^

Здоровье

A
A
A

Стеноз почечной вены

 

Накопленный опыт исследований венозной системы почек позволяет не только констатировать стеноз почечной вены, приведшего к венозному застою в почке, но часто и определить этиологический фактор стеноза.

Причины стеноза почечной вены

Стеноз почечной вены может возникнуть в результате следующих причин.

  • Артериальный аортомезентериальный «пинцет», ущемляющий почечную вену (ортостатический стеноз).
  • Приобретённый стеноз почечной вены: нефроптоз, посттравматический и пиелонефритический педункулит, артериально-фиброзное кольцо и др. (постоянный стеноз).
  • Патологическая подвижность почки (ортостатический стеноз): односторонняя, двусторонняя.
  • Кольцевидная левая почечная вена (постоянный стеноз).
  • Множественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену (постоянный стеноз).
  • Ретроаортальная левая почечная вена (постоянный стеноз).
  • Экстракавальное впадение левой вены почки, сдавление общей подвздошной артерией (постоянный стеноз).

Симптомы стеноза почечной вены

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика - одно из наиболее распространённых симптомов стеноза почечной вен в урологической практике. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из вены почки по яичковой в гроздевидное сплетение. Далее по наружной семенной вене в общую подвздошную. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз.

Стеноз почечной вены (или её ветви) приводит, как правило, к нарушению гемодинамики во всём венозном русле почки. Степень сужения, как и его характер (постоянное или ортостатическое), определяет тяжесть циркуляторных расстройств в почечной венозной системе. Компенсация расстройств осуществляется за счёт резервуарно-ёмкостных возможностей внутриорганных венозных структур (венозные сплетения сводов чашечек) и превращения притоков вены почки в пути окольного оттока.

Застойная венная гипертензия в почке, замедление кровотока в венозном сегменте на уровне микроциркуляторного русла, переполнение форникальных сплетений, экстраорганная венозная коллатералнзация патофизиологическая основа определённых симптомов и (или) симптомокомплекса стеноза почечной вены (гематурия, варикоцеле, дисменорея и др.).

Природа взаимоотношений между характером стеноза почечной вены и клиническими симптомами, очевидно, следующая. Варикоцеле чаще развивается при ортостатическом стенозе вены (аортомезентериальный «пинцет»). Гематурия для такого типа стеноза не характерна. Преходящего и часто повторяющегося повышения давления в почечной вене достаточно, чтобы нарушить кровоток в яичковой вене и вызвать несостоятельность её клапанов. Развивающийся при этом сброс крови из вены почки в гроздевидное сплетение способствует венозной декомпрессии, предохраняет форниксы от чрезмерного переполнения, от разрывов и форникального кровотечения.

Аналогично возникновению варикоцеле у мужчин стенотические поражения почечных вен у женщин приводят к нарушению венозной почечно-яичниковой гемодинамики, её извращению и развитию варикозного расширения вен яичника нисходящему овариковарикоцеле. характеризуемому дисменореей, болью в левой половине живота, диспареунией (болезненностью при половом акте), дизурией, гематурией и протеинурией. В подобных случаях целесообразно рентгеноконтрастное исследование венозной системы обеих почек.

При сочетании дисменореи с гематурией онкологическая настороженность требует исключения опухоли в почке, мочевом пузыре и верхних мочевыводящих путях. При наличии опухоли в почке патологическое артериовенозное шунтирование в ткани опухоли может привести к возникновению фистульной гипертензии в почечной венозной системе и развитию патологического рефлюкса из вены почки в венозное сплетение яичника, развитию овариковарикоцеле и симптоматической дисменореи. Кроме того, опухоль почки, обладая полигормональным потенциалом, может стать причиной дисфункции яичников.

Гематурия возникает при стойкой венной гипертензии, обусловленной постоянным (органическим) стенозом вены приобретённого или врождённого происхождения. Гематурию, возникающую при ортостатическом стенозе вены патологически подвижной правой почки, объясняют значительно выраженным и продолжительным венозным стазом в правой почке, имеющей, в отличие от левой, ограниченные возможности окольного венозного оттока.

Сочетание варикоцеле и гематурии возможно только при стойких формах стеноза почечной вены.

Где болит?

Диагностика стеноза почечной вены

Диагностика стеноза почечной вены и определение его этиологии складываются из комплекса клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Особенности проведения исследований и переход от одного метода к другому зависят от результатов, полученных на предыдущем этапе диагностики.

