^

Здоровье

A
A
A

Травма груди

 

Наиболее частыми причинами травм груди в мирных условиях считают автомобильную травму, падение с высоты, травму тупыми предметами, проникающие ранения грудной клетки. В военное время в структуре травм грудной клетки преобладают огнестрельные ранения, по своему характеру проникающие.

 

Закрытая травма груди в боевых условиях представлена минно-взрывными ранениями, которые, как правило, имеют сочетанный характер повреждения.

Код по МКБ-10

  • S20 Поверхностная травма грудной клетки
  • S21 Открытая рана грудной клетки
  • S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и грудного отдела позвоночника
  • S23 Вывих, растяжение и повреждение суставов и капсульносвязочного аппарата грудной клетки
  • S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе
  • S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела
  • S26 Травма сердца
  • S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости
  • S28 Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки
  • S29 Другие и неуточнённые травмы грудной клетки

Эпидемиология травм груди

По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, травмы груди составляют каждый третий случай всех травм. В мирных условиях тяжелая травма груди, наряду с повреждениями черепа, занимает основное место среди причин гибели пострадавших. В основном это лица трудоспособного возраста, моложе 40 лет. Травму груди считают причиной каждого четвёртого случая летального исхода.

По данным отечественных бюро судебно-медицинских экспертиз (анализ основан на экспертных заключениях и актах судебно-медицинского исследования трупов), закрытая травма груди занимает второе место среди повреждений других анатомо-физиологических областей как непосредственная причина смерти.

Для оптимального и своевременного оказания помощи необходимо знание этиологии и патофизиологии повреждений органов груди и протоколов оказания помощи.

Классификация травм груди

Закрытые повреждения

Без повреждения внутренних органов

  • Без повреждения костей
  • С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными дви-жениями грудной клетки)

С повреждением внутренних органов

  • Без повреждения костей
  • С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными дви-жениями грудной клетки)

Ранения

  • Непроникающие ранения (слепые и сквозные)
    • без повреждения костей,
    • с повреждением костей
  • Проникающие ранения (сквозные, слепые)
    • С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом)
      • без открытого пневмоторакса,
      • с открытым пневмотораксом,
      • с клапанным пневмотораксом
    • С ранением переднего отдела средостения
      • без повреждения органов,
      • с повреждением сердца,
      • с повреждением крупных сосудов
    • С ранением заднего отдела средостения
      • без повреждения органов,
      • с повреждением трахеи,
      • с повреждением пищевода,
      • с повреждением аорты,
      • с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях

Влияние механизмов получения травмы

Механизм получения травмы груди имеет большое значение, поскольку закрытые и проникающие ранения имеют различные патофизиологические и анатомические особенности. Для большинства травм тупым предметом не требуется активной хирургической помощи, а достаточно консервативного лечения (оксигенотерапии и/или вспомогательной неинвазивной ИВЛ, дренирования плевральной полости).

Диагноз «закрытая травма груди» может вызвать затруднение, при котором необходимы дополнительные исследования (КТ грудной клетки). При открытой травме груди необходимо оказание неотложной помощи, при этом дополнительные диагностические исследования выполняют по строгим показаниям.

Диагностика травм груди

В одних случаях диагностировать травму груди несложно, в других, если сбор анамнеза невозможен, диагностика вызывает затруднения. Оценку тяжести осуществляют по шкале ISS. Прогноз при открытом и закрытом повреждении определяют по системе TRISS.

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов брюшной полости. Торакоабдоминальную травму предполагают, если рана находится на уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при более высоком расположении входного отверстия, если рана нанесена длинным предметом, а также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При закрытой травме груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма) Опасны даже небольшие повреждения (например, изолированный перелом ребра). При всех этих травмах возможны серьезные осложнения кровотечения, пневмоторакс, инфекционные осложнения, пневмония.

Уточнить диагноз, а также объем и характер травмы помогает качественно выполненное обследование.

Показания к госпитализации

При всех травмах грудной клетки, включая поверхностные, необходимо обращение за медицинской помощью. Позднее обращение приведет к увеличению инвалидизации и росту осложнений.

