Медицинский эксперт статьи

Детский нефролог

Новые публикации

Стеноз почечной артерии - Причины и патогенез

Статью проверил Алексей Кривенко, медицинский редактор
Последняя редакция: 23.03.2022

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Причины стеноза почечных артерий

Причина стеноза почечных артерий описывается общепринятой для других клинических вариантов атеросклероза концепцией факторов риска. Принято считать, что атеросклеротический стеноз почечных артерий формируется при сочетании нескольких сердечно-сосудистых факторов риска и их выраженности - «агрессивности».

В качестве основного немодифицируемого фактора риска атеросклеротического стеноза почечных артерий рассматривают пожилой возраст, при котором вероятность стенозирующего атеросклеротического поражения висцеральных ветвей аорты, в том числе почечных артерий, многократно повышается.

Атеросклеротический стеноз почечных артерий несколько чаще встречается у мужчин, однако различие с женщинами недостаточно выражено для того, чтобы считать мужской пол самостоятельным фактором риска атеросклеротического стеноза почечных артерий.

Нарушения обмена липопротеидов типичны для большинства больных с атеросклеротической реноваскулярной гипертензией. Наряду с гиперхолестеринемией, увеличением уровня ЛНП и снижением ЛВП типична гипертриглицеридемия, часто нарастающая по мере усугубления нарушений фильтрационной функции почек.

Эссенциальная артериальная гипертензия часто предшествует атеросклеротическому стенозу почечных артерий; по мере приобретения им гемодинамической значимости практически всегда наблюдают дальнейший рост артериального давления. Особенно чёткая связь установлена между ишемической болезнью почек и повышением систолического артериального давления.

Сахарный диабет 2-го типа - один из главных факторов риска атеросклеротического стеноза почечных артерий, который зачастую развивается, опережая диабетическое поражение почек.

Как и другие варианты атеросклеротического поражения крупных сосудов (например, синдром перемежающейся хромоты), формирование атеросклеротического стеноза почечных артерий также связывают с курением.

Взаимосвязь атеросклеротического стеноза почечных артерий с ожирением мало изучена, вместе с тем значение ожирения, особенно абдоминального, как фактора риска атеросклеротического стеноза почечных артерий, практически не подлежит сомнению.

Среди факторов риска атеросклеротической реноваскулярной гипертензии определённое значение имеет гипергомоцистеинемия, встречающаяся у этих больных достоверно чаще по сравнению с лицами с интактными почечными артериями. Очевидно, что повышение плазменного уровня гомоцистеина бывает особенно заметным при существенном снижении СКФ.

Атеросклеротический стеноз почечных артерий у близких родственников, как правило, обнаружить не удаётся, хотя некоторые вероятные генетические детерминанты этого заболевания удалось установить. Атеросклеротический стеноз почечных артерий ассоциирована с достоверно большей частотой носительства D-аллеля гена АПФ, в том числе в гомозиготном (DD-генотип) варианте. Предрасположенность к атеросклеротической реноваскулярной гипертензии может также быть обусловлена носительством Asp в локусе 298-го гена эндотелиальной NО-синтазы.

Принципиальное отличие атеросклеротического стеноза почечных артерий от других клинических форм заключается в том, что по мере прогрессирования почечной недостаточности наряду с общепопуляционными сердечно-сосудистыми факторами риска у этих пациентов появляются так называемые уремические факторы риска (анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена), способствующие дальнейшему дезадаптивному ремоделированию сердечно-сосудистой системы, в том числе нарастанию атеросклеротического поражения почечных артерий.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Факторы риска стеноза почечных артерий

Группы

Варианты

Немодифицируемые

Пожилой возраст

Носительство D-аллеля гена АПФ и Asp в локусе 298-го гена эндотелиальной NO-синтазы¹

Нарушения обмена липопротеидов (гиперхолестеринемия, увеличение уровня ЛНП, снижение уровня ЛВП, гипертриглицеридемия)

Эссенциальная артериальная гипертензия (особенно повышение систолического артериального давления)

Сахарный диабет 2-го типа

Модифицируемые

Курение

Абдоминальное ожирение

Ожирение

Гипергомоцистеинемия²

Уремические» факторы (нарушения фосфорно-кальциевого обмена, анемия)

¹ Связь окончательно не установлена, клиническое значение в настоящее время спорно в связи с недоступностью скринингового обследования.
² Может быть рассмотрена в группе факторов, связанных с почечной недостаточностью («уремических»).

