^

Здоровье

A
A
A

Тахикардия

 

Тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 в минуту. Негативное влияние тахикардии на миокард объясняется тем, что коронарный кровоток осуществляется преимущественно во время диастолы. При чрезмерно высокой частоте сердечного ритма продолжительность диастолы критически уменьшается, что приводит к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда. Частота ритма, при котором такие нарушения возможны, при узкокомплексной тахикардии составляет более 200 в 1 минуту и при ширококомплексной тахикардии более 150 в 1 минуту. Этим объясняется то, что ширококомплексная тахикардия переносится хуже.

Если на электрокардиограмме или при ЭКГ-мониторировании регистрируется тахикардия, но пульсация над артериями отсутствует, то такое состояние расценивается как остановка сердца, а не как периарестная аритмия. Лечение таких пациентов проводится согласно универсальному алгоритму проведения реанимационных мероприятий. Исключением из этого правила является случай, когда имеет место тахикардия с узкими комлексами QRST с очень высокой частотой сердечных сокращений (свыше 250 в минуту). Различают два вида периарестных тахикардии:

  • тахикардия с узкими комплексами QRS;
  • тахикардия с широкими комплексами QRS.

Обычно тахикардия с узкими комплексами QRS вызывает меньшие нарушения работы сердечно-сосудистой системы, чем тахикардия с широкими комплексами QRS.

Если пульсация на артериях определяется, то следует оценить наличие или отсутствие у пациента следующих неблагоприятных прогностических признаков:

  • АД ниже 90 мм рт. ст.;
  • ЧСС более 150 в минуту;
  • боль в груди;
  • сердечная недостаточность;
  • нарушения сознания.

Параллельно с проведением первичного осмотра пациенту следует:

  • наладить подачу кислорода;
  • обеспечить надежный внутривенный доступ;
  • произвести регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях.

По сравнению с электрической кардиоверсией антиаритмические средства действуют более медленно и конвертирование тахикардии в синусовый ритм при их применении менее эффективно. Поэтому к лекарственной терапии прибегают у пациентов со стабильным состоянием без неблагоприятных симптомов, а электрическая кардиоверсия более предпочтительна у пациентов с нестабильным состоянием и при неблагоприятных симптомах.

Если у пациента в периарестном периоде отмечается нестабильность гемодинамики с прогрессирующим ухудшением состояния (наличие угрожающих признаков, систолическое АД менее 90 мм рт. ст., частота сокращений желудочков более 150 в 1 минуту, сердечная недостаточность или другие признаки шока), обусловленные выраженной тахикардией, то необходимо в экстренном порядке осуществить синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности следует ввести внутривенно 300 мг кордарона (в течение 10-20 минут) и повторить попытку кардиоверсии. В дальнейшем показана поддерживающая инфузия 900 мг кордарона на протяжении 24 часов.

Схема проведения электроимпульсной терапии:

  • оксигенотерапия;
  • премедикация (фентанил 0,05 мг или промедол 10 мг в/в);
  • седация (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1 -2 минуты до засыпания);
  • контроль сердечного ритма;
  • синхронизация электрического разряда с зубцом R на ЭКГ;
  • кардиоверсия рекомендованной дозой (при тахикардии с широкими комплексами QRS или при фибрилляции предсердий начальный разряд 200 Дж монофазного или 120-150 Дж бифазного; при трепетании предсердий и тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS начальный разряд 100 Дж монофазного или с 70-120 Дж бифазного);
  • при отсутствии эффекта следует ввести антиаритмический препарат, показанный для данной аритмии;
  • при отсутствии эффекта следует повторить кардиоверсию, увеличив энергию разряда;
  • при отсутствии эффекта следует повторить ЭИТ разрядом максимальной мощности.

Для экстренного восстановления синусового ритма ЭИТ рекомендуются следующие начальные энергии разрядов:

  • фибрилляция желудочков и полиморфная желудочковая тахикардия - 200 Дж;
  • мономорфная желудочковая тахикардия - 50- 100 Дж;
  • фибрилляция предсердий - 200 Дж;
  • трепетание предсердий и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - 50-100 Дж.

Если тахиаритмия не сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами, то, прежде всего, необходимо определить, есть ли уширение комплекса QRS (в норме ширина комплекса QRS менее 0,12 секунд).

Что беспокоит?

