^

Здоровье

A
A
A

Травма позвоночника в пожилом возрасте: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Пожилой возраст пострадавших накладывает свои особенности на механизм возникновения, клинические формы и клинические проявления, течение и лечение травмы позвоночника.

 

В связи с социально-экономическими изменениями в нашей стране значительно увеличились контингента пожилых людей.

Анатомические и физиологические особенности организма пожилых людей требует особого, своеобразного подхода к лечению встречающихся у них повреждений, в том числе и травмы позвоночника. Наряду с изменениями, происходящими во всех системах и органах пожилого человека, весьма значительные изменения претерпевает костная ткань и суставы. Следует иметь в виду, что инволютивные процессы в организме. в том числе и в системе опорно-двигательного аппарата, наступают постепенно. Далеко не всегда у людей одного и того же возраста эти изменения равноценны: у одних, более пожилого возраста они выражены меньше, у других, менее пожилого возраста - больше. Это позволяет говорить о преждевременном или позднем старении, почему и не следует связывать старческие инволютивные процессы только с возрастом человека.

Возрастные изменения в позвоночнике

Возрастные изменения в позвоночнике характеризуются старческим остеопорозом в костных элементах позвоночника и возрастными дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках.

Старческий, или сенильный остеопороз является обязательным симптомом старения костей и встречается у всех людей старше 60-70 лет. Сущностью его является количественное и качественное нарушение белковой матрицы кости при отсутствии выраженных нарушений со стороны кальциево-фосфорного обмена. При помощи электронной микроскопии Little и Kelly показали, что сущность изменений костной матрицы при остеопорозе сводится к более плотному прилеганию пучков коллагена друг к другу, к исчезновению канальцев, к превращению матрицы в бесструктурную массу. Следовательно, первопричиной остеопороза является не недостаточность кальция в костной ткани, а имеющий место белковый дефицит.

Клинически остеопороз в области позвоночника проявляется в виде различных деформаций в области позвоночника. У женщин он выражается в виде увеличения грудного кифоза, у мужчин - в виде выпрямления поясничного лордоза, что по сути своей также является тенденцией к развитию кифотической деформации.

Анатомической основой старческого остеопороза является прогрессирующее превращение плотного вещества кости в губчатое вследствие нарушения равновесия между остеобластическими и остеокластическими процессами в пользу последних. Происходит истончение и количественное уменьшение костных балок в губчатой кости. Сложная система костных балок - архитектоника кости - упрощается вследствие исчезновения части костных балок. Степень истончения кортикальной кости и количественное уменьшение костных балок достигают таких пределов, что способствуют появлению целых территорий, лишенных костных элементов, разрежению и увеличению ячеек губчатого вещества и ослаблению костных силовых линий. А. В. Каплан при изучении шлифов губчатой кости показал, что к старости стенки ячеек губчатого вещества значительно истончаются.

Все эти изменения приводят к повышенной хрупкости старческой кости, доказательством чего является частота переломов у пожилых людей при воздействии насилия, которое у детей, подростков н людей среднего возраста никогда не вызывает перелома кости.

Значительно более ранние и тонкие изменения происходят в межпозвонковых дисках. Как упоминалось ранее, межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца, пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Гистологические исследования показали, что фиброзное кольцо состоит из плотных коллагеновых волокон, которые в наружных отделах фиброзного кольца представляют собой концентрически расположенные пластинки. Пульпозное ядро состоит из аморфного вещества, в котором располагаются коллагеновые волокна и клеточные элементы. Замыкательные пластинки представляют собой гиалиновый хрящ.

Большинство исследователей считают, что все тканевые компоненты межпозвонкового диска формируются в период пренатальной жизни. Волокнистые структуры диска появляются у детей первых месяцев жизни под воздействием нагрузки на позвоночник. С возрастом происходит «высыхание» диска, особенно его пульпозного ядра. «Высыхание» диска с возрастом происходит потому, что пульпозное ядро меняет свою структуру и приближается к структуре фиброзного кольца, а в пожилом возрасте - к структуре гиалинового хряща. С возрастом в дисках увеличивается количество хрящевых клеток и что они имеют тенденцию располагаться в виде гнезд. Происходит гиалинизация фиброзного кольца, в гиалиновых пластинках появляются трещины и щели.

