^

Здоровье

A
A
A

Трофобластическая болезнь

 

Трофобластическая (гестационная) болезнь - общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий, производных трофобласта. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников, наблюдающееся в 50% случаев. У большинства больных встречаются двусторонние лютеиновые кисты, которые могут достигать больших размеров и заполнять всю брюшную полость.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Частота трофобластической болезни имеет определенную географическую закономерность - варьируя от 0,36% в азиатских до 0,008% в европейских странах (по отношению к числу беременностей). Такую эпидемиологию связывают с нарушением иммунного статуса у женщин с большим количеством беременностей и коротким интервалом между ними. Однако точного объяснения этому факту до сих пор не найдено.

Симптомы трофобластической болезни

Ведущий симптом трофобластической болезни - после аменореи возникает маточное кровотечение, иногда сопровождающееся выходом множества пузырьков с прозрачным содержимым.

Другие симптомы трофобластической болезни:

  • выраженный ранний гестоз (тошнота, рвота), преэклампсия;
  • величина матки превышает предполагаемый срок беременности;
  • при вагинальном исследовании - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;
  • пальпация матки (при больших размерах - отсутствие признаков плода);
  • отсутствие сердцебиения и шевеления плода;
  • отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
  • качественные и количественные выявление хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень хорионического гонадотропина превышает его показатель при нормальной беременности в 50-100 раз).
  • боли в нижних отделах живота при развитии хорионкарциномы;
  • симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (кровохаркание, неврологические симптомы и др).

Стадии

Клиническая классификация хорионкарциномы (FIGO, 1992):

  • I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.
  • II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но все еще ограничено половыми органами.
  • III стадия - метастазирование в легкие.
  • IV стадия - метастатическое поражение других органов.

Формы

Трофобластическая болезнь включает в себя:

  • пузырный занос,
  • инвазивный (злокачественный) занос,
  • хорионкарциному,
  • трофобластическую опухоль плацентарного места.

Пузырный занос

Пузырный занос характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин с гиперплазией обоих слоев трофобласта. Имеет две разновидности - полный и частичный; последний отличается наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами.

Инвазивный занос - пузырный занос с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин.

При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых 2 нед. Наличие их служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обратное развитие лютеиновых кист отмечается в течение 3 мес. после удаления пузырного заноса.

Трофобластическая опухоль плацентарного места

Трофобластическая опухоль на месте плаценты возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома, связанная с беременностью, возникает из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, локализуется чаше всего в матке, может встречаться как во время, так и после завершения нормальной или патологической беременности (аборт, выкидыш, роды, пузырный занос, эктопическая беременность). В случае эктопической беременности локализуется в трубе или яичнике, что встречается крайне редко. Хорионкарцинома яичника может развиваться из зародышевых клеток, она не связана с беременностью и относится к герминогенным опухолям (т. е. не является трофобластической).

Макроскопически хорионкарцинома может быть в виде узловатой опухоли, располагающейся на внутренней поверхности полости матки, межмышечно, под серозным покровом либо в виде диффузных разрастаний. Опухоль темно-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию, не содержит сосудов, величина от 0,5 до 12 и более сантиметров. В большинстве случаев она располагается субмукозно.

Микроскопически хорионкарцинома имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластический и смешанный. Характерны инвазия хориального эпителия, обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса.

Осложнения и последствия

Прием этопозида повышает риск развития лейкемии. Его следует использовать только у пациентов с тяжелой степенью тяжести заблевания.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика трофобластической болезни основывается на данных:

  • анамнеза;
  • клинического обследования;
  • лучевых, гистологических и гормональных методов исследования.

Клинически важны: подробный анамнез, гинекологическое исследование с выявлением цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и болезненности матки, возможных метастазов.

Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

УЗИ и допплерография отличаются информативностью, простотой, надежностью и могут быть использованы для диагностики пузырного и инвазивного заноса и хорионкарциномы, а также метастазов в печень, почки, яичники. Будучи неинвазивными и безвредными, они незаменимы для контроля эффективности химиотерапии. Контрастная ангиография позволяет уточнить диагноз хорионкарциномы, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба эндометрия и трофобластических гормонов.

Что нужно обследовать?

Лечение трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь - одна из редких форм злокачественных заболеваний, отличающаяся высокой частотой излечения с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.

Основным методом лечения трофобластической болезни является химиотерапевтический, который используют как самостоятельно, так и в комплексной терапии. В комплексном лечении отдельных форм трофобластической болезни применяют хирургическую и лучевую терапию.

