^

Здоровье

A
A
A

Травмы и повреждения почек

 

Почки в связи с их анатомическим положением в определённой степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травмах живота, поясничной области и эабрюшинного пространства, причем до 70-80% их повреждений сочетаются с повреждениями других органов и систем. В урологии  в основном встречаются изолированные травмы и повреждения почек.

Пострадавших с сочетанными повреждениями чаще направляют в общехирургические отделения.

Эпидемиология травмы почек

Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно и военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны они составляли 12.1% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих военных конфликтах отмечено увеличение числа ранений почек в 2-3 раза, что, по-видимому, связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главная особенность современных огнестрельных повреждений - образование полости по ходу раневого канала, значительно превышающей диаметр ранящего снаряда с обширной зоной разрушения и некроза, при этом частота сочетанных повреждений превышает 90%.

Среди пациентов урологических стационаров мирного времени на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0,3%.

Что вызывает травмы почек?

Закрытые повреждения почек

Механизм повреждения почки может быть различным. Имеют значение сила и направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и её топографическое взаимоотношение с XI и XII рёбрами, позвоночником, физические свойства почки, развитие мускулатуры, подкожного жирового слоя и паранефральной клетчатки, степень наполнения кишечника, величина внутрибрюшного и забрюшинного давления и т.д. Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твёрдый предмет, сдавливание тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавливание почки между рёбрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счёт повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке.

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидро- и пионефроз, аномалии развития почек) повреждение органа происходит при незначительных по силе ударах - так называемый самопроизвольный разрыв почки, чаще всего он обусловлен травмой живота или поясничной области.

К особому виду закрытых повреждений почек относят случайные их повреждения во время инструментальных исследований верхних мочевыводящих путей: перфорация почечной лоханки, чашечки с проникновением мочеточникового катетера, петли и других инструментов в паренхиму почки, околопочечную клетчатку: надрывы слизистой оболочки чашечки в области форниксов вследствие введении в лоханку избыточного количества жидкости пол большим давлением во время выполнения ретроградной пиелоуретрографии.

Разработка н внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почек, к которым относится ударно-волновая ДЛТ.

Механизм травмы обусловлен кратковременным воздействием на почку высокого положительного (свыше 1000 атм.) и низкого отрицательного (-50 атм.) давления. В зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная почка, снижение функций почки и другие особенности) повреждения органа могут наступить и при незначительных энергиях ударной волны. При использовании высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов на почку. При использовании оптимальных параметров ДЛТ она может быть приравнена по тяжести травмы к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В то же время при определённых условиях (дефокусировка электродов в 1 фокусе, сморщенная почка, острый пиелонефрит и другое) могут возникать интраренальные. субкапсулярные и паранефральные гематомы. что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении. Патологическая анатомия

Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного её разрушения. При разрыве фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы и трещины почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома. Она развивается и тогда, когда повреждены паренхима и фиброзная капсула без повреждения чашечек почек или лоханки.

Деление повреждений почки на вышеуказанные группы не исчерпывает всех возможных их вариантов.

В практике чаще всего наблюдают относительно лёгкие повреждения. Редко встречается полное размозжение почки; повреждение сосудистой ножки почки при закрытой травме - крайне редкое клиническое наблюдение. Изолированная травма почки, по данным Н.Г. Зайцева (1966). имела место у 77,6% пострадавших. У остальных было отмечено сочетание повреждения почки с повреждениями других органов: рёбер, поперечных отростков позвонков, органов брюшной полости и грудной клетки.

Травматическое повреждение почки может быть и без явного нарушения целости органа. В этих случаях при гистологическом исследовании обнаруживают морфологические признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменения в паренхиме. Функциональные же нарушения при таком повреждении почки могут быть выражены даже в большей степени, чем при явных её разрывах.

Открытые повреждения почек

Причины и условия возникновения открытых повреждений почек различны. Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдают при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей, а нередко и множественностью повреждений (до 90%). Такие ранения часто осложняются травматическим шоком (около 60%) и массивной кровопотерей. Возросшая кинетическая энергия ранящих снарядов, особенно от минно-взрывного оружия, привела к возрастанию частоты непрямых повреждений почек при ранении близлежащих органов.

При изучении повреждений почек в военных конфликтах с использованием современного огнестрельного оружия определена частота различных типов ранений: сквозные ранения - 31,8%, размозжение почки - 27%, ушиб - 23% ранения сосудистой ножки - 9,5%, касательные ранения - 16,8%, слепые ранения - 0,8%

Патологическая анатомия. При огнестрельных ранениях почки современным оружием вокруг раневого канала, ширина которого значительно превышает диаметр снаряда, образуется зона кровоизлияний, мелких трещин и обширного некроза. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. Большинство огнестрельных ранений почек с полным основанием можно отнести к тяжёлым. Довольно часто (27%) встречается полное размозжение органа или тяжёлые ушибы почек (23%). Особенно тяжёлыми бывают ранения из дробового ружья. При повреждении чашечно-лоханочной системы кровь и моча изливаются через раневой канал в окружающие ткани, брюшную и (реже) грудную полость, а также наружу. Отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертельному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в просвет сосуда.

Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут располагаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным сосудам. Последнее обстоятельство имеет определённое значение для выбора объёма и характера оперативного вмешательства. Чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении лоханки, чашечек, мочеточника при невыполнении оперативного пособия наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинной клетчатки, а при ранениях, проникающих в брюшную полость, - перитонит. При благоприятном течении, особенно после своевременно выполненной операции, в течение ближайших 4-5 сут уже чётко видно отграничение участков некроза, происходит пролиферация мезенхимальных клеток и развивается молодая соединительная ткань. Созревание последней приводит к образованию фиброзного рубца. В ряде случаев формируется мочевой свищ, который при отсутствии препятствий к оттоку мочи естественным путём со временем может самостоятельно закрыться.