Тахикардия с широким QRS комплексом

Общим принципом лечения тахикардии с широким комплексом QRS в периарестном периоде является то, что такого рода тахикардию, прежде всего, надо рассматривать как желудочковую. Существует вероятность, что подобная электрокардиографическая картина может быть обусловлена наджелудочковой тахикардией с аберрантным проведением (то есть развившейся на фоне блокады ножек пучка Гиса), но лучше лечить наджелудочковую тахикардию как желудочковую, чем наоборот. Особенно у больного, только что перенесшего остановку кровообращения. Тем не менее, рекомендуется следовать определенным правилам интерпретации подобного рода электрокардиографических изменений, чтобы с максимальной вероятностью определить вид нарушения сердечной деятельности и выбрать наиболее рациональную тактику проведения лечения.

Прежде всего, необходимо определить, регулярный или нет ритм тахикардии с широкими комплексами QRS наблюдается у пациента. Обычно регулярность желудочкового ритма определяется по интервалам RR. Если зубцы R следуют друг за другом с одинаковыми промежутками, то можно с определенностью говорить, что ритм регулярный. Если интервалы отличаются друг от друга, следует сделать заключение о нерегулярности ритма. При тахиаритмиях с расширенным комплексом QRS иногда возникают сложности с выделением отдельных зубцов, поэтому о ритме можно судить по регулярности интервалов между комплексами QRS.

Тахикардия с широким QRS и регулярным ритмом

В отсутствие артериальной гипотензии, боли в груди, сердечной недостаточности и нарушений сознания пациенту следует ввести внутривенно 300 мг кордарона в 5% растворе глюкозы (в течение 10-20 минут) с последующим проведением поддерживающей инфузии (900 мг кордарона на протяжении 24 часов).

Необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента, нужна консультация кардиолога, надо быть готовым к проведению электрической кардиоверсии при ухудшении состояния больного или затянувшемся приступе тахикардии (если приступ длится несколько часов).

Если есть убедительные свидетельства, что широкий комплекс QRS обусловлен блокадой ножек пучка Гиса и имеет место наджелудочковая тахикардия, то следует следовать алгоритму лечения тахикардии с узким QRS. В случае неопределенности или каких-либо сомнений, подобную тахикардию следует лечить как желудочковую.

Всегда следует помнить, что для острой фазы инфаркта миокарда и у пациентов с установленным диагнозом ишемической болезни сердца наиболее вероятно развитие именно желудочковой тахикардии.

В обязательном порядке следует принимать во внимание основное заболевание, вызвавшее срыв сердечного ритма. У всех больных важна коррекция гипоксии, гиперкапнии, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса. Возможно купирование тахикардии с широким QRS и регулярным ритмом с помощью пищеводной конкурирующей частой стимуляции.

Тахикардия с широким QRS и нерегулярным ритмом

Тахикардия с широким QRS и нерегулярным ритмом может быть обусловлена:

  • мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) с сопутствующей блокадой одной из ножек пучка Гиса;
  • мерцательной аритмией с преждевременным возбуждением желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта);
  • полиморфной желудочковой тахикардией (вероятность ее развития без выраженных нарушений системной гемодинамики крайне мала).

Все пациенты должны быть проконсультированы кардиологом и специалистом в области функциональной терапии. После уточнения диагноза лечение мерцательной аритмии с сопутствующей блокадой ножек пучка Гиса проводится по алгоритму лечения мерцательной аритмии. У пациентов с мерцательной аритмией и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта не следует использовать зленозин, дигоксин, верапамил или дилтиазем. Эти препараты вызывают блок атриовентрикулярного узла и могут усугубить имеющиеся нарушения. Оптимальным лечением таких пациентов является электрическая кардиоверсия.

Лечение полиморфной желудочковой тахикардии следует начать с прекращения введения всех лекарственных средств, удлиняющих интервал QT. Следует провести коррекцию имеющихся нарушений электролитного баланса (особенно гипокалиемию). Показано введение сульфата магния в дозе 2 г (внутривенно в течение 10 минут). При развитии осложнений показано немедленное проведение синхронизированной электрической кардиоверсии. Если у пациента не определяется пульсация на артериях, то следует безотлагательно провести электрическую дефибрилляцию и перейти к универсальному алгоритму проведения реанимационных мероприятий.

Тахикардия с узким комплексом QRS

Варианты тахикардии с узким комплексом QRS и регулярным ритмом:

  • синусовая тахикардия;
  • предсердная тахикардия;
  • атриовентрикулярная тахикардия;
  • трепетание предсердий с регулярным атриовентрикулярным проведением (обычно 2:1).

Наиболее частыми причинами возникновения тахикардии с узким комплексом QRS и нерегулярным ритмом служат мерцательная аритмия или трепетание предсердий с различным атриовентрикулярным проведением.

