A
A
A

Тропические язвы: причины, симптомы, диагностика, лечение

Тропическая язва - собирательное понятие, применяемое для обозначения различных как по происхождению, так и клинической картине язв, общими для которых являются климатогеографические факторы, необходимые для их возникновения и развития в условиях тропических и субтропических стран. В настоящее время из всего многообразия тропических язв наибольшей клинической самостоятельностью обладают в первую очередь собственно тропическая язва, тропиколоидная язва, язва пустынь и коралловая язва.

Эпидемиология тропических язв

Причины тропической язвы

Симптомы тропической язвы

Диагностика тропической язвы

Лечение тропической язвы

Как предотвращается тропическая язва?

 

Тропическая язва - упорный и торпидно протекающий язвенный процесс с доминирующей локализацией на коже в области голеностопного сустава и реже нижней трети голени, возникающий чаще у детей, мужчин молодого и среднего возраста, проживающих в условиях тропического и субтропического климата. В качестве синонимов тропическую язву иногда именуют фагеденетической, струповой, джунглиевой, мадагаскарской и др.

Эпидемиология тропических язв

Заболевание тропическая язва встречается в большинстве стран жаркого, тропического климата. В Южной Америке - это Бразилия, Гвиана, Колумбия, Эквадор, Аргентина, Чили и др. На африканском континенте тропическая язва встречается с относительно большой частотой практически во всех странах, особенно на востоке и юге материка. Много больных тропическими язвами регистрируется в Индии, Шри-Ланке, Непале, реже на юге Китая и в Индонезии. Редкие случаи наблюдаются в Иране, Турции и других странах Ближнего Востока.

Причины тропической язвы

Несмотря на проведенные многочисленные исследования, вопросы этиопатогенеза тропической фагеденетической язвы остаются до сих пор во многих отношениях невыясненными. Сегодня существует точка зрения, что причины тропической язвы - смешанная стрепто-стафилококковая инфекция при обязательном присутствии в этой ассоциации фузоспирилл. Английскими дерматологами предложена теория этиопатогенеза тропической язв, описываемая четырьмя буквами F: foot, fusobacteria, filth, friction. Это обозначает преимущественное поражение стопы, постоянное присутствие в смешанной флоре язвы фузобактерий, естественная бактериальная загрязненность внешней среды тропиков и естественно высокий риск травмирования кожи нижних конечностей в силу традиционно открытой обуви или вовсе отсутствия таковой.

Предрасполагают к заболеванию тропической язвой снижение защитных свойств и реактивности организма в результате наличия тех или иных сопутствующих заболеваний, таких, как малярия, фрамбезия, дизентерия, гельминтозы и другие тропические инфекции и паразитозы. Нередко тропические язвы наблюдаются у лиц, страдающих алиментарными дистрофиями, а также гипо- и авитаминозами.

О значении дефицита витаминов в патогенезе тропических язв свидетельствует зависимость частоты возникновения их от времени года, т. е. сезонность. Известно, что тропические язвы чаще возникают в весеннее время года, когда рацион питания населения эндемичных зон обеднен витаминами. Ближе к осени, когда пищевой рацион становился более разнообразным и обогащенным, число случаев заболевания уменьшается.

Из других факторов, способствующих возникновению тропических язв, можно указать на несоблюдение гигиены тела, позднюю санацию кожных травм, в том числе мест укусов различными насекомыми, наколов колючими и тем более ядовитыми растениями, загрязнение их землей и т.д.

Существует также устойчивое и вполне обоснованное мнение, что тропическая язва - это болезнь бедноты, что является отражением невысокого социально-экономического уровня развивающихся стран третьего мира, большинство из которых как раз и принадлежит к тропическим и субтропическим регионам.

Симптомы тропической язвы

Тропическая язва чаще всего наблюдается у подростков и молодых мужчин, реже - в возрасте до 40 лет. Это объясняется, прежде всего, наиболее частой подверженностью этого контингента травмам кожи нижних конечностей. Обычно тропические язвы регистрируются в качестве отдельных наблюдений, однако описаны случаи небольших эпидемий, в частности, среди военнопленных, сборщиков чая, проводников джунглей и др.

В подавляющем большинстве случаев типичной локализацией тропических язв являются нижние конечности, особенно область голеностопа и нижняя треть голени, т.е. места, наиболее часто подвергающиеся в условиях тропиков травмированию и загрязнению, а также укусам различных насекомых. В качестве нетипичных случаев тропические язвы могут локализоваться на коже верхних конечностей и других участках тела.

У большинства больных тропические язвы бывают единичными и преимущественно односторонними. В механизме редко встречающихся случаев множественных язв, по-видимому, может иметь место явление аутоинокуляции.

Симптомы тропической язвы часто начинаются остро: с формирования пузырька или фликтены величиной до горошины, окруженной отчетливо заметным островоспалительным ободком. При пальпации в основании фликтены часто определяется ограниченное уплотнение. Нередко элемент с самого начала причиняет больным боль, усиливающуюся даже при самом легком дотрагивании. Достаточно быстро, уже на вторые сутки, покрышка фликтены прорывается с выделением небольшого количества гнойной серозно-кровянистой жидкости. Образовавшаяся после этого эрозия, в короткое время переходящая в язву, вначале обычно поверхностная, имеет округлые или овальные очертания, грязно-сероватое дно и четкие, несколько подрытые края. В процессе дальнейшей эволюции язва может медленно расти как вглубь, так и по периферии.

