^

Здоровье

A
A
A

Стрептококковая инфекция

 

Стрептококковая инфекция - группа инфекционных болезней, вызываемых стрептококками различных серологических групп, с воздушно-капельным и алиментарным путём передачи возбудителя, протекающих с лихорадкой, интоксикацией, местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) осложнений.

 

Коды по МКБ-10

  • А38. Скарлатина.
  • А40. Стрептококковая септицемия.
    • А40.0. Септицемия, вызванная стрептококком группы А.
    • А40.1. Септицемия, вызванная стрептококком группы В.
    • А40.2. Септицемия, вызванная стрептококком группы D.
    • А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae.
    • А40.8. Другие стрептококковые септицемии.
    • А40.9. Стрептококковая септицемия неуточнённая.
  • А46. Рожа.
  • А49.1. Стрептококковая инфекция неуточнённая.
  • В95. Стрептококки и стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
    • В95.0. Стрептококки группы А как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
    • В95.1. Стрептококки группы В как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
    • В95.2. Стрептококки группы D как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
    • В95.3. Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
    • В95.4. Другие стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
    • В95.5. Неуточнённые стрептококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках.
  • G00.2. Стрептококковый менингит.
  • М00.2. Другие стрептококковые артриты и полиартриты.
  • Р23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В.
  • Р23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами (стрептококком, за исключением группы В).
  • Р36.0. Сепсис новорождённого, обусловленный стрептококком группы В.
  • Р36.1. Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стрептококками.
  • Z22.3. Носительство возбудителей других уточнённых бактериальных болезней (стрептококков).

Чем вызывается стрептококковая инфекция?

Стрептококковая инфекция вызывается стрептококками. Наиболее значимы стрептококковый патоген - S. Pyogenes, он является бета-гемолитическим, а в классификации Lancefield отнесен к группе А. Таким образом мы получаем: бета-гемолитический стрептококк группы А (ГАБГС).

Какие симптомы имеет стрептококковая инфекция?

Два наиболее частых острых заболевания, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком группы А, - фарингит и кожные инфекции. В дополнение к этому, отсроченные негнойные осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит, иногда появляются через 2 и более недель после перенесенной стрептококковой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Болезни, вызываемые другими видами стрептококков, обычно менее распространены и включают инфекции мягких тканей или эндокардит. Некоторые не-ГАБГС инфекции преимущественно возникают в определенных популяциях (например, стрептококки группы В - у новорожденных и у родильниц, энтерококки - у больничных пациентов).

Инфекции могут распространяться по протяжению пораженных тканей и по лимфатическим путям в региональные лимфатические узлы. Также могут возникать местные гнойные осложнения, такие как перитонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит. Также может возникать бактериемия. Возникнет ли нагноение, зависит от остроты заболевания и восприимчивости пораженной ткани.

Стрептококковый фарингит обычно вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Приблизительно у 20 % пациентов при этом заболевании возникают такие симптомы стрептококковой инфекции, как боль в горле, лихорадка, покраснение стенок глотки и гнойный налет на миндалинах. У остальных 80 % симптомы стрептококковой инфекции менее выраженны, и исследование выявляет те же признаки, что и при вирусном фарингите. Шейные и подмаксиллярные лимфатические узлы могут увеличиться в размерах и стать болезненными. Стрептококковый фарингит может привести к перитонзиллярному абсцессу. Кашель, ларингит и заложенный нос не характерны для стрептококковой  фарингеальной инфекции. Наличие данных симптомов обычно указывает на заболевание другой этиологии, чаще всего вирусной или аллергической. 20 % людей являются бессимптомными носителями бета-гемолитического стрептококка группы А. Кожные инфекции включают импетиго и целлюлит. Целлюлит может очень быстро распространяться. Это связано с бесчисленными литическими ферментами, которые продуцируют в основном стрептококки группы А. Эризипелоид является частным случаем целлюлита.