Обследование

Основная цель первичного осмотра - обнаружить опасные для жизни нарушения:

  • напряженный пневмоторакс,
  • массивный гемоторакс,
  • открытый пневмоторакс,
  • тампонаду сердца,
  • наличие рёберного клапана.

Мониторинг

  • Насыщение гемоглобина кислородом (обязательный компонент).
  • СО2 в конечной порции выдыхаемой смеси (если пациент интубирован).

Вмешательства

  • Дренирование плевральной полости.
  • Торакотомия.

Детальный осмотр

Более полное обследование проводят для диагностики всех повреждений и планирования дальнейшего лечения. При проведении осмотра определяют:

  • переломы ребра и реберный клапан,
  • ушиб легких, клиническое проявление которого возможно через 24-72 ч,
  • пневмоторакс,
  • гемоторакс,
  • повреждение аорты,
  • ушиб сердца.

Физикальный осмотр

При правильной организации осмотра и определенных навыках физикальное обследование занимает около 5 мин.

При осмотре обращают внимание на:

  • Цианоз — признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), необходимо заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для нее характерны точечные кровоизлияния в кожу, слизистые.
  • Самостоятельное дыхание - наличие или отсутствие, западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей), парадоксальное дыхание (окончатый перелом рёбер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс), стридор (повреждение верхних дыхательных путей).
  • Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) - признак повреждения легкого или главного бронха.
  • Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.
  • При проникающих ранениях обязательно осматривают переднюю и заднюю поверхности туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

При пальпации:

  • Определяют отклонение трахеи.
  • Оценивают равномерное участие грудной клетки в акте дыхания.
  • Диагностируют болезненность грудной стенки (иногда переломы ребер).
  • Определяют наличие подкожной эмфиземы («хруст снега»).

При аускультации:

  • Оценивают проведение аускультативных дыхательных шумов во время акта дыхания.
  • Определяют проведение дыхательных шумов и их характеристику во всех точках выслушивания (считается максимальной диагностической ценностью при правильной аускультации).

При перкуссии:

  • При перкуссии с обеих сторон грудной клетки можно обнаружить притупление или резонанс (при выполнении исследования в шумном помещении возможно искажение результатов).

Данные классического обследования легких

 Синдром

 Трахея

 Граница

 Аускультация

 Перкуссия

Напряженный
пневмоторакс

Смещена

Уменьшена
Грудь может быть фик­сирована в состоянии

Шумы ослаблены или отсутствуют

Притупление и тимпанический звук

Гемоторакс

Средняя линия

Уменьшена

Уменьшение шумов при боль­шом и нормальное при умеренном

Притупление, особенно по базальной поверхности

Ушиб легкого

Средняя линия

Нормальная

Нормальные шумы могут иметь крепитацию

Нормальный

Коллапс легкого

По направлению к коллабирован- ному легкому

Уменьшена

Вероятнее всего снижены

Тимпанический звук

Простой пневмо­торакс

Средняя линия

Уменьшена

Могут быть осла­блены

Тимпанический звук

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови (гематокрит, содержание гемоглобина, лейкоцитов с подсчетом формулы).
  • КОС, газовый состав крови (индекс оксигенации, содержание СО2).
  • Для интубированных пострадавших - контроль СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе.

Инструментальные исследования

Выполняют рентгенографию грудной клетки (если позволяет состояние больного) в двух проекциях и желательно в вертикальном положении.

Проводят УЗИ (можно обнаружить гемо-, гидроторакс с количественной оценкой величины и определения точки пункции).

К перспективно разрабатываемым методам относят (не исключая вышеизложенные способы и методы, а только дополняя их):

  • спектральный анализ аускультативных феноменов (не заменяет традиционную аускультацию),
  • КТ с использованием электронного пучка (Electron beam computer tomography), что дает возможность оценить лёгочную перфузию,
  • компьютерную оценку легочной перфузии с использованием компьютерной реографии,
  • оценку легочной гемодинамики инвазивным способом по методу PICCO.

Показания к консультации других специалистов

Для успешной лечебно-диагностической тактики необходима совместная работа коллективов отделений реанимации, торакальной и абдоминальной хирургии, а также диагностических подразделений (УЗИ, КТ, ангиохирургии, эндоскопических кабинетов). Таким образом, при лечении травмы груди необходим комплексный подход с преобладанием тактики интенсивной терапии.