Принципы лечения пузырного заноса

  1. Вакуум-аспирация или удаление пузырного заноса путем выскабливания матки с назначением сокращающих матку средств (внутривенно окситоцин и др.).
  2. Гистерэктомия при больших размерах пузырного заноса, значительном кровотечении, отсутствии условий для опорожнения матки; нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность. Яичники с теко-лютеиновыми кистами не удаляются.
  3. После удаления заноса проводится наблюдение в течение двух лет (контроль содержания хорионического гонадотропина в моче 1 раз в месяц).
  4. Профилактическая химиотерапия (метотрексат), после опорожнения пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации проводится в следующих случаях: возраст старше 40 лет, несоответствие величины матки сроку предполагаемой беременности, наличие лютеиновых кист в период пузырного заноса, повышенный уровень хорионического гонадотропина более 20000 МЕ/мл после 2-3 эвакуации или после хирургического лечения инвазивного заноса, отсутствие динамического контроля уровня хорионического гонадотропина.

Принципы лечения хорионкарциномы

  1. Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорам-буцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкалоиды).
  2. Хирургическое лечение. Показания: профузное маточное кровотечение, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к проводимой химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин при наличии опухоли без метастазов - экстирпация матки без придатков, после 40 лет - экстирпация матки с придатками.
  3. Выписка производится после 3 отрицательных анализов на хорионический гонадотропин, проведенных с интервалом в 1 нед.
  4. Наблюдение. В течение 3 мес. определение титра хорионического гонадотропина (1 раз в 2 нед.), затем в течение 2 лет 1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки 1 раз в 3 мес. (в течение года). Рекомендуется контрацепция (КОК) в течение года.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ.

Согласно шкале ВОЗ выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая (сумма баллов менее 5), умеренная (5-7 баллов) и высокая (8 и более баллов).

При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, небольшая, до 3 см, величина опухоли матки, низкий уровень ХГ в сыворотке крови и продолжительность заболевания менее 4 мес.) проводится монохимиотерапия «первой» линии с применением метотрексата или дактиномицина. Эффективность монохимиотерапии колеблется от 68,7 до 100%.

Наиболее ранним признаком резистентности опухоли к химиотерапии является отсутствие снижения или увеличение ХГ в сыворотке крови при двух повторных анализах с интервалом в 1 нед.

Шкала ВОЗ определения резистентности хорионкарциномы к химиотерапии

Фактор риска

Количество баллов

 

0

1

2

3

Возраст, годы

До 39

Старше 39

   

Исход предшествующей беременности

Пузырный занос

Аборт

Роды

 
 

Интервал*, месяц

Менее 4

4-6

7-12

Более 12

Уровень ХГ, МЕ/л

Менее 10**

103-014

104-105

Более 105

Гpyппa крови

 

0 или А

В или А В

 

Наибольшая опухоль, включая опухоль матки

Менее 3 см

3-5 см

Более 5 см

 
 

Локализация метастазов

 

Селезенка, почка

Желудочно-кишечный тракт, печень

Головной мозг

Количество метастазов

 

1-3

4-8

Более 8

Предыдущая химиотерапия

   

1 препарат

2 цитостатика или более

  • * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.
  • ** Низкий уровень хорионического гонадотропина может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Для лечения больных с резистентными формами опухоли используют различные режимы химиотерапии (2-я линия) с увеличением дозы вводимых препаратов и частоты курсов.

При умеренном и высоком риске развития резистентности опухоли (наличие метастазов, величина опухоли более 3 см, высокий уровень хорионического гонадотропина, длительность симптомов более 4 мес, появление заболевания сразу после родов) применяется комбинированная полихимиотерапия по различным схемам: MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-СО (этопозид. дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, лейковорин), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, лейковорин, винкристин, циклофосфан, доксорубицин); PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин), ЕНММАС (этопозид, гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, винкристин). Наиболее эффективной и менее токсичной комбинацией препаратов 2-й линии является схема ЕМА-СО.

Для лечения резистентных очагов опухоли важное значение имеет сочетание их хирургического удаления и химиотерапии 2-й линии. При отдатенных метастазах в головной мозг проводят комбинированную полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией на весь головной мозг; лучевая терапия возможна при метастазировании в параметрий.

Таким образом, оперативное лечение и лучевая терапия являются дополнительными методами лечения.

Чем лечить?

Профилактика

Диспансеризация больных после пузырного заноса проводится в течение 4 лет. Она напраачена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы и включает в себя следующее: контроль за менструальным циклом, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр и гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови I раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.

1 раз в 4 мес. - на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года; УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее 1 раз в год в течение первых двух лет. Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. - 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. - ежемесячно, далее - по указанной схеме.

Диспансеризация больных хорионкарциномой проводится в течение 5 лет и также включает ведение менограммы, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр с исследованием молочных желез, гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови ежемесячно на первом году, 1 раз в 3 мес. на 2 году, 1 раз в 4 мес. на третьем году и 2 раза в год на четвертом и пятом году, затем 1 раз в год. УЗИ органов малого таза и рентгенография или РКТ легких 1 раз в 2 мес. на первом году и далее 1 раз в год в течение диспансерного наблюдения.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Трофобластическая болезнь
Лекарственные препараты, которые содержат экстракт плаценты, как оказалось, не так безвредны для здоровья человека.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.