^

Здоровье

A
A
A

Тромботическая микроангиопатия и поражение почек

 

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - заболевания со сходной клинической картиной, в основе которых лежит тромботическая микроангиопатия. Термином "тромботическая микроангиопатия" определяют клинико-морфологический синдром, проявляющийся микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, который развивается вследствие окклюзии тромбами, содержащими агрегированные тромбоциты и фибрин, сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров) различных органов, в том числе почек.

Причины тромботической микроангиопатии

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура была впервые описана в 1925 г. Е. Moschowitz у 16 - летней девушки с лихорадкой, гемолитической анемией, петехиальной сыпью, гемипарезом и поражением почек, обусловленным «гиалиновыми тромбами терминальных артериол и капилляров». В 1955 г. С. Gasser и соавт. опубликовали своё наблюдение тромбоцитопении, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и почечной недостаточности у 5 детей, назвав этот симптомокомплекс "гемолитико-уремический синдром". Термин тромботическая микроангиопатия был введён W.S. Symmers в 1952 г. для замены термина "тромботическая тромбоцитопеническая пурпура". Однако сегодня он используется не как название болезни, а для определения особого типа поражения микрососудов (главным образом, артериол и капилляров), представленного отёком и/или отслойкой эндотелиальных клеток от базальной мембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением в нём рыхлого мембраноподобного материала, образованием внутрисосудистых тромбоцитарных тромбов при отсутствии признаков воспаления сосудистой стенки.

Гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - наиболее часто встречающиеся формы тромботической микроангиопатии. В основе их разграничения лежат различия в преимущественной локализации микроангиопатического процесса и возрасте больных. Гемолитико-уремический синдром рассматривается как имеющее инфекционную природу заболевание детей, проявляющееся, главным образом, поражением почек, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - как своеобразная системная форма тромботической микроангиопатии, развивающаяся у взрослых и протекающая с преимущественным поражением ЦНС.

Однако чёткое дифференцирование этих заболеваний затруднено тем, что развитие гемолитико-уремического синдрома возможно у взрослых пациентов (при этом могут отмечаться неврологические проявления), а у больных тромботической тромбоцитопенической пурпурой описана тяжёлая острая почечная недостаточность. В случаях, когда разграничить гемолитико-уремический синдром и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру трудно, допустимо использование термина ГУС/ТГП.

Причина тромботической микроангиопатии разнообразна. Выделяют инфекционные формы гемолитико-уремического синдрома и не связанные с инфекцией, спорадические. Большинство случаев инфекционного гемолитико-уремического синдрома (90% у детей и около 50% у взрослых) имеет кишечную продрому - типичный, ассоциированный с диареей или постдиарейный гемолитико-уремический синдром. Наиболее частым возбудителем при этой форме гемолитико-уремического синдрома является Е. coli, продуцирующая веротоксин (известный ещё и как shiga-подобный токсин за его структурное и функциональное сходство с токсином Shigella dysenteriae I типа, также вызывающей гемолитико-уремический синдром). Почти у 90% пациентов с диареей + гемолитико-уремическим синдромом в экономически развитых странах выделяют Е. coli серотипа 0157: Н, однако известно ещё не менее 10 серотипов этого возбудителя, ассоциированного с развитием тромботической микроангиопатии. В развивающихся странах наряду с Е. coli возбудителем болезни нередко бывает Shigella dysenteriae I типа.

Симптомы тромботической микроангиопатии

Типичному постдиарейному гемолитико-уремическому синдрому предшествует продрома, проявляющаяся у большинства больных кровавой диареей продолжительностью от 1 до 14 сут (в среднем 7 сут). К моменту поступления в стационар у 50% пациентов диарея уже прекращается. У большинства детей отмечаются рвота, умеренная лихорадка, возможны интенсивные абдоминальные боли, имитирующие картину «острого живота». Вслед за диарейной продромой может наступить бессимптомный период различной длительности.

Гемолитико-уремический синдром проявляется резкой бледностью, слабостью, заторможенностью, олигоанурией, хотя в ряде случаев диурез не меняется. Возможно развитие желтухи или кожной пурпуры.

У большинства больных развивается олигурическая острая почечная недостаточность, в 50% случае требующая лечения гломерулонефрита. Однако описаны наблюдения с небольшим нарушением функции почек или без него.

Диагностика тромботической микроангиопатии

Гемолитическая анемия и тромбоцитопения - основные лабораторные маркёры тромботической микроангиопатии.