Тахикардия с узким QRS и регулярным ритмом

Синусовой тахикардией называется увеличение числа сердечных сокращений, рождающихся в синусовом узле. Причиной ее может быть повышение симпатических или угнетение парасимпатических влияний на синусовый узел. Она может возникать как нормальная реакция при физических нагрузках, как компенсаторная реакция при поражении миокарда, гипоксических состояниях, при наличии гормональных сдвигов (тиреотоксикоз), боли, лихорадке, кровопотере и т.п.

Электрокардиограмма при синусовой тахикардии характеризуется укорочением интервала RR, PQ, QT, увеличенной и слегка заостренной волной зубца Р. Синусовая тахикардия может возникать в виде пароксизмов, однако от пароксизмальной тахикардии она отличается постепенной (а не внезапной) нормализацией ритма. Лечение должно быть направлено на причину, вызвавшую это состояние (обезболивание, снижение температуры, восполнение объема циркулирующей крови и т.п.).

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

В клинической практике нередко наблюдаются наджелудочковые пароксизмальные тахикардии (в эту группу объединены предсердные и атриовентрикулярные пароксизмальные тахикардии).

Частота сердечных сокращений при них составляет от 140 до 260 в минуту. Наджелудочковая тахикардия представляет меньшую опасность в плане развития фибрилляции желудочков по сравнению с желудочковой. Форма желудочковых комплексов на электрокардиограмме при наджелудочковых нарушениях ритма мало отличается от таковой при нормальном ритме. Зубец Р, как правило, трудно различим. Если эктопический очаг располагается в верхних отделах предсердий, то на электрокардиограмме наблюдаются положительные деформированные зубцы Р; если эктопический очаг находится в нижних отделах предсердий, то наблюдаются отрицательные зубцы Р во II, III и aVF отведениях. В случае происхождения пароксизма из атриовентрикулярного соединения зубцы Р на электрокардиограмме отрицательные, могут сливаться с неизмененным комплексом QRS или следовать за ним.

Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии, так же как и желудочковые, подлежат купированию, особенно если они влекут за собой нарушения вентральной гемодинамики.

Трепетание предсердий

При трепетании предсердий импульсы очага трепетания (270-350 в минуту) «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60-100 в минуту). Поэтому признаком трепетания служит отсутствие синусового ритма (отсутствие зубцов Р).

На электрокардиограмме регистрируются «волны трепетания» - равномерные. пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные (не более 0,2 mV) зубцы. Лучше всего они определяются в отведении aVF. Частота этих «волн трепетания» находится 9 пределах 250-370 в минуту, и атриовентрикулярное соединение не в состоянии пропустить к желудочкам все импульсы, поэтому пропускается какая-то часть из них. Если трепетание предсердий происходит с частотой 350 в минуту, а проходит к желудочкам только каждый пятый импульс, то говорят о функциональной атриовентрикулярной блокаде 5 : 1 (частота возбуждения желудочков будет равна 70 в минуту, интервал RR одинаковым).

Так как импульсы трепетания попадают к желудочкам обычным путем (по проводящей системе желудочков), то форма желудочкового комплекса QRS не изменена и не уширена (не превышает 0,12 с).

Чаще всего наблюдается частота «волн трепетания», равная 300 в минуту, и функциональная блокада 2:1. Это дает тахикардию с частотой сокращений желудочков 150 в минуту. Более частый ритм сокращений (170 и более) не характерен для трепетания предсердий с блокадой 2:1.

В ряде случаев функциональная атриовентрикулярная блокада быстро меняется, становясь то 5 : 1, то 4 : 1, то 3 : 1, и т.д. При этой ситуации волны трепетания предсердий будут преодолевать атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRS будет различным. Такой вариант называется нерегулярной формой трепетания предсердий. Сочетание трепетания предсердий с блокадой ножек пучка Гиса приводит к появлению электрокардиографической картины, трудно дифференцируемой от желудочковой тахикардии.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение тахикардии с узким QRS и регулярным ритмом

Если у пациента наблюдаются нестабильная гемодинамика и прогрессирующее ухудшение состояния, то показано немедленное проведение синхронизированной электрической кардиоверсии. Пока идут приготовления к этой процедуре, можно внутривенно болюсно ввести аденозин (adenosine - антиаритмическое средство, высокоэффективное при пароксизмальных наджелулочковых тахикардиях; выпускается в виде инъекционного раствора, содержащего 6 мг во флаконах 2 мл). Не стоит откладывать проведение кардиоверсии, гели после введения препарата нет немедленного эффекта (синусовый ритм не восстановился).