Некротизирующий фасциит, вызываемый гноеродным стрептококком, - это острая кожная или редко мышечная инфекция, которая распространяется по фасциальным перемычкам. Стрептококки при некротизирующем фасците происходят из кожи или внутренностей, а повреждение может быть хирургическим, тривиальным, удаленным от места заболевания или слепым, как при дивертикуле толстой кишки и аппендикулярном абсцессе. Это заболевание чаще возникает у внутривенных наркоманов. Ранее известный как стрептококковая гангрена и популярно называемый мясопожирающей бактерией, синдром также может быть полимикробным, когда в воспалении принимает участие также аэробная и анаэробная сапрофитная флора, включающая и Clostridium Perfringens. Когда данный синдром захватывает брюшину, он называется гангреной Fournier. Часты сопутствующие заболевания, такие как нарушенный иммунитет, диабет и алкоголизм. Симптомы стрептококковой инфекции начинаются с лихорадки и интенсивной местной боли. Тромбоз микроциркуляторного русла вызывает ишемический некроз, что ведет к быстрому распространению инфекции и непропорционально нарастающей интоксикации. В 20-40 % случаев в процесс вовлекаются смежные мышцы. Часто возникают шок и почечная дисфункция. Даже при проведении адекватного лечения смертность все равно остается высокой. Септицемия, гнойный сепсис, эндокардит и пневмонии стрептококковой этиологии остаются серьезными осложнениями, особенно если этиологический микроорганизм представляет собой мультирезистентный энтерококк.

Стрептококковый инфекционно-токсический шок схож с таковым же, вызываемым золотистым стафилококком. Он может быть вызван токсинпродуциующими штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. Пациенты - обычно дети и взрослые с кожными инфекциями или инфекциями мягких тканей, не имеющие другой патологии.

Поздние осложнения стрептококковой инфекции

Механизм возникновения поздних осложнений во многом не изучен, но известно, что возникают реакции перекрестного иммунитета, при которых образовавшиеся антитела к антигенам стрептококка реагируют с тканями хозяина.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - воспалительное расстройство. Она возникает менее чем у 3 % пациентов в течение нескольких недель после перенесенной нелеченной инфекции верхних дыхательных путей, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Сегодня острая ревматическая лихорадка встречается значительно реже, нежели в доантибиотическую эру. Диагноз основывается на комбинации кардита, артрита, хореи, специфических кожных проявлений и лабораторных тестов. Самым важным моментом в лечении стрептококковых фарингитов является профилактика острой ревматической лихорадки.

Постстрептококковый острый гломерулонефрит является острым нефритическим синдромом, который сопровождает фарингит или кожную инфекцию, вызванную определенными нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. Данное последствие может быть вызвано лишь определенным числом стрептококковых серотипов группы А. Общая частота атак после перенесенного фарингита или кожной инфекции составляет приблизительно 10-15 %. Наиболее часто она возникает у детей спустя 1-3 недели после перенесенного заболевания. Почти все дети выздоравливают и не имеют постоянных почечных нарушений, однако это возможно и у некоторых взрослых. Лечение стрептококковой инфекции антибиотиками не оказывает существенного влияния на формирование постсрептококкового гломерулонефрита.

Как диагностируется стрептококковая инфекция?

Стрептококки почти не идентифицируются при культуральном исследовании на кровяном агаре овцы. Тесты быстрого определения антигенов сегодня доступны, что позволяет определить бета-гемолитический стрептококк группы А прямо при изучении мазков из горла. Многие такие тесты основаны на методологии иммунологических анализов. В последнее время более доступными стали оптические иммунологические тесты. Они имеют высокую чувствительность (более 95 %), но различаются между собой по специфичности (50-80 % и 80-90 % для самых последних оптических иммунологических тестов). Отрицательные результаты должны быть подтверждены культуральным исследованием (в частности, когда существует вопрос об использовании макролидов ввиду потенциальной резистентности). К моменту выздоровления доказательства инфекции могутбыть получены непрямым путем по измерению титров антистрептококковых антител в сыворотке крови. Обнаружение антител очень важно для диагностики послестрептококковых заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка и гломерулонефрит. Подтверждение требует последовательного повышения титров антител в образцах, так как однократное повышение титров антител может быть следствием ранее перенесенной длительной инфекции. Образцы сыворотки не следует брать чаще, чем через 2 недели, также их можно брать через 2 месяца. Титр антистрептолизина - о (асл-о) повышается только в 75-80 % случаев инфекции. Для полной диагностики в затруднительных случаях могут использоваться следующие тесты на определение: антигиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, антиникотинамидаденинди-нуклеотидазы или антистрептокиназы. Пенициллин, назначенный в первые пять дней от начала заболевания для симптоматического лечения стрептококкового фарингита, может вызвать более позднее появление и снижение по уровню асл-о ответа. Пациенты со стрептококковой пиодермией обычно не дают значительного асл-о ответа, но могут генерировать ответ к другим антигенам (в частности анти-ДНК-аза или антигиалуронидаза).