Лечение травмы груди

Лечение травмы груди начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами интенсивной терапии (инфузионная терапия с обеспечением надежного сосудистого доступа, восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречают переломы, травмы головы и живота, имеют сочетанный характер и более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

После проведения реанимационных мероприятий (если они необходимы) и постановки диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта лечебной тактики при травмах груди - консервативная терапия, дренирование плевральной полости и операция. В большей части случаев при закрытой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативного лечения (по данным литературы до 80%) отдельно или в сочетании с установкой дренажей Количество экстренных оперативных вмешательств в объеме торакотомий не превышает 5%

Медикаментозное лечение

По данным систематического обзора Eastern Association for the Surgery of Trauma, выполнен метаанализ 91 источника, Medline, Embase, Pubmed, и данных Кохрановского сообщества за период с 1966 по 2005 год, результаты были опубликованы в июне 2006 года.

Уровень доказательности I

  • Не найдено источников информации, удовлетворяющих этому критерию.

Уровень доказательности II

  • Пострадавшим с травмой груди (ушибом) легкого поддерживают должный волемический статус. С целью корректной волемической нагрузки рекомендовано использовать катетер Сван-Ганса для инвазивного контроля гемодинамики.
  • Использование обезболивания и физиотерапии снижает вероятность дыхательной недостаточности и последующей продлённой ИВЛ. Эпидуральная аналгезия - адекватный способ обеспечения обезболивания при тяжелой травме.
  • Респираторную поддержку пострадавшим осуществляют с обязательным условием использования респиратора в максимально короткое время РЕЕР / СРАР должен быть включен в вентиляционный протокол.
  • Стероиды не должны использоваться в терапии ушиба легких.

Уровень доказательности III

  • Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких в режиме СРАР - метод выбора у пострадавших в сознании при тяжелой дыхательной недостаточности.
  • Однолёгочную вентиляцию применяют при тяжёлом одностороннем ушибе легкого, когда невозможно устранить шунтирование другим путём, из-за выраженной неравномерности вентиляции.
  • Мочегонные средства (фуросемид) используют для достижения необходимого волемического статуса под контролем ДЗЛК.
  • Показанием для проведения респираторной терапии считают не саму травму, а артериальную гипоксемию вследствие дыхательной недостаточности.

Основные компоненты лечения пострадавших с травмой груди

  • Обезболивание и анальгетики.  Неадекватное обезболивание приводит часто (до 65% у пожилых людей) к развитию лёгочных осложнений, при этом летальность может достигать 15%. Для адекватной аналгезии больным, если нет противопоказаний, выполняют эпидуральную аналгезию (уровень доказательности I). Ее применение уменьшает койко-день в стационаре (уровень доказательности II). Некоторые источники (уровень доказательности I) указывают на то, что паравертебральные блокады и экстраплевральная аналгезия уменьшают субъективное восприятие боли и улучшают функцию лёгких (уровень доказательности II). При комбинированном применении эпидуральной аналгезии и внутривенном введении наркотических препаратов (фентанил, морфин) достигается максимальная анальгезия. Уменьшение дозы по типу синергизма снижает выраженность побочных эффектов каждого препарата (уровень доказательности II),
  • Анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол) имеют ограниченное применение. Назначают при тревоге, развитии психотических состояний. Применение предопределено протоколом седации и аналгезии у больных в ОРИТ,
  • антибактериальные препараты,
  • миорелаксанты назначают в ситуациях, когда необходима релаксация на фоне проведения седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия),
  • респираторная терапия. Не доказано преимуществ перед выбором того или иного режима ИВЛ у больных с травмой грудной клетки, за исключением протокола ARDS network study при развитии ОРДС (см приложение) У пострадавших данной категории при гиповолемии применение высоких уровней РЕЕР не рекомендуют (уровень D). Другие способы коррекции газообмена {prone-позиция) имеют ограниченное применение, особенно у больных с нестабильной грудной клеткой.

Прочие группы препаратов применяют для симптоматической терапии. Необходимо отметить, что многие традиционно применяемые препараты не доказали своей эффективности в исследованиях.

Не решен вопрос в отношении сроков трахеостомии и показаний для ее выполнения у разной категории пострадавших с травмой груди.