Вскоре в центре язвы начинают формироваться некротические массы пепельно-серого цвета, иногда с некоторым желтовато-зеленым оттенком. Струп обычно тестовато-мягкий, издает неприятный запах, а при его отторжении на дне язвы на фоне гнойно-некротического распада тканей обнаруживаются мягкие розово-сероватого цвета грануляции. Нередко, несмотря на развитие под струпом грануляций (особенно в центре язв), процесс распада мягких тканей в области язвы не только не прекращается, а наоборот, продолжается, захватывая при этом глубокие подкожные слои.

Весьма типичный симптом тропических язв - так называемый феномен тяжести. Он выражается в том, что рост язвы по периферии идет, главным образом, в направлении силы тяжести, т. е. при преимущественно вертикальном положении язва «ползет» книзу, к стопе.

Необходимо отметить, что, несмотря на сравнительно острую картину клинического течения заболевания, особенно выраженную в начале развития патологического процесса, реакция со стороны лимфатической системы обычно бывает очень слабой, так, в частности, регионарный аденит встречается крайне редко. Нетипичны и сколько-нибудь выраженные нарушения со стороны общего состояния больных. Заболевание в случае отсутствия лечения протекает неопределенно продолжительное время - многие месяцы и даже годы. Успешное лечение тропической язвы приводит к ее исчезновению, реже самостоятельно процесс завершается формированием гладкого рубца различных размеров и очертаний. Более или менее типично некоторое западение рубца, особенно в центре, и наличие на его обычно гипопигментированном фоне признака папиросной бумаги. Периферическая зона рубца, наоборот, представляется несколько гиперпигментированной.

В немалой части случаев, особенно у жителей африканского континента, склонных к «келоидному диатезу», одной из особенностей функционального состояния их организма является то, что рубцы могут подвергаться келоидизации.

К наиболее часто встречающимся атипичным формам тропических язв отнесится так называемая гипертрофическая тропическая язва. Она характеризуется тем, что в результате бурных вегетации, развивающихся на дне язвы, начинают отчетливо выступать над общим уровнем кожи бородавчатые разрастания, напоминающие почти сплошной и неровный конгломерат.

Редко, особенно у истощенных теми или иными общесоматическими заболеваниями пациентов, язва по своему течению с самого начала может носить молниеносный характер, протекать злокачественно и приводить к глубоким некрозам. В таких случаях наблюдаются общие явления в виде повышения температуры до 38-39 С, а также лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Не исключена возможность развития сепсиса.

Диагностика тропической язвы

Тропическая язвя дифференцируется чаще всего с варикозными и другими трофическими язвами. При этом важно помнить, что варикозные язвы обычно развиваются на фоне общего варикозного симптомокомплекса, отмечаются значительно чаще у женщин, причем У пожилых, и локализуются, как правило, в области нижней трети голени. Однако для условий тропиков более актуальным может оказаться дифференциальная диагностика тропической язвы с язвой Бурули, которая также эндемичная для этих регионов мира. Язва Бурули отличается множественностью поражения кожи, разнообразностью локализации, подверженностью ей всех возрастных групп, более выраженным «ползущим» и пенетрирующим характером с образованием грубых рубцов.

Диагноз "тропическая язва" устанавливается исключительно на типичной клинической картине. Меньшее значение имеют макроскопический и культуральный методы диагностики, так как возможно обнаружение самых различных возбудителей, носящих иногда вторичный характер.

Лечение тропической язвы

Системное лечение тропической язвы обычно заключается в применении антибиотиков широкого спектра действия, часто в виде комбинированной последовательной или ротационной терапии. Такая методика продиктована ассоциацией микробов, лежащей в основе этиопатогенеза заболевания, и участники которой часто обладают различной чувствительностью и резистентностью к отдельным антибиотикам. Применяются также сульфаниламидные препараты внутрь и в виде присыпок. Местное лечение тропической язвы заключается в орошении язвы различными дезинфицирующими растворами, применении антисептических и противовоспалительных мазей, в том числе кортикостероидных, лучше в комбинации с антибиотиками. По показаниям прибегают к оперативному вмешательству - удалению очагов некроза (иссечению в пределах здоровых тканей) с последующим наложением черепицеобразной повязки из полосок лейкопластыря. В крайних запущенных случаях, особенно при обширном гангренозном распаде и ухудшении общего состояния, показана ампутация конечности.

Как предотвращается тропическая язва?

Тропические язвы можно предотвратить при соблюдении гигиены тела, своевременном лечении микротравм кожи нижних конечностей (ношение обуви). Необходимо активное и возможно раннее лечение всех возникающих на коже банальных поражений.

Прогноз тропических язв обычно благоприятный и во многом зависит от общего состояния организма и его реактивности. В части случаев процесс может привести к глубоким и грубым рубцовым контрактурам и к инвалидности; снижение трудоспособности может наблюдаться и в результате развития анкилоза голеностопного сустава.