На основании биохимического изучения ткани межпозвонкового диска показано, что в составе пульпозного ядра имеются мукополисахариды главным образом типа хондроитинсульфатов. С возрастом содержание мукополисахаридов снижается, причем концентрация хондроитинсульфатов падает быстрее, чем кератосульфата.

Гистохимическое изучение полисахаридов в межпозвонковых дисках представлено единичными исследованиями и проведено без достаточного гистохимического анализа и небольшим количеством методик.

Как известно, пульпозное ядро межпозвонкового диска содержит большое количество жидкости, что гистохимически можно объяснить высоким содержанием в его ткани кислых мукополисахарндов и их большой способности удерживать воду. Значительное снижение содержания кислых мукополисахаридов, а возможно, и изменение их состава в сторону увеличения кератосульфата ведут к уменьшению гидрофильных свойств основного вещества и уменьшению водного компонента в пульпозном ядре. Эти явления в свою очередь ведут к замедлению и ухудшению процессов диффузии, являющихся основным фактором в трофике аваскулярных тканей диска. Вероятно, уплотнение тканей диска за счет увеличения коллагеновых волокон также влияет на замедление диффузии и уменьшение поступления питательных веществ. Следует полагать, что ухудшение питания сказывается на состоянии тонких молекулярных и субмикроскопических структур. По-видимому, происходит отделение от коллагена белково-мукополисахаридного комплекса и дезинтеграция последнего. Коллагеновые волокна, лишенные цементирующей субстанции, подвергаются дезорганизации и распадаются на отдельные фибриллы, которые по существу являются колластромином с остатками преколлагена или без него. Вероятно, с этим связано изменение окраски пикрофуксином и усиление аргирофилии в очагах дистрофии.

Возможно, что определенную роль в развитии дистрофии играет деполимеризация мукополисахаридов, так как, чем длиннее и полимеризованнее макромолекулы, тем энергичнее удерживает воду образованный ими гель. Вероятно, только целостная структура белково-мукополисахаридного комплекса обусловливает характерные физико-химические и механические свойства ткани межпозвонкового диска. Важное значение в целостности белково-мукополисахаридного комплекса придается ферментным системам.

Вследствие описанных выше биохимических и биофизических изменений эластичность и упругость диска уменьшаются, ослабевают его амортизирующие свойства.

В процессе изучения межпозвонковых дисков человека было обращено внимание на некоторые особенности в строении наружных пластинок фиброзного кольца и хрящевой гиалиновой пластинки. Как те, так и другие почти не воспринимают фуксин при окраске по ван Гизону, в них очень слабо по сравнению с другими зонами диска выявляются кислые мукополисахариды и в большом количестве представлены нейтральные мукополисахариды.

Возможными причинами структурных изменений в «старых» дисках является изменение характера связи кислых и нейтральных мукополисахаридов с белками, передислокация и некоторая смена состава кислых мукополпсахаридов. Эти причины могут вызвать нарушение процессов питания ткани, коллагенообразования, эластичности и механической прочности диска, что в свою очередь неизбежно отразится на изменении волокнистых структур межпозвонкового диска.

Описанным выше гистохимическим изменениям схематично соответствует динамика морфологических изменений.

Пульпозное ядро межпозвонкового диска новорожденного и ребенка первых лет жизни чрезвычайно богато веществом, которое под микроскопом имеет гомогенный, аморфный вид. Это вещество красится бледно и едва заметно на препаратах. На фоне этой бесструктурной массы встречаются тонкие коллагеновые волоконца. Клеточные элементы пульпозного ядра представлены фибробластами, хрящевыми клетками, группами хрящевых клеток. Некоторые хрящевые клетки имеют эозинофильную капсулу. В пульпозном ядре первых лет жизни еще много хордальных клеток, которые исчезают к 12 годам жизни.

