Трансплантация кожи
Последняя редакция: 23.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Наша кожа – не только самый большой, но и очень важный орган, поэтому травмы и патологии с серьезным повреждением или утратой кожи могут быть опасными для жизни. Трансплантация или пересадка кожи является наиболее распространенным способом восстановления целостности кожного покрова.
[Показания
Основные показания к поведению трансплантации кожи связаны с комбустиологией: если обожжено более 10% кожного покрова тела, то проводится пересадка кожи после ожога 2 степени, но чаще всего это необходимо при ожогах кожи 3 степени, когда разрушаются базальный слой эпидермиса и все слои дермы. А при ожогах 4 степени осуществляют отсроченную пересадку.
В травматологии применяется пересадка кожи при лечении обширных ран – рваных, размозженных, скальпированных – со значительной площадью и объемом повреждений. Такие раны не могут заживать первичным натяжением, и заполнение их полости происходит за счет пролиферации фибробластов и образования грануляционной (соединительной) ткани.
Производится пересадка кожи при трофических язвах – долго не заживающих воспалениях с некрозом дермы и гиподермы, обусловленных сахарным диабетом, варикозным расширением вен, облитерирующим тромбангиитом или тромбофлебитом нижних конечностей, лимфостазом или васкулитом.
При отморожении конечностей, приводящем к гибели кожных тканей, может потребоваться пересадка кожи на ноге (нередко – на стопах обеих ногах) или же пересадка кожи на руке.
Серьезные дефекты и деформации кожи лица и шеи, в том числе изъязвления после флегмон – основные причины, по которым выполняется пересадка кожи на лице.
Во всех перечисленных случаях делается пересадка кожи ребенку, независимо от его возраста.
Реконструктивная операция – пересадка лоскута кожи – помогает улучшить качество жизни пациентов после хирургического удаления дерматологических злокачественных новообразований (чаще всего – меланомы), а также больных с дистрофическим буллезным эпидермолизом.
Возможна ли пересадка кожи при витилиго? Это аутоиммунное дерматологическое заболевании с образованием на коже белесых пятен в некоторых зарубежных частных клиниках берутся лечить путем пересадки меланоцитов (вырабатывающих пигмент клеток эпидермиса) со здоровых участков кожи на обесцвеченные пятна, с последующим воздействием эксимерного лазера. Также используется метод сотовой аутотрансплантации культивированных меланоцитов.
А вот пересадка кожи при растяжках (стриях), связанных с атрофическими изменениями кожи, не предусмотрена: для лечения полосовидной атрофодермии применяются различные средства местного действия и аппаратные методы. Подробнее о них читайте – Растяжки: что вызывает и как избавиться?
Подготовка
Кроме общепринятого предоперационного обследования, подготовка к кожной трансплантации заключается в прекращении воспаления поврежденной поверхности (ожоговой, раневой, пораженной трофическим изъязвлением и др.), которую полностью очищают от гноя и омертвевших тканей, выполняя некрэктомию. На это требуется определенное время, в течение которого пациентам назначаются соответствующие препараты и физиотерапия, а также проводится микробиологическое исследование выделений из ран (цитограмма на присутствие патогенных микроорганизмов) и мониторинг состояния грануляционной ткани в раневом ложе.
Также для закрытия дефекта необходимо подготовить пересаживаемый материал. Если возможна пересадка лоскута кожи самого пациента (аутотрансплантация), то у него же берется лоскут здоровой кожи (специальным инструментом – дерматомом).
Откуда берут кожу для пересадки? Основные донорские зоны – места, с которых берется аутотрансплантат: ягодицы, передняя брюшная стенка, бедра (передние и наружные поверхности), грудная клетка (передняя и боковые поверхности), плечи (верхние части рук от плечевого сустава до локтевого). Необходимый размер и толщину кожного лоскута хирурги точно определяют заранее – в зависимости площади и глубины повреждения, а также его локализации. Лоскуты могут быть как совсем тонкими (расщепленными, состоящими только из нескольких эпителиальных слоев), так и более толстыми (полнослойными, с частью подкожной жировой клетчатки).
Чтобы донорские места после пересадки кожи заживали быстро и без осложнений, проводится остановка кровотечения и высушивание раневой поверхности, на которую накладывают стерильные бактерицидные повязки с ионами серебра: микросетка таких повязок абсорбирует выделяющийся экссудат, не прилипая к ране, и способствует образованию сухого струпа, под которым рана заживает.
Когда берется тонкий лоскут, для обработки донорской зоны может использоваться раствор марганцовокислого калия, а затем хирургические коллагеновые покрытия для раны. А узкие раны после иссечения лоскута, как правило, ушиваются с наложение асептической давящей повязки.