Патогенез стеноза почечных артерий

Становление и прогрессирование атеросклеротического стеноза почечных артерий определяется нарастающей глобальной гипоперфузией почечной ткани. Интенсификация синтеза ренина (гиперренинемия особенно заметна при измерении в вене почки, артерия которой наиболее сужена) дополняется активацией локально-почечного пула ангиотензина II. Последний, поддерживая тонус приносящей и выносящей артериол клубочка, определённое время способствует поддержанию СКФ и адекватному кровоснабжению структур почечного тубулоинтерстиция, в том числе проксимальных и дистальных канальцев. Гиперактивация РААС обусловливает формирование или нарастание системной артериальной гипертензии.

Гемодинамически значимым считают стеноз почечной артерии, приводящий к уменьшению её просвета на 50% и более. Вместе с тем факторы, усугубляющие гипоперфузию почечной ткани за счёт снижения ОЦК, дилатации приносящей и выносящей артериол клубочка, а также эмболии внутрипочечных сосудов, могут способствовать существенному снижению СКФ, в особенности ишемизации канальцев с развитием их дисфункции (наиболее угрожающее её проявление - гиперкалиемия) и при менее существенном сужении почечных артерий (табл. 20-2). В связи с этим можно говорить об относительности гемодинамической значимости стеноза. Главную роль в провокации нарастания почечной недостаточности при атеросклеротического стеноза почечных артерий играют лекарственные препараты, прежде всего ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Своеобразный вариант патогенеза быстро прогрессирующего ухудшения функции почек свойствен холестериновой эмболии внутрипочечных артерий. Источник эмболов - липидная сердцевина атеросклеротической бляшки, локализующейся в брюшной аорте или, реже, непосредственно в почечных артериях. Высвобождение холестеринового детрита с попаданием его в кровоток и в дальнейшем закупоркой отдельными частицами мелких внутрипочечных артерий и артериол происходит при нарушении целостности фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки в процессе катетеризации аорты и крупных её ветвей, а также при дестабилизации её (особенно поверхностного тромба) антикоагулянтами в неадекватно больших дозах. Провоцировать холестериновую эмболию внутрипочечных артерий могут также травмы (особенно при падениях и ударах в живот). Непосредственно контактируя с почечной тканью, холестерин обусловливает активацию С5а-фракции комплемента, привлекающей эозинофилы. В последующем развивается эозинофильный тубулоинтерстициальный нефрит, сопровождающийся дальнейшим ухудшением концентрационной и фильтрационной функции почек, олиго- и анурией и системным воспалительным ответом (лихорадка, ускорение СОЭ, повышение сывороточной концентрации С-реактивного белка, гиперфибриногенемия). Потребление комплемента в локусах воспаления почечной ткани может отражать гипокомплементемия.

Факторы, обусловливающие нарастание почечной недостаточности при атеросклеротического стеноза почечных артерий

Фактор	Примеры	Механизм действия
Лекарственные препараты	Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II	Дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка со снижением внутриклубочкового давления и СКФ Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев
	Нестероидные противовоспалительные средства	Угнетение синтеза внутрипочечных простагландинов Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев
	Рентгеноконтрастные препараты	Провокация нарастания дисфункции клубочкового эндотелия Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев за счёт депрессии синтеза почечных простагландинов Индукция тубулоинтерстициального воспаления
Гиповолемия	Диуретики	Снижение объёма циркулирующей крови с повышением её вязкости Гипонатриемия Нарастание глобальной гипоперфузии почечной ткани, прежде всего структур почечного тубулоинтерстиция
Гиповолемия	Синдром недостаточного питания²	Гиповолемия за счёт недостаточного потребления жидкости Расстройства электролитного гомеостаза (в том числе гипонатриемия) Усугубление глобальной гипоперфузии ткани почек
Тромбоз и эмболия почечных артерий	Тромбоз магистральных почечных артерий	Усугубление глобальной гипоперфузии ткани почек
	Тромбоэмболия внутрипочечных артерий	Дальнейшее ухудшение внутрипочечного кровотока Усиление почечного фиброгенеза (в том числе в процессе организации тромбов)
	Эмболия внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина	Дальнейшее ухудшение внутрипочечного кровотока Индукция миграции и активации эозинофилов с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита

¹ В неадекватно больших дозах.
² Возможен у пожилых с сосудистой деменцией, особенно проживающих в одиночестве.

Ангиотензин II и другие факторы, активируемые гипоксией: ТФР-бета, индуцируемые гипоксией факторы типов 1 и 2, - непосредственно модулируют процессы почечного фиброгенеза, усугубляемого также мощными вазоконстрикторами (эндотелии-1), гиперактивность которых дополняется наблюдающимся в условиях хронической гипоперфузии угнетением эндогенных вазодилататорных систем (эндотелиальная NO-синтаза, почечные простагландины). Многие медиаторы (ангиотензин II, ТФР-бета) обусловливают также активацию ключевого фактора экспрессии профиброгенных хемокинов (нуклеарный фактор каппа В). Её следствие - интенсификация процессов нефросклероза, реализуемых при участии зависимых от нуклеарного фактора каппа В и хемокинов, в том числе моноцитарного хемотаксического протеина типа 1. При стойкой почечной гипоперфузии его экспрессию в первую очередь увеличивают эпителиоциты дистальных канальцев, но в последующем она быстро приобретает диффузный характер. Интенсивность фиброгенеза максимальна в наименее кровоснабжаемом и наиболее чувствительном к ишемии почечном тубулоинтерстиции.

Многие факторы, обусловливающие сосудистое ремоделирование (ЛНП и ЛОНП, особенно подвергшиеся перекисному окислению, триглицериды, избыток инсулина и глюкозы, конечные продукты гликозилирования, гомоцистеин, повышенное системное артериальное давление, передающееся на капилляры почечного клубочка), также принимают участие в формировании нефросклероза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий; первоочередной мишенью многих из них выступают клубочковые эндотелиоциты. Наряду с этим они способствуют дальнейшей дезадаптивной перестройке сосудистой стенки и миокарда, определяя очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, типичный для пациентов с ишемической болезнью почек.

Мофрология стеноза почечных артерий

При атеросклеротической реноваскулярной гипертензии почки уменьшены («сморщены»), поверхность их часто неровная. Характерно резкое истончение коркового вещества.

При гистологическом исследовании ткани почек обнаруживают признаки генерализованного нефросклероза, максимально выраженного в тубулоинтерстиции, что иногда обусловливает формирование своеобразной картины «атубулярного» клубочка (резкая атрофия и склероз канальцев при сравнительно сохранных клубочках). Характерен гиалиноз внутрипочечных артериол; в просвете их возможны тромбы, в том числе организовавшиеся.

При холестериновой эмболии внутрипочечных артериол находят распространённые воспалительные клеточные инфильтраты в почечном тубулоинтерстиции. При применении обычных красителей (в том числе гематоксилин-эозина) холестерин растворяется и на месте эмболов образуются пустоты. Применение красителей, обладающих тропностью к холестерину (например, Судана III), позволяет подтвердить холестериновую эмболию внутрипочечных артерий и артериол.

При аутопсии погибших пациентов, страдавших ишемической болезнью почек, всегда находят тяжёлое распространённое атеросклеротическое поражение аорты и её ветвей, иногда окклюзирующее. На поверхности многих атеросклеротических бляшек обнаруживают тромбы. Типична выраженная гипертрофия левого желудочка, а также расширение его полости. Часто обнаруживают диффузный атеросклеротический атеросклероз, у перенесших острый инфаркт миокарда - крупные очаги некроза в сердце, а также «сосудистые» очаги в головном мозге, атрофию его белого вещества.