По мере роста ребенка и, следовательно, межпозвонкового диска в нем происходит уплотнение коллагеновых волокон, увеличивается волокнообразование в пульпозном ядре. В 3-й декаде жизни человека в межпозвонковом диске пластинки и пучки волокон фиброзного кольца уплотняются, частично гиалинизируются. Пульпозное ядро почти полностью состоит из тонковолокнистой, войлокоподобной сети коллагеновых волокон с большим количеством хрящевых клеток и изогенных групп. В зрелом возрасте, особенно к старости, увеличивается гпалинизация и огрубение пучков и пластинок фиброзного кольца, в пульпозном ядре нарастает количество хрящеподобных элементов. В пульпозном ядре и фиброзном кольце появляются очаги зернистого и глыбчатого распада основного вещества и его оссификации. В толще гиалиновых пластинок встречается ткань пульпозного ядра в виде хрящеподобпых узелков, описанных еще Шморлем. Все описанные явления начинают отмечаться с конца, а порой и начала 3-й декады жизни человека, с возрастом прогрессируют и достигают крайних степеней в старости.

Описанные возрастные изменения в телах позвонков и в межпозвонковых дисках приводят к тому, что позвоночник пожилого человека претерпевает значительные возрастные изменения. Помимо упомянутых выше клинически улавливаемых деформаций позвоночника, он становится ригидным, неэластичным, малоподвижным, менее выносливым к обычным для него вертикальным нагрузкам. Это проявляется чувством усталости, невозможностью длительное время удерживать туловище в вертикальном положении. Старческий остеопороз и инволютивные изменения в межпозвонковых дисках приводят к тому, что с возрастом уменьшается длина позвоночника и вследствие этого рост человека в целом. Все эти явления усугубляются возрастными изменениями: в мышечном аппарате.

При рентгенологическом исследовании возрастные изменения в телах позвонков проявляются в виде «прозрачности» тел позвонков, значительного уменьшения интенсивности их рентгеновской тени. Поясничные позвонки часто приобретают форму рыбьего позвонка, между которыми видны кажущиеся значительно увеличенными по высоте межпозвонковые промежутки, напоминающие тугие автомобильные шины.

Грудные позвонки могут приобретать клиновидную форму вследствие значительного снижения высоты их вентральных отделов. Тогда межпозвонковые промежутки в грудном отделе значительно сужены и иногда с трудом дифференцируются. Как в поясничном, так и в грудном, а также в шейном отделах позвоночника появляется значительное количество остеофитов, особенно в области вентральных отделов тел позвонков. Нередко остеофиты возникают и по задним краям тел. В шейном отделе позвоночника эти остеофиты обращены в сторону межпозвонковых отверстий. Возрастным своеобразием шейного отдела позвоночника является развитие унковертебральных артрозов. В межпозвонковых синовиальных сочленениях развивается дегенеративный процесс в виде спондилоартроза, рентгенологически проявляющийся в виде неравномерности суставных щелей, усиления интенсивности рентгеновской тени в области субхондральных зон, подчеркнутости и заострения концов суставных отростков.

Грубые изменения выявляются со стороны межпозвонковых дисков. Как правило, их высота снижается. Выпрямление поясничного лордоза, наступающее с возрастом, приводит к тому, что на передних спондилограммах межпозвонковые щели четко прослеживаются и располагаются параллельно друг другу. В грудном отделе вследствие увеличения грудного кифоза на передней спондилограмме эти щели, наоборот, плохо дифференцируются, и создается ложное представление об их отсутствии. В шейном отделе старых людей можно наблюдать полное исчезновение межпозвонковых промежутков, что создает впечатление о наличии блока тела смежных позвонков. В шейном отделе и несколько реже в верхнем грудном отделе можно наблюдать обызвествление передней продольной связки вплоть до ее полной оссификации. Шейный отдел позвоночника также с возрастом утрачивает свойственный ему лордоз, приобретает строго вертикальную форму, а порой и угловую кифотическую деформацию.

Помимо остеофитов, расположенных перпендикулярно к длинной осп позвоночника и являющихся следствием дегенеративных возрастных изменений в межпозвонковых дисках, могут наблюдаться костные разрастания, находящиеся в пределах расположения передней продольной связки и идущие строго параллельно длинной оси позвоночника. Эти проявления спондилеза являются отражением локальной дегенерации наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска в отличие от остеохондроза, при котором первично дегенеративные процессы возникают в пульпозном ядре.