В ожоговых центрах донорские места закрываются лиофилизированными ксенодермоимплантатами (из кожи свиней); ими же временно могут закрываться обширные ожоги 2-3 степени, а через некоторое время на подготовленные таким образом раны пересаживаются аутотрансплантаты.
При невозможности пересадки собственной кожи пациента может быть использована кожа другого человека – аллогенная пересадка (аллотрансплантация). Кроме того, за рубежом применяются эксплантаты – искусственная кожа для пересадки (Integra, Silastic, Graftskin), представляющая собой коллагеновый решетчатый каркас (в некоторых вариантах – с культивируемыми клетками эпидермиса человека), который становится матрицей для врастания фибробластов, капилляров, лимфатических сосудов и нервных волокон из здоровой ткани, окружающей рану.
На основе инновационных технологий регенеративной биомедицины, использующей мезенхимальные стволовые клетки крови и индуцированные плюрипотентные стволовые клетки костного мозга, возможно выращивание кожи для пересадки после ожогов. Но пока это достаточно длительный и дорогостоящий процесс.
Техника проведения пересадки кожи
Техника проведения пересадки подробно освещена в публикации – Операция по пересадке кожи после ожога
Перед размещением лоскута в ложе раны проводят декомпрессионную некротомию (образовавшийся струп на ожоговой ране рассекается) с последующей обработкой антисептиками.
В большинстве случаев пересаженный аутотрансплантат удерживается несколькими небольшими стежками или хирургическими скобками. Ставится дренаж и накладывается компрессионная повязка.
Специалисты отмечают особенности техники и донорские места при пересадке кожи на руках. Так, для свободной пересадки кожи ребенку при ожоговых повреждениях ладонной поверхности используют полнослойный лоскут, который берется с внутренней поверхности бедра. У взрослых в тех же случаях практикуется закрытие ран лоскутами с любых донорских зон, а также с подошвенной стороны стоп.
Пересадка кожи на пальцах рук часто сравнивается с ювелирной работой, и здесь применяются самые различные техники, выбор которых диктуется, в первую очередь, локализаций повреждения и наличием вблизи него здоровых тканей. Так что может проводиться как свободная аутопластика (лоскутами в тыльной стороны кистей, с плеча и др.), так и несвободная – перекрестными лоскутами с неповрежденных фаланг, лоскутами на питающей ножке и т.д. Если нужна пересадка кожи на подушечки пальцев руки, то ее проводят лоскутами кожи пациента, взятыми с внутренней поверхности бедер.
Отдельная проблема – послеожоговые рубцы, уродующие внешность и деформирующие конечности с контрактурой суставов. Когда ни медикаментозное лечение, ни физиотерапевтические методы не дают положительного результата, идут на трансплантацию кожи. Но это не в буквальном смысле пересадка кожи на рубец: сначала рубцовую ткань иссекают и только после этого дефект закрывается, чаще всего, методом перемещения встречных (несвободных) треугольных лоскутов по Лимбергу.
Методы пересадки кожи
Основными методами кожной трансплантации являются:
- свободная пересадка кожи, когда пересаживаемый лоскут изолированный, то есть от места, где его вырезали, он полностью отсекается;
- несвободная пересадка кожи – либо транспозицией частично отделенных фрагментов здоровой кожи рядом с раной, либо с помощью мигрирующего (ротационного) лоскута, связанного с кожей донорской зоны так называемой питающей ножкой. Ее отсекают только после полного приживления перемещенного лоскута.
Также существует метод несвободной аутодермопластики с помощью стебельчатого лоскута – пересадка кожи по Филатову, когда лоскут в виде стебля формируется из продольной отсепарированной полосы кожи (получаемой двумя параллельными разрезами), которую сшивают вдоль по всей длине). Концы такого «стебля» связаны с кожным покровом (по сути, это две питающих ножки), и когда лоскут достаточно васкуляризируется, его дистальный по отношению к ране конец отсекается и пришивается на нужное место.
На сегодняшний день насчитывается множество модифицированных вариантов филатовского метода, впервые использованного в начале ХХ столетия. Хотя раньше пересадки кожи по Филатову применялись техники с лоскутами Гаккера, Эссера, а несвободная пересадка кожи головы проводилась (и проводится доныне) лоскутом Лексера.