 

Симптомы травмы почек

Закрытые повреждения почек - Симптомы

Для повреждений мочевых органов характерно тяжёлое состояние пострадавших, обильное кровотечение, выраженные боли, часто выделение мочи в окружающие ткани, расстройство мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления повреждения почек разнообразны и зависят от вида и степени его тяжести. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.

Боль в поясничной области отмечают 95% больных при изолированных повреждениях и все пострадавшие при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением кров (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке Она обычно наблюдается не более чем у 10% пострадавших. Вместе с тем некоторые клиницисты отмечают наличие припухлости в поясничной области у 43,3% наблюдавшихся больных. Большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеаной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре.

Самый существенный, характерный и частый признак повреждения почки - гематурии.

Мажрогематурию регистрировали при закрытых повреждениях почки во время Великой Отечественной войны в 50-80% случаев, в современных военных конфликтах гематурия имела место в 74% случаев. Микрогематурию выявляют почта у всех больных: она может отсутствовать при лёгких повреждениях и, наоборот при крайне тяжёлых, в частности при отрыве почки от сосудов и мочеточника. Продолжительность гематурии и её интенсивность могут быть различными. Обычно она длится 4-5 сут, а в отдельных случаях до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия, наблюдаемая у 2-3% больных и появляющаяся спустя 1-2 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки.

Помимо перечисленных симптомов, при повреждении почки можно наблюдать и нетипичные, но важные для постановки диагноза признаки: дизурию вплоть до полной задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадку в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.

Интенсивность клинических проявлений закрытых повреждений почек позволяет разделить их на 3 степени тяжести, что важно для составления правильного плана обследования и лечения.

Тяжесть морфо-функциональных нарушений в паренхиме почки после закрытых травм и огнестрельных ранений определяется внешними условиями в момент их получения (характер боевых действий, природные условия), видом и энергией ранящего снаряда, сроками и объёмом оказания медицинской помощи. Степень нарушения функции повреждённой почки соответствует выраженности морфологических изменений в течение всего посттравматического периода. Морфо-функциональные изменения в почках завершаются через 4-6 мес посттравматического периода. При повреждениях лёгкой степени происходит восстановление повреждённых структур почки с потерей 1-15% функционирующей паренхимы. Повреждение почки средней степени тяжести влечет за собой потерю до 30% функционально активной паренхимы. Повреждение почки тяжёлой степени сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до 65% паренхимы.

К лёгкой степени следует относить повреждения почки, когда общее состояние пострадавшего нарушено мало, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная макро- или микрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Этот вид повреждения обозначают как ушиб почки.

Труднее клинически выделить повреждения почки средней степени тяжести. У пострадавших со средней степенью тяжести общее состояние из удовлетворительного сравнительно быстро переходит в состояние средней тяжести.

При этом пульс учащается, артериальное давление снижается, гематурия выражена и продолжает увеличиваться. Скопление сгустков крови в мочевом пузыре может нарушать акт мочеиспускания, вплоть до острой его задержки.

Под кожей в местах ссадин у части больных отчётливо заметна гематома. Боль в месте травмы незначительна, у большинства пострадавших иррадиирует в нижнюю часть живота, в паховую область, половые органы. Обтурация мочеточника сгустками крови может вызвать почечную колику на стороне повреждения. Повреждения живота и почки, околопочечная гематома (урогематома) вызывают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляются признаки раздражения брюшины, кишечный метеоризм, признаки.

В ближайшие 1-3 сут вырисовывается чёткая картина развития болезни в направлении улучшения, ухудшения или относительно стабильного течения Для улучшения характерны смена общего состояния средней тяжести на удовлетворительное. восстановление стабильного пульса и артериального давления, прогрессивное уменьшение гематурии, околопочечная гематома в размерах не увеличивается, исчезают вздутие кишечника и признаки раздражения брюшины. При ухудшении клинического течения возникают симптомы, характерные для повреждения почек тяжёлой степени.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступают коллапс и шок, наблюдают сильные боли в пояснице, профузную и длительную макрогематурию; урогематома в поясничной области и симптомы внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию, нередки сочетания повреждений почек с органами брюшной и грудной полости, скелета (переломы рёбер, позвоночника, таза).

Открытые повреждения почек - Симптомы

Открытые повреждения (ранения) почек по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений почек - боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны. Последний симптом, хотя и самый достоверный, редко встречается в ранние сроки после ранения (в 2,2% случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематому при ранениях почек наблюдают реже, так как при сочетанных ранениях кровь и моча поступают в брюшную и плевральную полости.

Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обусловливает защитное напряжение мышц живота, причём чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное повреждение органов брюшной полости.

Гематурия, так же как и при закрытых повреждениях, - ведущий и самый частый симптом ранения почки. Она наблюдается, по данным разных авторов. в 78,6-94,0% случаев. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря в моче содержится большое количество кровяных сгустков, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и задержке мочеиспускания. По степени гематурии нельзя судить о виде и объёме разрушения раненой почки. Наоборот, самые тяжёлые ранения области ворот почки могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче вследствие разрыва сосудов почечной ножки, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.

Обширные разрушения органов, значительная кровопотеря приводят к тяжелому (31%) и крайне тяжёлому (38%) состоянию раненых с развитием шока (81,4%).

Распределение раненых по степени тяжести повреждений иное, чем при закрытых повреждениях почек: тяжёлые и средней степени тяжести повреждения почек составляют около 90%.