В субхондральных зонах тел позвонков на фоне остеопороза отчетливо определяются зоны выраженного субхондрального склероза костной ткани.

Симптомы травмы позвоночника в пожилом возрасте

Симптомы травмы позвоночника в пожилом и старческом возрасте весьма скудная, что и порождает порой значительные трудности в установлении правильного диагноза.

Наиболее типичны и постоянны жалобы на локальные боли в позвоночнике. Боли могут иррадиировать по межреберьям, а при переломе тела грудного позвонка и в конечности. Интенсивность болей различна. Обычно эти боли незначительны. Большое постоянство этих болей и их локальность дают основание заподозрить наличие перелома. Исследование подвижности позвоночника может мало добавить к обоснованию клинического диагноза. Позвоночник пожилого, старого человека и без того малоподвижен, ригиден и все виды движений в нем значительно ограничены. Выявление локальной болезненности путем пальпации также не позволяет получить четких данных, так как у пожилых и старых людей пальпация задних отделов позвоночника нередко болезненна и без наличия перелома. Только выраженная локальная болезненность может помочь в обосновании диагноза. Мало сведений дают осевая нагрузка на позвоночник и поколачивание по области остистых отростков.

Следовательно, при наиболее часто встречающихся компрессионных клиновидных переломах тел позвонков у пожилых и старых людей клинические проявления и симптомы этих повреждений весьма скудны и не имеют яркой клиники. Это требует от врача особого внимания к жалобам пострадавшего и самого детального объективного обследования.

Клинические формы травмы позвоночника в пожилом возрасте

У людей пожилого и старческого возраста не встречаются все многообразные клинические формы травмы позвоночникаа, характерные для люден цветущего и среднего возраста. Объясняется это своеобразием ритма жизни и поведения пожилого и старого человека. Тяжелые травмы позвоночника встречаются в пожилом и старческом возрасте преимущественно при автомобильных и железнодорожных катастрофах.

Следовательно, первым обстоятельством, ограничивающим возможность возникновения многообразных клинических форм травмы позвоночника у пожилых и старых людей, являются те условия, в которых они находятся, их поведение и образ жизни. Вторым обстоятельством, не менее важным, являются те возрастные изменения, которые наступают в элементах позвоночника пожилого человека и которые описаны нами выше.

Типичным повреждением позвоночника, которое наблюдается в пожилом и старческом возрасте, являются компрессионные клиновидные, как правило, неосложненные, переломы тел позвонков. Одной из особенностей этих повреждений является относительно небольшая степень снижения высоты сломанного тела - компрессии позвонка и неадекватность насилия, вызывающего повреждение, характеру перелома. Особенностью этих повреждений у пожилых людей является и то, что часто они проходят незамеченными и выявляются в последующем или при случайном рентгенологическом исследовании, или в поздние после травмы периоды из-за возникших болей.

Наиболее частой локализацией повреждений позвоночника у пожилых людей являются средние, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Особенно часто повреждаются тела позвонков, расположенные в переходном грудо-поясничном отделе.

Диагностика травмы позвоночника в пожилом возрасте

Рентгенологическое обследование является особенно важным в диагностике переломов позвоночника у пожилых и старых людей. Вместе с тем и этот метод обследования далеко не всегда решает трудности диагностики. Вследствие выраженного сенильного остеопороза довольно трудно бывает получить качественный снимок, особенно у пожилых тучных больных и особенно женщин. Трудности усугубляются наличием возрастных изменений позвоночника. На профильной спондилограмме не просто дифференцировать старческий клиновидный позвонок от клиновидности, возникшей вследствие перелома тела позвонка. Только значительные степени компрессии тела позвонка позволяют считать предполагаемый диагноз достоверным. При незначительных и легких степенях компрессии это представляет известные трудности. Следовательно, достоверные данные спондилографии подтверждают диагноз перелома позвоночника; отрицательные данные при соответствующих клинических симптомах не отвергают его.

Старческому позвоночнику свойственны остеофиты самой различной локализации. Эти остеофиты могут порой достигать значительных размеров.

Внимательный анализ спондилограмм чаще всего позволяет уточнить клинический диагноз. В отдельных случаях может быть полезной томография.