Принятая на сегодняшний день классификация техники свободной пересадки кожи включает:
- использование полнослойного лоскута (во всю толщину кожи), позволяющее закрывать незначительные по площади, но достаточно глубокие ожоги и раны. Такие аутотрансплантаты используются, когда необходима пересадка кожи на лице и на дистальных отделах конечностей (стопах и кистях);
- восстановление утраченной кожи на одном участке одним расщепленным (тонким эпителиальным) лоскутом;
- применение расщепленного лоскута, разделенного на полоски – пересадка кожи по Тиршу;
- закрытие дефекта несколькими изолированными лоскутами небольшого размера – пересадка кожи по Ревердену (модифицированная техника Яценко-Ревердена);
- пересадка расщепленного перфорированного лоскута, на котором делаются продольные ряды коротких прерывистых разрезов (со смещением по типу кирпичной кладки). Это позволяет трансплантату растягиваться и покрывать более обширную площадь, а также предотвращает накопление под ним экссудата, что крайне важно для хорошей приживаемости лоскута.
Противопоказания к проведению
Среди медицинских противопоказаний для поведения пересадки кожи значатся:
- шоковое или лихорадочное состояние пациента;
- ожоговая токсемия и септикотоксемия;
- наличие локального воспалительного процесса на месте трансплантации;
- значительная кровопотеря;
- серозные и серозно-геморрагические заболевания кожных покровов;
- повышенный уровень белковых фракций и/или лейкоцитов в крови, низкий уровень гемоглобина (анемия).
Последствия после процедуры
В первую очередь, последствия после процедуры пересадки кожных трансплантатов могут быть, как и при любом хирургическом вмешательстве, в виде реакции на анестезию, гематомы и отека, кровотечения, а также развития воспалительного процесса вследствие инфицирования.
В качестве осложнения после процедуры отмечаются:
- разрушение трансплантата (из-за плохого кровотока в месте пересадки или скопления экссудата);
- отторжение кожного лоскута (как результат его неадекватной подготовки или нестерильности раневого ложа);
- деформация (сморщивание) пересаженного лоскута (особенно расщепленного) с уменьшением его размера;
- усиленная пигментация;
- грубые гипертрофические рубцы, шрамы после пересадки кожи (с ограничением подвижности суставов конечностей);
- пониженная чувствительность кожи в месте трансплантации.
Такое осложнение, как вмятина после пересадки кожи, может быть связано как с послеоперационным некрозом в ране, так и с тем, что толщина кожного лоскута не соответствовала глубине дефекта, или уровень грануляции в ложе раны был недостаточным на момент пересадки.
Уход после процедуры
Послеоперационный уход заключается в перевязках, приеме назначенных препаратов (обезболивающих, антибактериальных); по состоянию зоны операции проводится обработка после пересадки кожи – с использованием антисептических растворов (например, Фурацилина, Диоксидина, Диосизоля, Дезоксирибонуклеата натрия), а также кортикостероидов.
На какой день приживается кожа после пересадки? Пересаженная кожа обычно начинает приживаться спустя трое суток после операции. Сначала лоскут питается путем плазматической абсорбции, но через 48-72 часа – по мере его реваскуляризации (роста новых кровеносных сосудов) – трофику пересаженной кожи начинает обеспечивать микроциркуляция в капиллярах.
Процесс этот длится не менее трех недель, и сколько приживается кожа после пересадки в каждом конкретном случае, зависит от ряда факторов. Во-первых, играет роль причина, вынудившая прибегнуть к данной операции, и масштаб утраты кожи. Немаловажен возраст пациента, состояние его иммунной системы, репаративные резервы организма и, конечно, наличие определенных заболеваний в анамнезе. Большое значение имеет толщина пересаживаемого кожного лоскута: чем он тоньше, тем быстрее приживается.
Чтобы заживление после пересадки кожи шло без осложнений, могут применяться противовоспалительные мази после пересадки кожи: Левомеколь, Мирамистин, Метилурацил, Дермазин (с сульфадиазином серебра), Депантенол. Больше информации в материале – Мази для заживления ран
Восстановление кожи после пересадки занимает не менее двух-трех месяцев, но может длиться и дольше. Пациенты должны поддерживать трансплантат с помощью компрессионного трикотажа. Кроме того, пересаженная кожа не выделяет пота и кожного сала, и ее следует смазывать ежедневно в течение двух-трех месяцев минеральным маслом или другим мягким маслом для предотвращения пересыхания.
Питание при пересадке кожи должно быть полноценным с акцентом на белки животного происхождения – чтобы обеспечивать поступление в организм аминокислот и азотсодержащих соединений. Из микроэлементов особенно важны в этот период цинк, медь, марганец, селен, а из витаминов – ретинол (витамин А), пиридоксин (витамин В6) и аскорбиновая кислота (витамин С).