Анемия развивается в сроки от 1 до 3 нед от начала болезни, у большинства больных значительно выражена и в 75% случаев требует гемотрансфузий. У пациентов с гемолитико-уремическим синдромом средний уровень гемоглобина составляет 70-90 г/л, хотя возможно его быстрое снижение до 30 г/л. Тяжесть анемии не коррелирует со степенью острой почечной недостаточности. Высокий ретикулоцитоз, повышение уровня неконъюгированного билирубина, снижение гаптоглобина крови свидетельствуют о наличии гемолиза. Наиболее чувствительным маркёром гемолиза, прямо коррелирующим с его выраженностью, является повышение уровня ЛДГ. Однако при тромботической микроангиопатии повышение активности ЛДГ обусловлено не только освобождением фермента из эритроцитов, но и ишемическим повреждением органов. Микроангиопатическая природа гемолиза при ГУС/ТТП подтверждается отрицательной реакцией Кумбса и обнаружением в мазке периферической крови деформированных, изменённых эритроцитов (шизоцитов).

К кому обратиться?

Лечение тромботической микроангиопатии

Лечение тромботической микроангиопатии включает использование свежезамороженной плазмы, целью которого является предотвращение или ограничение внутрисосудистого тромбообразования и тканевого повреждения, и поддерживающей терапии, направленной на устранение или ограничение выраженности основных клинических проявлений. Однако соотношение этих видов лечения при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре различно.

Основу лечения постдиарейного гемолитико-уремического синдрома составляет поддерживающая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, анемии, почечной недостаточности. При выраженных проявлениях геморрагического колита у детей необходимо парентеральное питание.

Прогноз

Риск развития типичного гемолитико-уремического синдрома после перенесённой Е.Cоli-инфекции многократно возрастает при использовании противодиарейных лекарств и антибактериальных препаратов, кровавом поносе, лихорадке, рвоте и высоком лейкоцитозе, особенно у маленьких детей (до 2 лет) и стариков.

Постдиарейный гемолитико-уремический синдром имеет благоприятный прогноз: в 90% случаев наступает полное выздоровление. Смертность во время острого эпизода составляет 3-5% (резкое снижение смертности, составлявшей в 60-х годах прошлого века 50%, произошло в результате значительного прогресса в лечении острой почечной недостаточности, анемии, артериальной гипертензии, электролитных нарушений, достигнутого за последние 40 лет). Почти у 5% больных, переживших острую стадию болезни, развиваются хроническая почечная недостаточность или тяжёлые экстраренальные проявления, а у 40% длительно сохраняется снижение СКФ.

Анурия продолжительностью более 10 дней, необходимость гемодиализа во время острой стадии болезни, протеинурия, сохраняющаяся в течение года после купирования острого эпизода, ассоциированы с риском развития хронической почечной недостаточности в будущем. Морфологическими факторами риска неблагоприятного прогноза в отношении функции почек являются очаговый кортикальный некроз, поражение более 50% клубочков и артериолярный тип поражения.

Выделяют 2 варианта течения атипичного гемолитико-уремического синдрома

Первый характеризуется выраженной желудочно-кишечной продромой, анурической острой почечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертензией. В острый период отмечают высокую смертность в результате тяжёлого поражения ЖКТ и ЦНС. Восстановление функции почек возможно менее чем у 50% больных. Для второго варианта характерны прогрессирующее ухудшение функции почек и неврологическая симптоматика, напоминающая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Эта форма может быть наследственной, обычно рецидивирует, неуклонно приводя к хронической почечной недостаточности или смерти.

Острая тромботическая тромбоцитопеническая пурпура в начале 60-х годов была практически фатальным заболеванием со смертностью 90%. Однако в настоящее время благодаря ранней диагностике, разработке новых терапевтических подходов (лечение свежезамороженной плазмой), современным методам интенсивной терапии смертность снизилась до 15-30%.

Рецидивирующие эпизоды тромботической тромбоцитопенической пурпуры повторяются с интервалами в 4 нед и более после полного выздоровления. Их необходимо отличать от продолжения острого эпизода после слишком быстрого прекращения введения свежезамороженной плазмы, что вызывает новую волну тромбоцитопении и гемолиза. В настоящее время частота рецидивов увеличилась до 30%, что связывают со снижением смертности во время первого острого эпизода в результате улучшения лечения. Рецидивы возможны через несколько месяцев или даже лет от начала болезни. Хотя обострение отвечает на лечение, как и первый эпизод, долговременный прогноз при рецидивирующей форме тромботической тромбоцитопенической пурпуры, как правило, неблагоприятный.

При острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре своевременное лечение свежезамороженной плазмой позволяет избежать развития терминальной почечной недостаточности в будущем.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.