом.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилисом и новообразованиями.

Что нужно обследовать?

Лечение туберкулеза пищевода

Лечение туберкулеза пищевода подразделяется на общее и местное. При общем лечении назначают специфические противотуберкулезные препараты, как и при других формах туберкулеза (аминогликозиды Канамицин, Стрептомицин, Рифабутин, Рифамицин, Рифампицин, ПАСК), а также неспецифические средства (биологически активные добавки к пище Веторон, Веторон-Е, Веторон ТК) и витамины и витаминоподобные средства (Ретинол, Эргокальциферол). Возможно также применение гликопептидов (Каприомицин) и глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон, Метилпреднизолон), а также препаратов, повышающих иммунитет.

Местное лечение с использованием эзофагоскопии, как правило, не даст положительных результатов. Прижигание язв серебра нитратом или молочной кислотой усугубляет деструктивный процесс, а длительное применение этого лечения может привести к малигнизации пораженных участков. При сильных болях назначают перорально новокаин, анестезин, кокаин. При склеротических формах положительные результаты дает бужирование, проводимое на фоне общего интенсивного противотуберкулезного лечения. В некоторых случаях для исключения пищевода из акта глотания и осуществления полноценного питания прибегают к временной гастростомии.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Туберкулез пищевода

В ВОЗ обеспокоены тем, что предпринимаемые для ликвидации эпидемии туберкулеза действия не настолько эффективны, как должны были быть. Согласно новым данным, правительствам следует улучшить профилактические мероприятия, методы выявления и лечения...

Большое количество больных туберкулезом представляют эпидемиологическую угрозу для окружающих, поэтому в США решили предоставить в качестве благотворительной помощи новый эффективный препарат для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.