Осложнения при различных повреждениях почек

Клинические проявления зависят от тяжести повреждения и характера присоединяющихся осложнений, которые наблюдают у половины больных этой группы.

Все осложнения при повреждениях почек делят на ранние и поздние, временной интервал между которыми составляет 1 мес

К ранним осложнениям относят шок, внутреннее кровотечение, в том числе вторичное, забрюшинную гематому, мочевые затеки, околопочечный абсцесс и другие инфекционные процессы, перитонит (первичный или ранний), пневмонию, сепсис, мочевой свищ, артериальную гипертензию, уриному.

Мочевые затёки образуются при закрытых повреждениях почек, когда забрюшинное пространство сообщается с мочевыми путями. В местах нарушения целости верхних мочевыводящих путей моча вместе с кровью (урогематома) проникает в околопочечную или околомочеточниковую жировую клетчатку и в этих местах скапливается, образуя полости различных размеров. При повреждении чашечно-лоханочной системы и тканей почки околопочечная урогематома может образоваться сравнительно быстро, достигая значительных размеров. Незначительные повреждения сосудов приводят к обильному пропитыванию кровью околопочечной жировой клетчатки и образованию гематом. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов (редко) или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки - к мочевым флегмонам, перитониту (вторичному), уросепсису (чаще).

Среди поздних осложнений заслуживают внимания инфекции, вторичное кровотечение, образование артериовенозных фистул, гидронефроз, артериальная гипертензия, травматический пиело- и паранефрит, мочевые почечные свищи, камни мочевыводящих путей, сдавливание мочеточника, травматические кисты почек и пионефроз.

Почечная недостаточность грозное осложнение повреждения почек, она может развиться как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. Её причиной могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной) почки, закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний пиелонефрит, осложнённый бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.

Вероятность возникновения урологических осложнений при различных степенях тяжести повреждений почки следующая: лёгкая степень - 0-15%, средняя -38-43% и тяжёлая - 100%.

Частота возникновения артериальной гипертензии после повреждения почки составляет 5-12%. На ранних сроках гипертензия бывает обусловлена околопочечной гематомой, которая сдавливает почечную паренхиму. Обычно артериальная гипертензия развивается спустя 2-3 сут после травмы и самостоятельно проходит в течение 7-50 сут (в средне 29 сут). В случае если спустя несколько месяцев гипертензия не проходит, то ее пр чина, по всей видимости, наличие стойко ишемизированного участка паренхима

На поздних сроках причиной гипертензии могут быть артериовенозные свищи. Вторичное почечное кровотечение обычно наблюдают в течение 21 сут после травмы.

 

Где болит?

Классификация травмы почек

Результаты лечения повреждений мочевых органов во многом определяет эффективность ранней диагностики и правильно выбранные методы лечения. При оказании помощи пострадавшим с повреждениями почек важно единое понимание сущности возникшего патологического процесса, единая тактика при выборе метода лечения и путей его реализации. Во многом осуществлению этого единства помогает классификация повреждений почек.

Механические повреждения почек по их типу подразделяют на две группы: закрытые (тупые или подкожные) и открытые (проникающие или ранения). Среди последних выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений - одиночными или множественными. Почка - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее. Необходимо также указывать область повреждения почки верхний или нижний сегмент, тело, сосудистая ножка. Повреждения, в зависимости от тяжести, могут быть лёгкими, средней тяжести или тяжёлыми, с наличием осложнений и без них.

По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Среди врачей наиболее распространена классификация H.A. Лопаткина (1986). Закрытые повреждения почки он делит на 7 групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке.

К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся довольно часто, - ушиб почки, при котором отмечают множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы.

Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому чаше в виде имбибиции кровью.

К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты.

Четвёртую группу составляют более тяжёлые травмы, для которых характерны разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.

Пятая группа повреждений почки - это исключительно тяжёлые травмы, характеризующиеся размозжением органа, при которых нередко повреждены и другие органы, в частности органы брюшной полости.

К шестой группе относят отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти пострадавшего.

Седьмую группу составляют контузии почки, возникающие при ДЛТ и других видах травм.

Классификация открытых повреждений (ранений)

  • По виду ранящего снаряда:
    • огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минно-взрывной травме);
    • неогнестрельные.
  • По ходу раневого канала:
    • слепые:
    • сквозные;
    • касательные.
  • По характеру повреждений:
    • ушиб;
    • ранение;
    • размозжение почки;
    • ранение сосудистой ножки.

Комитетом классификации повреждений органов Американской ассоциации хирургии травм в 1993 г. предложена классификация повреждений почек, согласно которой травмы разделяют на 5 степеней.

Эта классификация основана на данных КТ или прямого осмотра органа во время операции. В зарубежных исследованиях и публикациях последних лет за основу берут именно эту классификацию. Ее преимущество - возможность более точного определения необходимости оперативного вмешательства (нефрэктомии или реконструкции).

Классификация повреждений почек по Американской ассоциации хирургии травм

Степень
Тип повреждения
Описание патологических изменений
I
Сотрясение Микроскопическая или выраженная гематурия, данные урологического исследования нормальные
Гематома Субкапсулярная, не нарастающая, разрыва паренхимы нет
II
Гематома Ограничена забрюшинным пространством
Разрыв Разрыв коркового слоя паренхимы менее 1 см без экстравазации мочи
III
Разрыв Разрыв без сообщения с собирательной системой почки и/или разрыв >1 см без экстравазации мочи
IV
Разрыв Кортикомедулярный разрыв паренхимы, сообщение с собирательной системой
Сосудистый Разрыв сегментарной артерии или вены с ограниченной гематомой, почечный разрыв тромбоз сосудов
V
Разрыв Полностью размозжённая почка
Сосудистый Отрыв почечной ножки или деваскуляризация почки

Необходимо выяснить наличие преморбидных заболеваний (гидронефроз нефролитиаз, кистозные и опухолевые заболевания почек), при которых повреждение почки происходит легче и протекает тяжелее. Хорошо известен эксперимент, когда брали трупную почку и бросали её с высоты 1,5 м и с ней ничего не происходило. Если же заполняли лоханку жидкостью, перевязывали мочеточник и бросали почку с той же высоты - наблюдали множественные разрывы паренхимы. Данный эксперимент наглядно показывает большую подверженность повреждению гидронефротически изменённой почки.