Клиническая диагностика стеноза почечной вены

Вначале выясняют наличие клинических признаков нарушения венозного оттока из почки: гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея и др. Имеют значение сторона симптома (слева, справа, с обеих сторон), его характер (постоянный ортостатический), сочетание с другими симптомами. Например, сочетание гематурии и варикоцеле указывает на возможность стойкого и выраженного сужения вены. Сочетание гематурии с гидронефрозом, как правило, обусловлено наличием множественных венозных стволов или аномальной кольцевидной вены почки. Комбинация дисменореи и гематурии свидетельствует о стенотическом поражении вен обеих почек с одновременным впадением правой яичниковой вены в правую почечную.

Клинические проявления и их эволюцию целесообразно рассматривать в связи с возрастом больного. Это позволяет предвидеть вероятность той или иной причины стеноза почечной вены. Молодому возрасту свойственны врождённые факторы стеноза: артериальный «пинцет», множественные артерии, сдавливающие почечную вену, кольцевидная вена. У больных старшего возраста чаще наблюдают приобретённые поражения вен вследствие нефроптоза, артериально-фиброзного кольца и др.

Важными могут оказаться данные семейного анамнеза о наличии подобных симптомов у родственников пациента, что позволяет предположить врождённый генез стеноза почечной вены. Указание в анамнезе на травму поясничной области или живота говорит в пользу приобретённого стеноза. Оценка давности и динамики симптомов способствует установлению правильного этиологического и патогенетического диагноза. Например, если ортостатическое варикоцеле, существовавшее с детства, с возрастом превратилось в постоянное, следует думать о трансформации артериального «пинцета» в артериально-фиброзное кольцо. Если прекращение гематурии у больного, страдавшего ранее кровотечениями из левой почки, совпало с постепенным развитием левостороннего варикоцеле, то можно предполагать формирование венозных коллатералей, уменьшивших венозный застой в почке и изменивших клиническую картину заболевания.

Как показывает опыт, правильная интерпретация клинической симптоматики даёт возможность не только заподозрить у больного стеноз почечных вен, но также с той или иной вероятностью судить о его этиологии.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле (изменения наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном и вертикальным положении больного). Демонстративен приём Иваниссевича: у больного, находящегося в положении лёжа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздевидное сплетение сразу наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене (стойкая или преходящая), определить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.

Лабораторная диагностика стеноза почечной вены

Лабораторные методы диагностики включают анализ мочи по Альмейде-Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови.

Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризуют тяжесть нарушений почечной гемодинамики), сколько для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы.

Инструментальная диагностика стеноза почечной вены

Одни из наиболее современных методов диагностики стеноза почечной вены - ЗD-спиральная болюсная компьютерная флебография с реконструкцией сосудистого русла и высокопольная МРТ с контрастированием. Данные технологии позволяют получить исчерпывающие сведения о сосудистой архитектонике без применения инвазивных методов диагностики.

Широко применяемое цветное допплеровское картирование на современных ультразвуковых аппаратах путём определения ретроградного кровотока в венозном русле позволяет диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.

Стеноз почечных вен диагностируется с помощью венографических исследований, определяющие выбор метода лечения при данной патологии.

Катетеризацию брюшной аорты, нижней полой вены и их ветвей осуществляют по методу Сельдингера.

Методы рентгеноконтрастного исследования нижней полой вены и её притоков

  • Нижняя венокаваграфия:
    • необтурационная - антеградная и ретроградная;
    • обтурационная - антеградная.
  • Почечная венокаваграфия.
  • Венозная фаза при почечной артериографии.
  • Необтурационная:
    • селективная ретроградная почечная венография;
    • селективная ретроградная почечная венография с предварительным прерыванием или уменьшением артериального притока (с помощью баллона, фармакологического препарата, эмболизирующего вещества).
  • Рефлюксивная почечная венография при нижней венокаваграфии после обтурации почечной артерии путём применения баллона, фармакологического препарата, эмболизирующего вещества.
  • Двусторонняя рефлюксивная почечная венография при обтурационной нижней кавографии.
  • Антеградное контрастирование левой вены почки при левосторонней тестикуловенографии.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Стеноз почечной вены

Инновационная игла позволит избежать ошибок при уколах в вену, а значит - повторных инъекций. Около трети всех внутривенных уколов заканчиваются тем, что игла протыкает сосуд насквозь, и введение лекарства становится невозможным. Приходится...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.