Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дистония
Последняя редакция: 16.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дистония - постуральное двигательное расстройство, характеризующееся патологическими (дистоническими) позами и насильственными, чаще вращательными движениями в той или иной части тела.
Выделяют первичную и вторичную формы дистонии, при этом их клинические проявления зависят от этиологии. Дистония - синдром, проявляющийся деформирующими движениями и позами, которые возникают вследствие одновременного непроизвольного сокращения мышц-агонистов и антагонистов.
Причины дистонии
- Первичная дистония.
- «Дистония плюс».
- Вторичная дистония
- Нейродегенеративные заболевания.
- Псевдодистония.
Первичная дистония объединяет заболевания, при которых дистония является единственным неврологическим проявлением. Они подразделяются в свою очередь на спорадические и наследственные. Большинство форм первичной дистонии являются спорадическими, с началом в зрелом возрасте; причём большинство из них - фокальные или сегментарные (блефароспазм, оромандибулярная дистония, спастическая кривошея, спастическая дисфония, писчий спазм, дистония стопы). Но сюда относится и наследственная генерализованная торсионная дистония.
При первичных формах дистонии в мозге больных не находят патоморфологических изменений и связывают её патогенез с нейрохимическими и нейрофизиолоргическими нарушениями в основном на уровне стволово-подкорковых образований.
«Дистония-плюс» объединяет группу заболеваний, отличающихся как от первичной дистонии, так и от гередодегенеративных форм дистонии. Как и первичная дистония, дистония-плюс имеет в своей основе нейрохимические нарушения и не сопровождается структурными изменениями в мозге. Но, если первичная дистония проявляется «чистой» дистонией, то дистония-плюс кроме дистонического синдрома включает всебя другие неврологические синдромы. Речь идёт о двух вариантах дистонии-плюс: дистония с паркинсонизмом и дистония с миоклонусом. Дистония с паркинсонизмом включает в себя несколько наследственных заболеваний, среди которых основной формой является так называемая допа-чувствительная дистония, включающая несколько отдельных генетических вариантов (DYT5; недостаточность тирозин гидроксилазы; недостаточность биоптерина; дистония, чувствительная к агонистам дофамина). Второй вариант дистонии-плюс назван миоклонической дистонией или наследственной дистонией с молниеносными подёргиваниями (джерками), чувствительной к алкоголю. Предложено также название «дистония-миоклонус». Её ген не картирован. Болезнь впервые описана С.Н.Давиденковым в 1926 году.
Вторичная дистония определяется как дистония, которая развивается главным образом как результат воздействия внешнесредовых факторов, которые вызывают повреждение мозговой ткани. В последние годы показано, что повреждения спинного мозга и периферических нервов (часто субклинические) могут способствовать развитию дистонии. Вторичная дистония включает широкий круг заболеваний: перинатальные поражения ЦНС, энцефалиты, черепно-мозговая травма, таламотомия, понтинный миелинолиз, антифосфолипидный синдром, другие сосудистые заболевания мозга, опухоль мозга, рассеянный склероз, побочные эффекты некоторых препаратов (чаще всего леводопа), интоксикации. Многие случаи вторичной дистонии клинически проявляются не как чистая дистония, а как микст дистонии с другими неврологическими синдромами.
Нейродегенеративные заболевания. Так как многие из этих нейродегенераций обусловлены генетическими нарушениями, термин гередодегенерации применим к этой категории. Но некотрые заболевания, причисленные к этой группе, имеют неизвестную этиологию и пока роль генетических факторов в их генезе осаётся неясной. При этих заболеваниях дистония может выступать в качестве ведущего проявления, но обычно сочетается с другими неврологическими синдромами, особенно с паркинсонизмом. В эту группу входит довольно много разных, но достаточно редких, заболеваний: дистония-паркинсонизм, сцепленные с X-хромосомой (Lubag); дистония-паркинсонизм с быстрым началом; ювенильный паркинсонизм (при наличии дистонии); хорея Гентингтона; Мачадо-Джозефа болезнь (вариант спино-церебеллярных дегенерации); болезнь Вильсона-Коновалова; болезнь Галлервордена-Шпатца; прогрессирующий супрануклеарный паралич; кортико-базальная дегенерация; некоторые лейкодистрофии, метаболические нарушения и другие заболевания.