Как лечится стрептококковая инфекция?

Стрептококковый фарингит

Фарингеальные бета-гемолитические стрептококки группы А инфекции являются обычно самолимитироваными. Назначение антибиотиков может снизить продолжительность заболевания у детей, особенно при скарлатине, но имеют слабый эффект на развитие симптомов у взрослых. Как бы там ни было, применение антибиотиков позволяет предотвратить местные гнойные осложнения и острая ревматическая лихорадка.

Препаратом выбора является пенициллин. Одна инъекция бензатинпенициллина G 600 000 ЕД внутримышечно для маленьких детей (менее 27,3 кг) и 1,2 млн ЕД внутривенно для подростков и взрослых часто оказывается достаточной. Оральный пенициллин V может быть использован в том случае, когда есть уверенность в том, что пациент выдержит необходимый 10-дневный курс и будет следовать назначениям. Назначается 500 мг пенициллина V (250 мг для детей менее 27 кг). Оральные цефалоспорины также эффективны. Цефдинир, цефподоксим и азитромицин могут быть использованы для 5-дневного курса терапии. Отсрочка терапии на 1-2 дня до появления лабораторного подтверждения не влечет за собой увеличения продолжительности заболевания и частоты возникновения осложнений.

В тех случаях, когда пенициллин и бета-лактам противопоказаны, назначают эритромицин 250 мг внутрь или клиндамицин 300 мг внутрь курсом 10 дней, однако отмечается появление резистентности бета-гемолитических стрептококков группы А к макролидам (некоторые авторы рекомендуют подтверждать in vitro чувствительность в тех случаях, когда собираются назначать макролид и есть вероятность резистентности к макролидам в сообществе). Триметоприм-сульфаметоксазол, некоторые фторхинолоны и тетрациклины ненадежны для лечения стрептококковых инфекций. Клиндамицин (5мг/кг внутрь) является более предпочтительным препаратом у детей с частыми обострениями хронического тонзиллита. Возможно, это обусловлено тем, что при хроническом тонзиллите возникает ко-инфекция в криптах миндалин пенициллиназапродуцирующими стафилококками или анаэробами, которые инактивируют пенициллин G, а клиндамицин имеет хорошую активность в отношении этих агентов. Также стало известно, что клиндамицин быстрее подавляет продукцию экзотоксина, чем другие препараты.

Боль в горле, лихорадка, головная боль могут лечиться анальгетиками и антипиретиками. Постельный режим и изоляция не являются необходимыми. Близкие контакты людей, имеющих симптомы стрептококковой инфекции или в анамнезе постстрептококковые осложнения, должны быть изучены на наличие стрептококков.

Кожные стрептококковые инфекции

Целлюлит часто лечится без выполнения культурального исследования. Это обусловлено тем, что изолировать культуру в этом случае очень сложно. Поэтому используются для лечения средства, эффективные не только в отношении стрептококков, но и стафилококков. Некротизирующий фасцит должен лечиться в условиях ОИТР. Необходимо проводить обширное (возможно, повторное) хирургическое вычищение. Рекомендуемым стартовым антибиотическим средством является беталактам (часто препарат широкого спектра действия, до тех пор, пока этиология не подтверждена культуральным исследованием) плюс клиндамицин.

Несмотря на то что стафилококки сохраняют чувствительность к лактамным антибиотикам, исследования на животных показали, что пенициллин не всегда эффективен при большом бактериальном инокуляте, так как стрептококки растут медленно.

Другие стрептококковые инфекции

Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных группами Б, Ц и Г, являются пенициллин, ампициллин и ванкомицин. Цефалоспорины и макролиды в целом эффективны, но назначать их надо с учетом чувствительности микроорганизмов, особенно у тяжелых больных, иммунодефицитных или ослабленных пациентов и у людей с инородными телами в очаге инфекции. Хирургический дренаж и вычищение раны как дополнение антимикробной терапии могут оказаться спасительными для жизни пациента.

S. bovis относительно чувствителен к антибиотикам. Несмотря на то что в последнее время отмечены резистентные к ванкомицину изоляты S. bow's, микроорганизм сохраняет чувствительность к пенициллину и аминогликозидам.

Большинство зеленящих стрептококков чувствительны к пенициллину G, а остальные - к лактамам. Нарастает резистентность, и терапия при наличии таких штаммов должна руководствоваться результатами тестов по определению чувствительности in vitro.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.