 

Диагностика травмы почек

Лабораторные исследования должны включать определение гематокрита и общий анализ мочи. Поскольку выраженность гематурии не коррелирует с тяжестью поражения почек, часто для определения степени повреждения почек и выявления сопутствующей внутрибрюшной травмы и осложнений, включая забрюшинную гематому и мочевые затеки, применяют КТ с контрастным усилением. При тупой травме у пациентов с микрогематурией возможны ушибы почек либо минимальные разрывы, но они почти никогда не требуют визуализации и хирургического лечения. Выполнение КТ обязательно в следующих случаях:

  • падение с высоты;
  • автотравма;
  • макрогематурия;
  • микрогематурия с артериальной гипотензией;
  • гематома боковых отделов живота.

При проникающей травме КТ показано всем пациентам с гематурией, независимо от ее степени. В отдельных случаях ангиография показана для оценки персистирующего или длительного кровотечения с выполнением, при необходимости, селективной артериальной эмболизации.

Закрытые повреждения почек - Диагностика

На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливают факт повреждения почки. Вместе с тем определение вида и характера повреждения нередко представляет известные трудности и возможно лишь после детального урологического обследования. В каждом случае используют различные методы обследования больного в зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения.

Открытые повреждения почек - Диагностика

Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

Необходимо только иметь в виду, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы: внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия. радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика.

Клиническая диагностика травм почек

Так же как и при всех других травматических повреждениях, в первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случаях, когда гемодинамика нестабильна. показано оперативное вмешательство. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

О наличии повреждений почек могут свидетельствовать гематурия (макроскопическая или микроскопическая), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость (классическая триада) и кровоизлияния, а также напряжение мышц живота, переломы рёбер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резаных ран в нижней части грудной клетки, верхней части живота или пояснице, переломы остистых отростков позвонков.

Лабораторная диагностика травм почек

При повреждениях почки средней степени тяжести гематурию обнаруживают в 98% наблюдений. Однако даже при тяжёлых повреждениях в 4% случаев она может отсутствовать, а в 25% - гематурия может быть микроскопической. Поэтому при отсутствии видимой гематурии необходимо выполнение микроскопического или экспресс-анализа мочи для обнаружения микрогематурии (наличие 5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).

Определение сывороточного уровня креатинина в первые часы после травмы не даёт какой-либо информации о наличии повреждения, однако его повышенный уровень может свидетельствовать о наличии преморбидных заболеваний почек.

Контроль показателей гематокрита в динамике позволяет обнаружить скрытое кровотечение. При снижении гематокрита необходимо исключить другие источники кровопотери, особенно если есть подозрение на сочетанную травму.

После ДЛТ, когда возможно травматическое воздействие ударной волны на скелетную мускулатуру и печень, в течение первых 24 ч после процедуры возможно повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамил-трансаминазы и креатининфосфокиназы. Снижение этих параметров наблюдают спустя 3-7 сут, а полную нормализацию - через 3 мес. Инструментальные методы

Всем пациентам с закрытыми повреждениями живота, поясницы или грудной клетки, у которых имеется макрогематурия или микрогематурия в сочетании с гипотонией, показана лучевая диагностика. У взрослых пациентов с микрогематурией без гипотонии вероятность наличия повреждений почек средней и тяжёлой степени ничтожно мала (0.2%), в связи с чем применение методов лучевой диагностики нецелесообразно.

Данное утверждение неприменимо к пациентам детского возраста, при проникающих повреждениях, а также при подозрениях на сочетанную травму. В этих случаях показано проведение обследования лучевыми методами. При повреждениях. полученных в результате падения с высоты, если считать показанием к обследованиям лучевыми методами только наличие макрогематурии или шок, можно упустить до 29% повреждений почек средней и тяжёлой степени. Именно поэтому в подобных случаях наличие микрогематурии и/или кровоизлияния в поясничной области - дополнительные основания для проведения таких исследований.

Экскреторная урография

Специальные исследования обычно начинают с выполнения обзорной рентгенограммы области почек и экскреторной урографии при показаниях - в высокодозной и инфузионной модификациях. Помимо обычных рентгеновских снимков, через 7, 15 и 25 мин после введения контрастного вещества в вену полезно в случае отсутствия функции повреждённой почки сделать и отсроченные снимки (спустя 1,3,6 ч и более).