Диагностика многих из перечисленных заболеваний требует генетического обследования; ряд заболеваний предполагает использование биохимических исследований, цитологичесого и биохимического анализа биоптата тканей и других параклинических методов диагностики. Подробное описание этого широкого круга заболеваний можно найти в соответствующих неврологических справочниках и руководствах (особенно посвященных детской неврологии). Сам же дистонический синдром диагностируется исключительно клинически.
В отличие от диагностики других гиперкинезов распознавание дистонии требует учёта не только двигательного рисунка гиперкинеза, но и тщательного анализа его динамичности. Дело в том, что двигательный рисунок дистонии в отдельных регионах тела может быть настолько разным, полиморфным или нетипичным, что решающее значение в диагностике дистонии часто приобретает анализ её динамичности (то есть способности к трансформации, усилению, ослаблению или прекращению гиперкинеза под влиянием различных экзогенных или эндогенных влияний). Речь идёт о феномене суточной флюктуации, купирующем эффекте алкоголя, эмоциогенных изменениях клинических проявлений, корригирующих жестах, парадоксальных кинезиях, поэтапных метаморфозах некоторых дистонических синдромов и других динамических особенностях, которые здесь не могут быть подробно описаны и хорошо освещены в последних отечественных публикациях.
Следует также подчеркнуть, что больной, как правило, активно не рассказывает о вышеупомянутых проявлениях динамичности и требуется соответствующий опрос со стороны врача, что повышает шансы адекватной клинической диагностики дистонии. Все другие, внешне похожие или напоминающие дистонию, неврологические синдромы (например, недистонический блефароспазм, вертеброгенная или миогенная кривошея, многие психогенные синдромы и т.д.) не обладают такой динамичностью. Следовательно, клиническое распознавание последней может иметь принципиальное значение в процессе диагностики дистонии.
Псевдодистония включает в себя круг заболеваний, которые могут напоминать дистонию (чаще всего в связи с наличием патологических поз), но не относятся к истинной дистонии: синдром Сандифера (обусловлен гастроэзофагальным рефлюксом), иногда синдром Исаакса (синдром «броненосца»), некоторые ортопедические и вертеброгенные заболевания, редко - эпилептические припадки. Некоторые заболевания, сопровождающиеся патологическим положением головы могут иногда послужить поводом для исключения дистонии. Сюда же можно отнести и психогенную дистонию.
Диагноз первичной дистонии устанавливается только клинически.
[4]
Формы дистонии
Дистония стопы может проявляться разгибанием и подворачиванием стопы, а также выраженным сгибанием пальцев, дистония кисти - ее сгибанием с переразгибанием пальцев, дистония шеи и туловища - их вращательными движениями. Дистония в лицевой области проявляется разнообразными движениями, включая форсированное закрывание или открывание рта, зажмуривание глаз, вытягивание губ, высовывание языка. Дистонические позы часто имеют причудливый характер и инвалидизируют больных. Они всегда исчезают во время сна и иногда при расслаблении.
Дистония может вовлекать любую часть тела. По распространенности выделяют фокальную дистонию (ее обозначают по пораженной части тела - например, краниальная, цервикальная, аксиальная), сегментарную дистонию, вовлекающую две смежных части тела и генерализованную дистонию. Больные могут ослаблять непроизвольные движения с помощью корригирующих жестов, например, прикасаясь к подбородку, некоторые больные уменьшают выраженность кривошеи.
Вторичные формы дистонии возникают в силу различных причин - при наследственных метаболических заболеваниях (например, аминоацидуриях или липидозах), отравлении угарным газом, травме, инсульте или субдуральной гематоме. Возраст начала и клинические проявления вторичной дистонии вариабельны и зависят от этиологии заболевания.