Если состояние пациента стабильное, то лечебные мероприятия следует начать рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (натуживание больного а высоте глубокого вдоха, массаж каротидного синуса, надавливание на глазке яблоки). В случае сохранения тахикардии и исключении диагноза трепетания предсердий показано внутривенное болюсное введение 6 мг аденозина. Желательно о время введения препарата проводить регистрацию электрокардиограммы и следить за изменениями на ней. Если ритм сокращения желудочков на короткое время стал реже, но потом вновь участился, то следует думать о трепетании предсердий или другой предсердной тахикардии. Если же введение не дало эффекта совсем, то следует болюсно ввести 12 мг аденозина (потом еще раз ввести 12 мг, если нет эффекта). Согласно рекомендациям AHA 2010 г., аденозин теперь можно применять для первичной оценки и лечения стабильной -недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами при наличии регулярного сердечного ритма. Важно отметить, что аденозин не должен применяться при тахикардии с нерегулярными широкими комплексами, так как он может вызвать фибрилляцию желудочков.

Успешное купирование тахикардии вагальными пробами или аденозином свидетельствует о ее предсердном или атриовентрикулярном происхождении (обычно купирование происходит за считанные секунды). Если имеются противопоказания к введению аденозина или выявлено трепетание предсердий, следует ввести:

  • верапамил внутривенно болюсно 2,5-5 мг (в течение 2 минут), или
  • дилтиазем внутривенно болюсно 15-20 мг (в течение 2 минут).

Лечение тахикардии с узким QRS и нерегулярным ритмом

Тахикардия с узким QRS и нерегулярным ритмом, скорее всего, будет обусловлена фибрилляцией предсердий или их трепетанием с различной степенью атриовентрикулярной проводимости. Для идентификации ритма необходима регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях.

Если у пациента нестабильная гемодинамика и прогрессирующее ухудшение состояния, то показано немедленное проведение синхронизированной - электрической кардиоверсии. Если состояние пациента стабильно, то есть следующие варианты проведения терапии:

  • медикаментозное воздействие для регулирования частоты сердечных сокращений;
  • проведение медикаментозной (химической) кардиоверсии;
  • восстановление ритма электрической кардиоверсией;
  • предотвращение осложнений (антикоагуляционная терапия и т.п.).

Тактика лечения зависит от длительности существования фибрилляции предсердий, так как чем дольше она длится, тем больше шансы образования тромба в полости правого предсердия. Не следует проводить химическую или электрическую кардиоверсию, если фибрилляция предсердий существует более 48 часов, пока не проведена антикоагуляционная терапия или не доказано отсутствие тромба в полости правого предсердия (с помощью транспищеводной эхокардиографии).

Для достижения и поддержания приемлемой частоты желудочковых сокращений (урежение до 70-90 уд./мин) обычно используют бета-блокаторы, сердечные гликозиды (дигоксин), антагонисты кальция (дилтиазем) или комбинации этих препаратов:

  • Верапамил 5-10 мг (0,075-0,15 мг/кг) внутривенно в течение 2 минут.
  • Дилтиазем 20 мг (0,25 мг/кг) внутривенно в течение 2 минут (продолжительная инфузия - 5-15 мг/ч).
  • Метопролол 5,0 мг внутривенно в течение 2-5 минут (можно ввести до 3 доз по 5,0 мг с интервалом 5 минут).
  • Пропранолол 5-10 мг (до 0,15 мг/кг) внутривенно в течение 5 минут.
  • Эсмолол 0,5 мг/кг внутривенно в течение 1 минуты (продолжительная инфузия - 0,05-0,2 мг/кг/мин).
  • Дигоксин 0,25-0,5 мг внутривенно, затем для быстрого насыщения можно вводить по 0,25 мг внутривенно каждые 4 часа до суммарной дозы не более 1,5 мг.
  • Кордарон 300 мг внутривенно за 10 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 часов, в дальнейшем продолжение инфузии со скоростью 0,5 мг/мин.
  • Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы служат препаратами первой линии для экстренного снижения частоты сердечных сокращений. Устойчивое замедление частоты желудочкового ритма при введении дигоксина достигается через 2-4 часа.

При снижении сократительной функции левого желудочка урежение частоты сердечных сокращений рекомендуется проводить сердечными гликозидами или кордароном. При длительности пароксизма фибрилляции предсердий менее 48 часов с целью его купирования может быть использован кордарон в дозе 300 мг (в течение 10-20 минут) с последующим проведением поддерживающей инфузии (900 мг кордарона на протяжении 24 часов).

Чем лечить?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012

Хроническая сердечная недостаточность – Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., Караулов А.В. 2005

Основные классификации и шкалы риска в кардиологии – Ю.А. Баланова, А.О. Конради, А.В. Концевая, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова. 2015

Аритмии сердца – Белялов Ф.И. 2014

Азбука ЭКГ и Боли в сердце – Зудбинов Ю.И. 2008

Кардиология – Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов – Краткое руководство. 2012

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.