В настоящее время мнения исследователей о применении экскреторной урографии с целью диагностики повреждений почки резко расходятся. Диагностика повреждений почек подразумевает точное определение степени тяжести повреждения согласно классификации Американской ассоциации хирургии травм, что лучше всего выявляется при КТ с контрастированием, которая выполнима у пациентов со стабильной гемодинамикой. Экскреторная урография часто не даёт возможности определить степень повреждений и информации об их сочетаниях. Экскреторная урография может дать ложную картину отсутствия функции почки («немая почка»), если даже нет повреждения почечных сосудов. Для проведения экскреторной урографии необходимо много времени. Есть мнение, что экскреторная урография более информативна при диагностике тяжёлых повреждений. Однако также существуют данные, говорящие о том. что при проникающих повреждениях это исследование в 20% случаев может давать ложноположительную информацию, а в 80% - не даёт возможности установить правильный диагноз. Именно по этой причине экскреторную урографию нельзя считать полноценным диагностическим методом, и она не имеет большого значения при решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Совершенно иная информативность у экскреторной урографии с болюсной инъекцией контрастного вещества в количестве 2 мл/кг. которая применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой или в процессе оперативного вмешательства по поводу других повреждений. Выполняется один-единственный снимок (one shot IVP). У большинства пострадавших это даёт возможность выявить «большие» повреждения почек, особенно при ранениях в проекции почки и/или макрогематурии. При тяжёлых повреждениях почек экскреторная урография может выявить изменения в 90% случаев.

УЗИ-диагностика травм почек

В настоящее время большинство клиницистов обследование больного с подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ и высоко оценивают получаемые результаты, ряд авторов не считает УЗИ полноценным диагностическим методом оценки повреждений почек, так как нормальные данные УЗИ не исключают наличия повреждений. По этой причине УЗИ следует дополнять другими методами исследования. Обычно УЗИ применяют для первичного обследования пациентов с множественной травмой, что дает возможность выявить жидкость в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, субкапсулярную гематому почки. УЗИ более эффективно для диагностики повреждений средней и тяжелой степени, при которых изменения выявляют в 60% случаев УЗИ также используют у выздоравливающих пациентов с целью динамического наблюдения. Сонографически выявляемые гематомы после сеанса ДЛТ наблюдают в 0,6% случаев.

В некоторых случаях и особенно для диагностики травматических аневризм и неполных повреждений магистральных сосудов полезно допплеровское исследование с цветным картированием.

Несмотря на изложенные факты, в литературе есть данные, что УЗИ позволяет установить правильный диагноз в 80%. экскреторная урография - в 72% случаев, а при их совместном применении правильный диагноз возможен с 98% чувствительностью и 99% специфичностью. Поэтому при подозрении на повреждение почки УЗИ - первичное скрининговое исследование, которое при гематурии дополняют экскреторной урографией.

Если эти исследования не помогают в диагностике, применяют хромоцистоскопию. По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтнграфии, КТ, МРТ, при необходимости - к почечной ангиографии как наиболее информативному методу.

Компьютерная томография

В настоящее время для диагностики повреждений почек у пациентов, имеющих стабильные гемодинамические показатели, КТ - признанный «золотой стандарт». Её надо осуществлять с контрастным усилением как в нефрографической, так и в урографической фазах. Для выявления затёка мочи рекомендуют внутривенное введение 100 мл контрастного вещества со скоростью 2 мл/ ок. Сканирование производится спустя 60 с после введения контраста. КТ дает возможность определить тяжесть повреждения в 95,6-100% случаев.

С помощью КТ-ангиотрафни можно обнаружить сосудистые повреждения с частотой до 93. Магнитно-резонансная томография. МРТ - альтернативный КТ метод исследования. По сравнению с КТ она более чувствительна для выявления разрыва почки, её нежизнеспособного фрагмента, а также гематом различного расположения, однако непригодна для выявления экстравазации мочи.

МРТ-диагностика травм почек

МРТ применяют как резервное исследование, если проведение КТ невозможно или имеется гиперчувствительность к контрастным веществам. Сразу после сеанса ДЛТ в почке и в окружающей её клетчатке могут развиваться кровоизлияния и отёк. При использовании литотрипторов первого поколения разные формы повреждений почки при МРТ и радионуклидном сканировании обнаруживали в 63-85% случаев.

Ангиография

Применяют для диагностики повреждения сегментарных или магистральных сосудов, если на основании других исследований возникло такое подозрение. Ангиография даёт возможность при выявлении подобных повреждений одновременно произвели временную селективную или суперселективную эмболизацию повреждённой артериальной ветви кровоточащего сосуда для остановки кровотечения, а при неполном разрыве магистрального сосуда - эндоваскулярное стентирование. Если КТ с контрастированием показывает отсутствие контрастирования почки, то показана ангиография для уточнения наличия сосудистого повреждения. Это особенно важно, если повреждение возникло по механизму «резкого торможения» и/или имеется гематома в воротах почки. Ангиография также показана при обнаружении пульсирующей гематомы, выявляемой при допплеровском УЗИ.

Сохраняет свою диагностическую ценность катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. К этому методу прибегают чаще всего на завершающем этапе диагностики и при тяжёлых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

Таким образом, при неясности характера повреждения почки после выполнения УЗИ и экскреторной урографии предпочтение следует отдавать КТ МРТ радиоизотопным методам исследования, а в отдельных случаях и ангиографии. При долго незаживающих послеоперационных почечных свищах показана фистулография.

Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на обзорных рентгенограммах и томограммах - гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц; на внутривенных урограммах - слабое и с запозданием заполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные затёки контрастного вещества, при тяжёлых повреждениях - отсутствие функции поражённой почки. Эти же признаки более отчётливо выявляют при высокообъёмной или инфузионной урографии, а также на ретроградных пиелоуретерограммах.

При подозрении на ятрогенное повреждение почки время инструментальных манипуляций введения контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру выявляет локализацию повреждения и распространение затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи.

Все инструментальные исследования проводят на фоне антибиотикотерапии. Антибиотики можно вводить как парентерально, так и вместе с контрастным веществом.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного, результатов физикального, лабораторного, инструментального, рентгенологического и других видов обследований позволяет с достоверностью установить сторону повреждения, характер и локализацию повреждения почки или мочеточника, функциональную способность почек, характер мочевых свищей и причины, поддерживающие их, после чего составить план лечения больного.