Лечение травмы позвоночника в пожилом возрасте

При лечении переломов позвоночника у пожилых и старых людей обычно не ставят задачу восстановления анатомической формы сломанного позвонка и полноценной функции позвоночника. Организм пожилого и особенно старого человека претерпевает известные инволютивные процессы, характеризующиеся неполноценностью сердечно-сосудистой и легочной систем, нарушениями гормональной функции, функции желудочно-кишечного тракта, изменениями в выделительной системе, центральной и периферической системах, отклонениями психики и упомянутыми выше изменениями в опорно-двигательном аппарате. Указанные изменения, значительное снижение реактивности, неполноценность репаративных процессов, изменения в крови и кроветворных органах, склонность к тромбообразованиям и другим окклюзионным процессам в сосудах, дефицит витаминов, нарушение обменных процессов, склонность к застойным процессам в легких, легко возникающая декомпенсация сердечной деятельности и т. п. делают организм пожилого и старого человека легко ранимым. Все это заставляет врача в первую очередь направить свои усилия па предотвращение возможных осложнений и борьбу с ними, чтобы сохранить жизнь больному. Понимание должно быть уделено лечению старческого остеопороза. Это в какой-то степени может быть достигнуто полноценной белковой диетой, введением в организм пострадавшего больших доз витамина С и гормонотерапией.

Большую роль в профилактике осложнений играет возможно ранняя двигательная активность пожилых людей.

По указанным соображениям совершенно неприемлемы все методы и способы лечения переломов позвоночника, связанные с длительным пребыванием пострадавшего в постели в вынужденной позе, методы лечения, связанные с ношением гипсовых корсетов. Они являются обременительными для этих больных, плохо переносятся ими и могут вызвать осложнения.

Методика лечения перелома позвоночника у людей пожилого и старческого возраста

Методика лечения компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков у людей пожилого и старческого возраста имеет следующие особенности. Местное обезболивание области сломанного позвонка, как правило, не производят. Боли снимают или в значительной степени уменьшают путем введения анальгетиков per os или подкожного введения промедола. При необходимости обезболивания хороший эффект дают внутрикожные или паравертебральные новокаиновые блокады. Пострадавшего помещают па кровать с плотным матрацем. Укладка его на жесткий щит не всегда возможна вследствие возрастных деформаций позвоночника. Соблюдение этого, казалось бы, обязательного положения приводит к тому, что у пострадавшего значительно усиливаются боли. Далеко не всегда возможна разгрузка позвоночника при помощи вытяжения за подмышечные впадины и тем более петлей Глиссона. Поэтому пострадавшим с клиновидными компрессионными переломами тел поясничных и грудных позвонков предписывается относительно свободный режим. Им разрешают лежа менять положение на спине, на боку и поворачиваться на живот. Лишь в отдельных случаях проводят разгрузку с помощью вытяжения или постепенную легкую реклинацию на мягком гамаке при условии, что эти процедуры хорошо переносятся и не усиливают болей. Рано назначают массаж и лечебную гимнастику.

Назначением ранней лечебной гимнастики мы преследуем несколько иные цели, чем у молодых пострадавших. Рассчитывать на создание мышечного корсета у пожилых и старых людей по понятным причинам не приходится. Лечебная гимнастика в основном активизирует этих больных, способствует улучшению дыхания и повышает их жизненный тонус. Такое лечение, дополняемое соответствующим симптоматическим медикаментозным лечением, проводят в течение 6-8 недель. Спустя этот период пострадавшего поднимают на ноги в облегченном скелетированном съемном ортопедическом корсете или в мягком корсете типа «грации». В течение 3-4 недель ему не разрешают сидеть. Индивидуально, в зависимости от условий и состояния пострадавшего, последние 3-4 недели он проводит в стационаре или дома.

В домашних условиях после выписки из стационара должно проводиться лечение, направленное на борьбу со старческим остеопорозом, как профилактика возможных повторных переломов позвоночника. При выраженных болях полезным является длительное ношение «грации», особенно тучным пожилым и старым женщинам.

Анатомические результаты при такой методике лечения не всегда хорошие, но функциональные вполне удовлетворительные. При тяжелых повреждениях позвоночника применяют все описанные в предыдущих главах методы лечения.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.