Первичная дистония представляет собой группу наследственных заболеваний. При некоторых из них в настоящее время установлен генетический дефект. Эти заболевания могут передаваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или Х-сцепленному типам и сочетаться с другими экстрапирамидными синдромами - миоклониеи, тремором или паркинсонизмом. Во многих семьях отмечается вариабельная пенетрантность, при этом у некоторых лиц заболевание проявляется в детском возрасте, а у других - в зрелом.
Хотя каждый из вариантов наследственной дистонии имеет свои особенности, существуют общие закономерности. Как правило, дистония, начинающаяся в детском возрасте, первоначально вовлекает нижние конечности, затем туловище, шею и верхние конечности. Обычно она имеет тенденцию к генерализации и вызывает значительный физический дефект, но оставляет сохранными когнитивные функции. В противоположность этому, дистония, начинающаяся в зрелом возрасте, редко генерализуется и обычно остается фокальной или сегментарной, вовлекая туловище, шею, верхние конечности или краниальную мускулатуру (мышцы глаз или рта). Цервикальная или аксиальная формы дистонии обычно проявляются в возрасте 20-50 лет, тогда как краниальная дистония - как правило, между 50 и 70 годами.
Классификация дистонии
Этиологическая классификация дистонии в настоящее время совершенствуется и, по-видимому, ещё не приобрела окончательный вид. Она включает 4 раздела (первичная дистония, «дистония плюс», вторичная дистония, наследственно-дегенеративные формы дистонии). Некоторые выделяют ещё одну форму - так называемую псевдодистонию. Диагностика почти всех форм дистонии исключительно клиническая.
- Первичная дистония.
- «Дистония плюс».
- Дистония с паркинсонизмом (дистония, чувствительная к леводопе, дистония, чувствительная к агонистам дофамина).
- Дистония с миоклоническими подёргиваниями, чувствительная к алкоголю.
- Вторичная дистония.
- ДЦП с дистоническими (атетоидными) проявлениями.
- Отставленная дистония на фоне ДЦП.
- Энцефалиты (в том числе при ВИЧ-инфекции).
- ЧМТ.
- После таламотомии.
- Повреждения ствола головного мозга (включая понтинный миелинолиз).
- Первичный антифосфолипидный синдром.
- Нарушения мозгового кровообращения.
- Артерио-венозная мальформация.
- Гипоксическая энцефалопатия.
- Опухоль мозга.
- Рассеянный склероз.
- Интоксикации (окись углерода, цианиды, метанол, дисульфирам и др.).
- Метаболические расстройства (гипопаратиреоз).
- Ятрогенная (леводопа, нейролептики, препараты спорыньи, антиконвульсанты).
- Наследственные нейродегенеративные заболевания.
- Х-сцепленные рецессивные заболевания (дистония-паркинсонизм, сцепленные с Х-хромосомой, болезнь Мерцбахера-Пелицеуса).
- Аутосомно-доминантные заболевания (дистония-паркинсонизм с быстрым началом, ювенильный паркинсонизм, болезни Гентингтона, Мачадо-Джозефа, дентато-рубро-паллидо-льюисова атрофия, другие спиноцеребеллярные дегенерации).
- Аутосомно-рецессивные заболевания (болезни Вильсона-Коновалова, Нимана-Пика, GM1 и СМ2-ганглиозидозы, метахроматическая лейкоди-строфия, болезнь Леша-Найхана, гомоцистинурия, глутаровая ацидемия, болезнь Хартнапа, атаксия-телеангиоэктазия, болезнь Галлервордена-Шпатца, ювенильный цероидный липофусциноз, нейроаканцитоз и др.).
- Вероятно, аутосомно-рецессивные заболевания (семейная кальцификация базальных ганглиев, болезнь Ретта).
- Митохондриальные болезни (болезни Ли, Лебера, другие митохондриальные энцефалопатии).
- Заболевания, протекающие с синдромом паркинсонизма (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, кортико-базальная дегенерация).