Открытые повреждения

Тяжесть общего состояния раненого и необходимость срочных оперативных вмешательств сводят к минимуму число исследований, необходимых для постановки точного диагноза. Однако всегда перед операцией следует, оценив объём кровопотери, выполнить при возможности обзорную рентгенограмму и экскреторную урограмму почек (желательно в нескольких проекциях) с целью одновременного выявления повреждений костей, обнаружения инородных тел и их локализации. Уточнение вида повреждения почки осуществляют уже на операционном столе.

Если же состояние раненого позволяет, следует выполнить УЗИ и радиоизотопное исследование, в ряде случаев - почечную артериографию. Почечную селективную ангиографию считают лучшим методом диагностики при повреждении почек даже у больных, находящихся в шоке, когда другие методы исследования малоинформативны. Эмболизация повреждённых артерий вслед за ангиографией обеспечивает остановку кровотечения, позволяет более успешно бороться с шоком, провести более детальное обследование раненого и приступить к операции в оптимальных условиях.

 

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение травмы почек

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.

Консервативное лечение травмы почек

Закрытые повреждения почек

Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, которое в целом можно осуществлять в 87% случаев.

При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.

В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут, контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов |гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиды]. Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.

Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести открытое оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности «двухфазных» разрывов почки.

Вместе с тем в последнее десятилетие наметилась тенденция к оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям. При сочетанных повреждениях почки все урологи едины во мнении, что,. как правило, показано оперативное лечение.

При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях, вначале проводят консервативное лечение. При перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследование больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер извлекают. Больному назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в последующие дни - тепло. В случае быстрого увеличения гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе на стороне повреждения при интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного показаны люмботомия с ревизией повреждённой почки или иные операции с целью обнажения забрюшинного пространства.

Исследования показывают, что при изолированном повреждении почки средней степени тяжести изначально консервативное лечение приводит к более низким показателям потери органа и необходимости переливания компонентов крови, чем оперативное лечение. Вероятность развития посттравматической гипертензии одинакова в обоих случаях.

Обнаруживаемое при КТ периренальное скопление жидкости (кровь), связанное с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, может самостоятельно рассосаться в течение нескольких суток и недель, а субкапсулярные гематомы - от 6 нед до 6 мес. Временное снижение почечной функции наблюдается в 30% случаев после литотрипсии, что можно предотвратить применением нифедипина и аллопуринола.

Открытые повреждения почек

Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.

Оперативное лечение травмы почек

Минимально инвазивные вмешательства

Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы производят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.

Цель данной манипуляции - эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения, а также снижение риска ранних и поздних осложнений.

Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осуществляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель - уменьшение экстравазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи. Обычно стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим контролем. Лучшие результаты получены при применении этой методики у пациентов с проникающими ранениями, причинёнными холодным оружием (82%). Описаны случаи внутрисосудистого стентирования при частичном повреждении почечной артерии.

Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждениях почки:

  • нестабильные гемодинамические показатели;
  • нарастающая или пульсирующая гематома.

Относительные показания:

  • нечётко определённая степень травмы;
  • экстравазация мочи в большом количестве;
  • наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки;
  • тяжёлое повреждение (V степени);
  • сочетанные травмы, требующие оперативного лечения;
  • преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки;
  • неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения или минимально инвазивного вмешательства.

Закрытые повреждения почек

Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнений и/или их ликвидации. Оперативное лечение повреждений почки осуществляют примерно в 7,7% случаев. Частота оперативного лечения при повреждениях почки различной степени тяжести следующая: лёгкая - 0-15%. средняя - 76-78%. тяжелая -93%. При закрытых повреждениях этот показатель составляет 2.4%. при проникающих ранениях с применением холодного оружия - 45% и при огнестрельных ранениях - 76%.

Клиническая практика убеждает в том. что в некоторых случаях при закрытых повреждениях почек оперативное лечение необходимо применять в порядке неотложной помощи. Основные показания - нарастание симптомов внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания повреждения почки и других внутренних органов.

Перед операцией при выраженном анемизации показано переливание крови (эритроцитарной массы) или вливание кровезамещающих растворов. продолжающееся во время операции, а нередко и в послеоперационном периоде. Очень важны массивные переливания крови при сочетанных повреждениях почек, внутренних органов и тазовых костей, когда пострадавший теряет значительное количество крови, изливающейся в брюшную полость, забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. Оперируют больных, не прекращая активной противошоковой терапии Обезболивание предпочтительно общее.

При операциях по поводу травматических повреждении почек возможны различные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрением на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он дает возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки. При этом вначале иссекают пристеночный листок брюшины по направлению к аорте чуть медиальнее mesenterica. После эвакуации гематомы становится возможным выделение почечных сосудов и взятие их на резиновые турникеты с целью пережатия при необходимости. После достижения контроля над сосудами для обнажения почки выполняют дополнительный разрез брюшины и фасции Героты латеральнее толстой кишки. При такой тактике уровень нефрэктомий с 56% уменьшается до 18%. Несмотря на приведённые данные, не все авторы считают предварительный сосудистый контроль необходимым мероприятием. Существует даже мнение, что такая тактика только увеличивает время операции и повышает вероятность возникновения необходимости переливания крови или её компонентов.

При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ней.

При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку.

Следует отметить, что после оперативного восстановления функции почки страдают незначительно. При сцинтиграфии в отдалённом послеоперационном периоде они в среднем составляют 36%. При оперативном лечении повреждений почек общий уровень осложнений составляет примерно 9.9%. что. однако, не сопровождается потерей органа.

После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная дистрофия.

Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает нефрэктомию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление поврежденной почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при восстановлении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние осложнения. Худший прогноз имеют также закрытые тяжёлые повреждения почек. Поздно установленный диагноз (более 4 ч после травмы) и большой размер ишемизированной ткани также ухудшают прогноз. В литературе представлены следующие данные о частоте лечения сосудистых повреждений почек различными методами: нефрэктомия - 32%, реваскуляризация - 11%, консервативное лечение - 57%, при этом после консервативного лечения частота гипертензии составила 6%. При повреждениях средней степени тяжести с разрывом ветвей почечных сосудов после реваскуляризации при сцинтиграфическом исследовании ухудшение функций почки в среднем составляет 20%. Довольно частое осложнение подобных повреждений почек - «немая почка» без гипертензии. Учитывая вышеизложенные факты, некоторые авторы считают нецелесообразным сохранение почки при значительных повреждениях почечной артерии, если имеется полноценная контралатеральная почка.

Показания к ранней нефрэктомии: множественные глубокие разрывы почки, которые не поддаются восстановлению; нежизнеспособность большей части паренхимы, размозжение почки; повреждение её сосудистой ножки общее тяжёлое состояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений которые представляют непосредственную опасность для жизни пациента. При повреждениях лёгкой степени нефрэктомию, как правило, не выполняют, при средней её выполняют в 3-16.6%. при тяжёлой - 86-90,8% случаев. В 77% случаев нефрэктомию осуществляют по поводу не поддающихся восстановлению паренхиматозных или сосудистых повреждений, а в 23% - исходя из жизненных показаний, хотя и бывает потенциальная возможность восстановления почки. Высок уровень нефрэктомии при огнестрельных ранениях, особенно в военных условиях. Общий показатель нефрэктомии при оперативном лечении повреждений почек составляет 11,3-35,0%.

Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из концов почки; одиночные трещины и разрывы тела почки, а также её фиброзной капсулы; повреждение единственной почки; повреждение одной из почек при патологически изменённой другой; одновременное повреждение обеих почек.

Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны урологов объясняет опасение возникновения повторных кровотечений и развития гнойных процессов в повреждённой почке и окружающей её клетчатке.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего сегментов с наложением пиело- или нефростомы. Для выполнения таких операций на почке особенно важна проблема гемостаза. В последние годы урологи чаще тампонируют рану почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная плёнка). Швы на раны почки накладывают с соблюдением определённых правил: под прошивную лигатуру укладывают паранефральную клетчатку, фасцию или апоневроз; швы накладывают осязательно кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью достаточно глубоко (с захватом коркового или мозгового слоя), не затягивая туго нити во избежание сильного сдавления паренхимы, которое в последующем вызывает некроз ее Участков и возникновение вторичных кровотечений. При неглубоких ранах почки. не проникающих в лоханку и чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные во время операции разрывы лоханки зашивают узловыми кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися швами. Операцию на почке заканчивают наложением нефро- или пиелостомы.

По окончании операции на почке рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённой почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области накладывают достаточно широкую контраппертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Открытые повреждения почек

В тех случаях, когда "судьба" поврежденной почки должна решаться при отсутствии данных УЗИ, инструментального и рентгенологического исследований, следует помнить, что редко (в 0,1%) может встретиться ранение единственной или подковообразной почки. Поэтому, прежде чем удалить почку, необходимо удостовериться в наличии и функциональной полноценности другой.

Первая медицинская помощь в воєнно-полевых условиях при повреждениях почек предусматривает обезболивание тримеперилином (промедол) или его аналогом из шприц-тюбика, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях - наложение асептической повязки.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении анальгетиков устранении недостатков транспортной иммобилизации, в случае ранений - контроле повязки с подбинтовыванием, а при показаниях остановке наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), введении столбнячного анатоксина.

По жизненным показаниям больных с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого есть признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Срочные операции первой очереди включают хирургическую обработку ран, заражённых радиоактивными и отравляющими веществами или обильно загрязнённых землей. К этой же группе относят повреждения и ранения почек с остановившимся кровотечением.

Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке лучше использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При изолированных ранениях применяют одну из разновидностей поясничных разрезов, при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях почек и органов брюшной полости предпочитают применять срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах рекомендуют соблюдать определённую очередность: вначале принимают все меры к остановке сильного кровотечения, источник которого чаше всего - паренхиматозные органы и сосуды брыжейки: затем выполняют вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка), в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь).

Если источник кровотечения - почка, то независимо от доступа вначале ревизуют область её сосудистой ножки и накладывают на нее мягкий сосудистый зажим. Есть мнение, что пережатие почечных сосудов до 20 мин, а по данным других исследователей, и до 40 мин не причиняет почке большого вреда. Осушив околопочечное пространство от излившейся крови, определяют степень анатомических разрушений органа и дальше поступают так же. как и при закрытых повреждениях почек. Нефрэктомия - самый частый (62,8%) вид вмешательства при открытых ранениях почки. Показания к ранней нефрэктомии при наличии другой функционирующей почки: массивное размозжение почечной паренхимы; множественные и глубокие разрывы и раны тела почки, достигающие ворот органа; повреждение магистральных сосудов почки. В остальных случаях рекомендуют выполнять органосохраняющие операции, основные из которых ушивание ран почки и тампонада аутотканью, резекция верхнего или нижнего сегмента почки с пиело или нефростомией, шов лоханки, уретерокутанео- или уретероцистонеостомия и другие. При констатации достаточно глубоких ран почки показано наложение нефро- или пиелостомы, причем трубку желательно выводить не через рану почки, а рядом с ней, используя тонкий слой паренхимы над одной из средних или нижних чашечек, и только после этого производят ушивание и тампонаду ран почки.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) ранениях - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённой почке и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надежное дренирование околопочечного или околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

При оказании специализированной урологической помощи осуществляют дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки, при показаниях - нефрэктомию или вмешательство на почке с элементами восстановительной хирургии.