Рекомендации по антибактериальной терапии (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

А Уровень I

По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют дооперационную профилактику антибактериальными препаратами с широким спектром (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для пострадавших с проникающими повреждениями. При отсутствии повреждения внутренних органов нет необходимости дальнейшего введения препаратов.

В Уровень II

По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют профилактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов в течение 24 ч.

Класс I проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование. Класс II проспективное, рандомизированное, неконтролируемое исследование. Класс III ретроспективное исследование клинических случаев или метаанализ.

С Уровень III

Существуют недостаточные по информативности клинические исследования для разработки принципов о сокращении инфекционного риска у пострадавших с геморрагическим шоком. Из-за вазоспазма изменяется нормальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани. Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза до остановки кровотечения. При достижении гемостаза назначают антибактериальные средства с высокой активностью в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определенного периода, в зависимости от степени инфицирования раны. Для этой цели применяют аминогликозиды, показавшие субоптимальную активность у пострадавших с тяжёлой травмой, что, вероятно, связано с фармокинетикой препарата.

Анестезиологическое обеспечение

Анестезиологическое пособие выполняют по всем правилам анестезиологии, соблюдая критерии безопасности и эффективности. Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от повреждения) для последующей аналгезии в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение травмы груди

Выбор оперативного доступа

При повреждениях сердца и магистральных сосудов выполняют продольную стернотомию. Удобен и левосторонний переднебоковой доступ, разрез делают в четвертом-пятом межреберье и (при необходимости) расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов. При повреждении плечеголовного ствола производят стернотомию с переходом на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы или ключицы. При одностороннем тотальном гемотораксе используют переднебоковую или заднебоковую торакотомию на стороне повреждения. При правостороннем гемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в положении на левом боку СЛР, если в ней возникнет необходимость, крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте - левосторонняя заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты). Если не исключено повреждение позвоночника, используют передний доступ, а для обнаружения грудной аорты отводят верхушку легкого или используют однопросветную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором, в качестве которого можно использовать катетер Фогарти большого диаметра.

При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую субксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшной полости). Над мечевидным отростком производят разрез кожи длиной 5-7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекают его. При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда. Все это необходимо учитывать при подготовке к операции. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях, для специализированных операций его не применяют.

Показания для оперативного вмешательства:

Показания к операции при травмах груди:

  • тампонада сердца,
  • обширная зияющая рана грудной стенки,
  • проникающие ранения переднего и верхнего средостения,
  • сквозное ранение средостения,
  • продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость (выделение крови по дренажам),
  • выделение по дренажам большого количества воздуха,
  • разрыв трахеи или главного бронха,
  • разрыв диафрагмы,
  • разрыв аорты,
  • перфорация пищевода,
  • инородные тела грудной полости.

Угрожающие жизни состояния, встречаемые при травмах груди, при которых необходима неотложная помощь:

  • Тампонада сердца в результате кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).
  • Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).
  • Напряжённый пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, повреждение трахеи).
  • Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма в результате удара при резком торможении, реже - проникающее ранение груди).
  • Окончатый перелом ребер (или перелом рёбер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).
  • Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Профилактика лёгочных осложнений (пневмония и ателектаз)

Цель - обеспечить проходимость дыхательных путей от мокроты и глубокое дыхание. Выполняют аспирацию мокроты через трахеальную трубку, перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер. Назначают дыхание увлажненным кислородом (ультразвуковые распылители), адекватное обезболивание (см выше в данном разделе). Все эти мероприятия считают не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В санации дыхательных путей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхоскопия.

Прогноз травмы груди

По мировым данным, прогностическим считают уровень баллов по шкале ТRISS. Степень инвалидизации, длительность койко-дня будет определена непосредственно характером травмы и развитием осложнений как легочных, так и внелегочных. Проведение адекватной и своевременной терапии - залог успешного лечения данной категории пострадавших.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Новейшие исследования по теме Травма груди
После травматического повреждения мозга (ТПМ) риск возникновения инсульта в последующие три месяца вырастает в десять раз...
Британские ученые разработали специальный крем, который поможет уменьшить размер груди женщинам, которым большие размеры доставляют дискомфорт.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.