- Псевдодистония.
Классификация дистонии по особенностям её распределения предусматривает пять возможных вариантов:
- фокальная,
- сегментарная,
- мультифокальная.
- генерализованная и
- гемидистония.
Фокальная дистония - это дистония, наблюдаемая в каком-либо одном регионе тела: лице (блефароспазм), мышцах шеи (спастическая кривошея), руке (писчий спазм), ноге (дистония стопы) и т.д. Сегментарная дистония - синдром, наблюдаемый в двух рядом расположенных (смежных) областях тела (блефароспазм и оромандибулярная дистония; тортиколлис и торсионный спазм мышц плеча; тортипельвис и круральная дистония и т.д.).
Мультифокальная дистония отражает такое распределение дистонических синдромов, когда они наблюдаются в двух и более областях тела, не смежных друг другу (например, блефароспазм и дистония стопы, оромандибулярная дистония и писчий спазм и т.п.). Гемидистония - синдром, складывающийся из брахиальной и круральной дистонии на одной половине тела (редко вовлекается и одноименная половина лица). Гемидистония - важный в практическом отношении знак, так как всегда указывает на симптоматическую (вторичную) природу дистонии и указывает на первичное органическое поражение контралатерального полушария, природа которого подлежит обязательному уточнению. Генерализованная дистония - термин, применяемый для обозначения дистонии в мышцах туловища, конечностей и лица. Лишь к этой синдромальной форме дистонии применим термин «торсионная» и «деформирующая мышечная дистония». Значительно преобладающие в популяции фокальные формы обозначают термином «дистония».
Между фокальными и генерализованными формами дистонии существуют весьма своеобразные взаимоотношения. Известно шесть относительно самостоятельных форм фокальной дистонии: блефароспазм, оромандибулярная дистония (краниальная дистония), спатическая кривошея (цервикальная дистония), писчий спазм (брахиальная дистония), спастическая дисфония (ларингеальная дистония), дистония стопы (круральная дистония). Редкой формой является синдром под названием «танец живота». Под относительной самостоятельностью этих форм следует понимать способность данных синдромов выступать либо в виде единственного изолированного дистонического синдрома, который никогда не генерализуется, либо в виде первого этапа болезни, за которым следует стадия распространения дистонии на другие части тела вплоть до полной генерализации. Таким образом фокальная дистония может быть либо самостоятельным синдромом, когда на всех этапах болезни к нему не присоединяются никакие другие дистонические синдромы, либо первым проявлением генерализованной дистонии. Связь между фокальными и генерализованными формами дистонии опосредована возрастом: чем в более старшем возрасте дебютирует дистония, тем менее вероятна её последующая генерализация. Например, появление спастической кривошеи у ребёнка неминуемо предвещает формирование генерализованной торсионной дистонии. Спастическая кривошея в зрелом возрасте, как правило, не развивается в генерализованную форму.
Этиологическая классификация дистонии в настоящее время совершенствуется и по-видимому, ещё не приобрела окончательный вид. Она включает в себя четыре раздела: первичная дистония, «дистония плюс», вторичная дистония и гередодегенеративные формы дистонии. Мы полагаем, что она должна быть дополнена ещё одной формой - так называемой псевдодистонией. Диагноз почти всех форм дистонии осуществляется исключительно клинически.
К кому обратиться?
Диагностика дистонии
Диагностические исследования могут потребовать проведения широкого круга исследований, выбор которых осуществляется в каждом случае по показаниям (см. выше перечень большого количества приобретённых и наследственных заболеваний, которые могут сопровождаться дистонией).
Нейрохимические изменения
Нейрохимические изменения при различных формах дистонии остаются плохо изученными. Ни при одной из форм первичной дистонии в мозге не выявляются фокальные дегенеративные изменения. Исследование моноаминергических систем обычно не выявляет изменений. Однако исследования отдельных семей с дистонией проводятся редко. Больные обычно умирают не от дистонии, а от сопутствующих заболеваний, поэтому отсутствует достаточный патоморфологический материал.