Сочетанная травма почек

При закрытых повреждениях почки сочетанные повреждения встречаются с частотой 10,3%, при проникающих ранениях - 61-94%. При повреждениях средней степени тяжести уровень встречаемости сочетанных повреждений составляет примерно 80%.

Выжидательная тактика при повреждениях почки, сочетанных с повреждением органов брюшной полости и нежизнеспособным фрагментом почечной ткани, приводит к значительному повышению смертности среди этих пациентов по сравнению с первичным оперативным лечением (соответственно 85 и 23%). Во время оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений и нестабильных гемодинамических показателей приоритет отдают повреждению, наиболее угрожающему жизни пациента.

Сочетанные травмы паренхиматозных органов брюшной полости можно лечить одновременно без увеличения риска смертности. Сочетанные травмы толстой кишки и поджелудочной железы нельзя считать основанием для отказа от восстановления почки.

Предшествующие или инцидентальные заболевания

Предшествующие заболевания повреждённой почки встречаются нечасто (3,5-19%). Сочетание повреждений почки с врождёнными пороками наблюдают в 3,5%, с мочекаменной болезнью - в 8,4%. с крупными кистами почки - в 0,35%, опухолями - в 0,15%, с аномалиями ЛМС - в 5,5% случаев. Для сочетанных повреждении характерен более высокий риск осложнений. При этом повреждение органа происходит при менее интенсивных воздействиях, чем обычно.

При наличии преморбидных заболеваний консервативное лечение можно осуществлять только при незначительных повреждениях почки, а оперативное лечение должно быть направлено на сохранение почки.

Несмотря на то что при повреждениях почек тяжелой степени тяжести со стабильными гемодинамическими показателями некоторые авторы описывают случаи консервативного лечения с благополучным исходом, метод выбора для лечения таких повреждений - оперативный.

Наличие крупного нежизнеспособного сегмента почки

Как показывают исследования, при повреждениях почек наличие нежизнеспособной ткани может привести к осложнениям и необходимости отсроченного оперативного вмешательства, особенно при сопутствующих сосудистых повреждениях. Цель оперативного вмешательства - удаление нежизнеспособной ткани и восстановление повреждённой почки.

Лечение осложнений травмы почек

Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивные методы лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения, артерио-венозные свищи и ложные аневризмы с успехом могут быть ликвидированы методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации мочи и уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и перкутанным дренированием оклопочечного пространства, с помощью чего также можно лечить околопочечный абсцесс. При неэффективности консервативных и минимально инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная цель операции - сохранение почки. Вероятность развития стойкой артериальной гипертензии после повреждений почек невелика, составляет 2,3-3,8%, однако при её развитии требуется серьёзное, часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).

Весьма важный фактор в реабилитации пациентов послеоперационное лечение и наблюдение в течение определенного времени.

Дальнейшее ведение

Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.

Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.

После значительной травмы почки наблюдение включает:

  • физикальное обследование;
  • анализ мочи;
  • персонализированное лучевое исследование;
  • контроль артериального давления;
  • контроль содержания креатинина в крови.

Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необходим контроль артериального давления.

 

Прогноз травмы почек

Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут потребовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.

Прогноз при открытых повреждениях почек зависит от степени тяжести травмы. характера и вида повреждения этих органов, наличия осложнении, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи.

У больных, перенёсших повреждение почек, независимо от применяемых методов лечении (консервативное или оперативное) высок риск возникновении поздних осложнений. Даже при удалении поврежденной почки у половины больных в контралатеральной почке спустя тот или иной срок развиваются различные заболевания (хронический пиелонефрит, камни, туберкулёз). Всё это диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими травму почки.

Резюмируя вышеизложенное, можно выделить следующие положения.

  • В настоящее время в мире нет единой классификации повреждений почек. В европейских странах общепризнана и наиболее широко употребляема классификация по Американской ассоциации хирургии травм, урологи пользуются классификацией H.A. Лопаткина.
  • Признано целесообразным, что диагностику травматических повреждений почки следует основывать на данных KT, а в некоторых случаях (сосудистые повреждения) дополнять ангиографией. При неотложных ситуациях и/или пациентам с нестабильными гемодинамическими показателями следует проводить инфузионную экскреторную урографию в режиме одного снимка (one shat lVP).
  • Определение тяжести повреждения имеет решающее значение в вопросе выбора тактики лечения. Правильный диагноз даёт возможность в большинстве случаев с успехом провести консервативное лечение даже при повреждениях высокой степени тяжести.
  • Минимально инвазивные методы лечения должны найти более частое применение при повреждениях почки.
  • Необходимо проявлять большую осторожность при лечении проникающих ранений с применением огнестрельного оружия с высокой скоростью пули, сочетанных и сосудистых повреждениях, наличии обширного нежизнеспособного сегмента почки, преморбидных заболеваниях и повреждениях с неточно установленной степенью тяжести.
  • Надо учитывать, что вышеуказанные обстоятельства, а также возникшие посттравматические осложнения сами по себе не могут быть показанием к нефрэктомии, а стремлением уролога всегда должно быть сохранение органа.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Травмы и повреждения почек
После травматического повреждения мозга (ТПМ) риск возникновения инсульта в последующие три месяца вырастает в десять раз...
Ученые создали устройство, испускающее электрические импульсы. Оно возвращает хромающим людям свободу действий, позволяя нормально ходить...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.