^

Здоровье

A
A
A

Стеноз трехстворчатого клапана: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Стеноз трехстворчатого клапана - сужение отверстия трехстворчатого клапана, затрудняющее ток крови из правого предсердия в правый желудочек. Почти все случаи бывают результатом ревматической лихорадки. Симптомы стеноза трехстворчатого клапана включают трепещущие дискомфортные ощущения в области шеи, усталость, холодную кожу и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Видна пульсация яремных вен, часто слышен пресистолический шум в четвертом межреберье слева у края грудины, усиливающийся на вдохе. Диагноз устанавливают с помощью эхокардиографии. Стеноз трехстворчатого клапана обычно бывает доброкачественным состоянием, поэтому не назначают никакой специфической терапии, однако в отношении больных, имеющих симптоматику, может быть эффективно хирургическое лечение.

Что вызывает стеноз трехстворчатого клапана?

Стеноз трехстворчатого клапана почти всегда бывает следствием ревматической лихорадки. В большинстве случаев присутствует также и ТР, как и при поражении митрального клапана (обычно при митральном стенозе). Редкие причины стеноза трехстворчатого клапана включают СКВ, карциноидный синдром, миксому правого предсердия (ПП), врожденную патологию, первичную или метастатическую опухоль и ограниченный констриктивный перикардит. Правое предсердие становится гипертрофированным и растянутым, развивается сердечная недостаточность, как осложнение поражения правых отделов сердца, однако без дисфункции правого желудочка. Последний остается недостаточно заполненным и имеет малые размеры. Иногда возникает фибрилляция предсердий.

Симптомы стеноза трехстворчатого клапана

Симптомы тяжелого стеноза трехстворчатого клапана включают пульсирующий дискомфорт в области шеи (из-за гигантской яремной пульсовой волны), усталость, холодные кожные покровы (из-за низкого сердечного выброса) и дискомфорт в правом верхнем квадранте живота (из-за увеличенной печени).

Первым видимым признаком становится гигантская мелкозубчатая волна а с постепенным снижением у на яремных венах. При развитии фибрилляции предсердий волна v становится заметной в яремном пульсе. Можно обнаружить набухание яремных вен, увеличивающееся при вдохе (симптом Куссмауля). Лицо может приобретать темную окраску, возможно расширение вен кожи головы, когда больной лежит (симптом «прилива»). Непосредственно перед систолой может ощущаться печеночная пульсация. Часто возникают периферические отеки.

При аускультации стеноз трехстворчатого клапана может давать мягкий тон открытия клапана. Иногда слышен щелчок в середине диастолы. Для стеноза трехстворчатого клапана характерен короткий скребущий нарастающе-убывающий пресистолический шум, который слышен лучше всего через стетоскоп с диафрагмой в четвертом или пятом межреберье справа от грудины или в эпигастральной области, когда больной сидит, наклонившись вперед (приближение сердца к грудной стенке) или лежит на правом боку (увеличивающийся поток через клапан). Шум становится громче и более длинным при маневрах, увеличивающих венозный приток (например, физические упражнения, вдох, подъем ноги, проба Мюллера), и более мягким и коротким при приемах, уменьшающих венозный приток (вертикальное положение, проба Вальсальвы).

Признаки стеноза трехстворчатого клапана часто сочетаются с симптомами митрального стеноза и поэтому маскируются проявлениями последнего. Шумы можно различить и клинически.

Диагностика стеноза трехстворчатого клапана

Предварительный диагноз ставят на основании анамнеза, физикального обследования и подтверждают допплеровской эхокардиографией, при которой выявляют градиент давления в области трехстворчатого клапана > 2 мм рт. ст. с высокоскоростным бурным потоком и замедленным наполнением предсердия. Двухмерная эхокардиография может показать расширение правого предсердия. Часто выполняют ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Данные ЭКГ могут отразить расширение правого предсердия в диспропорции по отношению к гипертрофии правого желудочка и высокий, заостренный зубец Р в нижних отведениях и V1. Рентгенография грудной клетки может продемонстрировать расширенную верхнюю полую вену и расширение правого предсердия, определяемое в виде расширенной правой границы сердца. Вследствие застоя в печени возможно увеличение активности печеночных ферментов.

 

Различие шумов при стенозе трехстворчатого и митрального клапанов

Характеристика

Трикуспидальный

Митральный

Характер

Скребущий

Урчащий, высокочастотный

Длительность

Короткий

Длительный

Время появления

Начинается в ранней диастоле и не нарастает до S

Нарастает в течение диастолы

Причины усиления шума

Вдох

Физическая нагрузка

Место наилучшего выслушивания

У нижней части грудины справа и слева

Верхушка сердца, когда больной лежит на левом боку

При стенозе трехстворчатого клапана катетеризацию сердца, назначают редко. Если катетеризация назначена (например, для оценки анатомии венечных сосудов), в результате исследования можно обнаружить увеличенное давление в ПП с медленным снижением в раннюю диастолу и градиент диастолического давления в области трехстворчатого клапана.

Что нужно обследовать?

Лечение стеноза трехстворчатого клапана

Показания для назначения лечения недостаточны. У всех больных, имеющих клинические проявления, лечение должно включать рацион с низким содержанием поваренной соли, мочегонные средства и ингибиторы АПФ. Больных с клапанным градиентом давления около 3 мм рт. ст. и площадью клапана < 1,5 см2 можно подвергнуть оперативному лечению. Методы лечения включают баллонную вальвулотомию и (у больных с неудовлетворительными ее результатами, способных перенести хирургическое вмешательство) открытую пластику клапана или его протезирование. Сравнительные результаты не изучены. Коррекция стеноза трехстворчатого клапана без лечения сосуществующего митрального стеноза может провоцировать левожелудочковую сердечную недостаточность.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012

Хроническая сердечная недостаточность – Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., Караулов А.В. 2005

Основные классификации и шкалы риска в кардиологии – Ю.А. Баланова, А.О. Конради, А.В. Концевая, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова. 2015

Аритмии сердца – Белялов Ф.И. 2014

Азбука ЭКГ и Боли в сердце – Зудбинов Ю.И. 2008

Кардиология – Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов – Краткое руководство. 2012

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.