Важнейшим исключением служит болезнь Сегавы - аутосомно-рецессивное заболевание, при котором дистония подвержена суточным флуктуациям (уменьшается в утренние часы и усиливается днем и вечером) и значительно улучшается под влиянием малых доз леводопы. Идентифицирован ген болезни Сегавы, который кодирует ГТФ-циклогидролазу I - фермент, участвующий в синтезе биоптерина, облигатного кофактора тирозингидроксилазы. У больных с болезнью Сегавы снижена активность тирозингидроксилазы и синаптический уровень дофамина. Предполагают, что во время сна синаптический уровень дофамина частично восстанавливается, но после пробуждения быстро снижается, сопровождаясь усилением дистонии во второй половине дня.
Болезнь «любэг» - Х-сцепленное заболевание, наблюдающееся у филиппинцев и проявляющееся сочетанием дистонии с паркинсонизмом. С помощью ПЭТ у больных выявляется снижение захвата 11С-флуородопы, свидетельствующее о нарушении метаболизма дофамина в мозге.
Утрата ГАГ-кодона в гене DYT-1 лежит в основе большинства случаев дистонии детского возраста, наследуемой по аутосомно-доминантному типу. Эта мутация особенно распространена среди евреев-ашкенази и впервые появилась у одного из их предков, жившего около 300 лет назад в Литве. Этот ген кодирует белок торсин А, которые выявляется в дофаминергических нейронах черной субстанции, гранулярных клетках мозжечка, клетках зубчатого ядра и пирамидных клетках гигшокампа. Функция этого белка остается неизвестной, также как и его влияние на функционирование дофаминергической системы. Однако неэффективность препаратов леводопы при этом заболевании свидетельствует о том, что активность дофаминергической системы не страдает.
Лечение дистонии
Приступая к лечению дистонии, прежде всего следует определить, реагирует ли она на леводопу или агонист дофаминовых рецепторов. Если нет, то следует испробовать антагонисты мускариновых холинорецепторов (холинолитики), баклофен, карбамазепин, бензодиазепины с длительным действием. Пробное лечение различными препаратами следует проводить систематически, с тем, чтобы четко выяснить, оказывает ли то или иное средство терапевтический эффект или нет. У многих больных фармакотерапия вызывает лишь весьма умеренный эффект. При дистонии, начинающейся в детском возрасте, иногда наблюдается значительное улучшение при длительном лечении высокими дозами антагонистов мускариновых холинорецепторов. У этих больных пробное лечение должно продолжаться не менее 6 месяцев, поскольку терапевтический эффект может проявиться не сразу.
При дистонии прибегают и к хирургическому лечению, в частности стереотаксической таламотомии или паллидотомии. Несмотря на существенный риск тяжелой дизартрии и других осложнений, возможных при двусторонней операции, которая необходима при генерализованной дистонии или спастической кривошее, благодаря современным нейровизуализационным и нейрофизиологическим методикам, стереотаксические операции стали незаменимым методом в наиболее тяжелых случаях. В последние годы все шире используются не только деструктивные, но и стимуляционные методы вмешательства на глубинных структурах мозга. В качестве одной из возможностей предложено сочетание микростимуляции бледного шара или таламуса с одной стороны и паллидотомии или таламотомии - с другой стороны. Локальные инъекции ботулотоксина каждые 2-4 месяца - эффективный метод лечения фокальной дистонии. Инъекции проводят в мышцы, вовлеченные в гиперкинез, и вызывают их частичное ослабление, которого, однако, достаточно для того, чтобы уменьшить выраженность дистонических сокращений. Инъекции приходится регулярно повторять. Побочные явления минимальны. У некоторых больных вскоре после инъекции развивается избыточная слабость мышц, которая проходит в течение 1-2 недель. Чтобы избежать повторения этого осложнения, дозу при последующих введениях снижают. У некоторых больных при излишне частом введении ботулотоксина образуются антитела к токсину, которые снижают его долговременную эффективность.