^

Здоровье

A
A
A

Стафилококковые инфекции

 

Стафилококковые инфекции - широко распространённые антропозоонозные бактериальные инфекционные болезни с многообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуются развитием гнойного воспаления в очагах поражения, интоксикацией и нередкой генерализацией патологического процесса с развитием сепсиса.

Диагностика стафилококковой инфекции основана на окрашивании по Граму и культуральном исследовании. Лечение стафилококковой инфекции проводится защищенными бета-лактамами, но ввиду того что резистентность к последним распространена, может потребоваться использование ванкомицина. Некоторые штаммы резистентны ко всем антибиотикам. Исключение в этих случаях составляют новейшие, направленные на рибосомы антибиотики (например, линезолид, хинупристин плюс далфопристин) или липопептидные антибиотики.

 

Коды по МКБ-10

  • А05.0. Стафилококковое пищевое отравление.
  • А41.0. Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus.
  • А41.1. Септицемия, вызванная другим уточнённым стафилококком.
  • А41.2. Септицемия, вызванная неуточнённым стафилококком.
  • А48.3. Синдром токсического шока.

Чем вызывается стафилококковая инфекция?

Стафилококковая инфекция вызывается стафилококками, которыя являются грамположительными аэробными организмами. Наиболее патогенным является золотистый стафилококк. Обычно он вызывает кожные инфекции, а иногда пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Он часто приводит к формированию абсцесса. Некоторые штаммы продуцируют токсины, которые вызывают гастроэнтерит, синдром раздраженной кожи и инфекционно-токсический шок.

Способность коагулировать кровь путем продукции коагулазы определяет вирулентность некоторых видов стафилококка.

Коагулаза-положительный золотистый стафилококк является одним из самых опасных человеческих патогенов. Это обусловлено его вирулентностью и способностью развивать резистентность к антибиотикам. Коагулаза-негативные виды, такие как эпидермальный стафилококк, все чаще ассоциированы с госпитальными инфекциями, в то время как S. saprophyticus вызывает инфекции мочевых путей.

Патогенные стафилококки обычно переносятся транзиторно в переднем носовом ходе приблизительно у 30 % здоровых взрослых и на коже 20 % здоровых взрослых. Среди госпитальных больных и у медицинского персонала больниц частота транзиторного носительства выше.

Новорожденные и кормящие матери предрасположены к стафилококковым инфекциям, так же как и пациенты с гриппом, хроническими бронхопульмональными расстройствами (кистозный фиброз, эмфизема), лейкозом, опухолями, трансплантатами, имплантированными протезами или другими чужеродными телами, ожогами, хроническими поражениями кожи, хирургическими рубцами, диабетом и интраваскулярными пластическими катетерами. К группе высокого риска также относятся пациенты, получающие адреностероиды, облучение, иммуносупрессанты или противоопухолевую химиотерапию. Предрасположенные пациенты могут получить резистентные к антибиотикам стафилококки от больничного персонала. Руки медицинского персонала - один из наиболее частых способов передачи возбудителя, однако возможен и воздушный путь передачи.

Какие симптомы имеет стафилококковая инфекция?

Стафилококки вызывают заболевание путем прямой инвазии тканей. Также иногда стафилококковая инфекция обусловлена продукцией экзотоксина. Бактериемия, обусловленная золотистым стафилококком (часто сопровождается образованием метастатических очагов инфекции), может появиться из любого локализованного стафилококкового очага, но особенно часто из инфицированного интраваскулярного катетера или другого инородного тела. Также она может появиться без видимого первичного очага инфекции. Эпидермальный стафилококк и другие коагулаза-негативные стафилококки все чаще являются причиной больничной бактериемии, связанной с катетерами и другими инородными телами. Это является важной причиной заболеваемости (особенно удлинения срока госпитализации) и смертности у ослабленных пациентов.

Прямая инвазия

Кожные инфекции являются наиболее частой формой стафилококковых заболеваний. Поверхностные инфекции могут быть диффузными с образованием везикул, пустул, импетиго и иногда целлюлита. Также они могут быть фокальными и нодулярными (фурункулы, карбункулы). Частым является глубокий кожный абсцесс. Стафилококки часто присоединяются к инфекциям ран и ожогов, нагноениям послеоперационных швов, маститу или абсцессу молочной железы у кормящих матерей.

Неонатальная стафилококковая инфекция обычно появляется в течение 6 недель после рождения и включает повреждения кожи, которые могут сопровождаться эксфолиацией, бактериемией, пневмонией и менингитом.

Пневмония может появиться с гриппом у пациентов, получающих глюкокортикоиды или иммуносупрессанты, а также у лиц  с хронической бронхопульмональной патологией и другими заболеваниями, которые способствуют развитию пневмонии. Тем не менее золотистый стафилококк часто является причиной больничной пневмонии. Стафилококковая пневмония характеризуется формированием легочных абсцессов, сопровождающихся быстрым развитием пневматоцелле и эмпиемы плевры.

Эндокардит чаще развивается у внутривенных наркоманов и у пациентов с протезированными клапанами. Это острое фебрильное заболевание, часто сопровождающееся абсцессами, эмболиями, перикардитом, подногтевыми петехиями, субконъюнктивальными кровоизлияниями, пурпурами, сердечными шумами и клапанной сердечной недостаточностью.

Остеомиелит чаще возникает у детей, вызывая симптомы простуды, лихорадку и боль над пораженной костью. Впоследствии появляются покраснение и отечность данной области. Периартикулярная инфекция часто сопровождается скоплением жидкости в полости сустава, поэтому создается впечатление септического артрита, в большей степени, нежели остеомиелита.

Заболевания, обусловленные выработкой токсинов

Стафилококки могут продуцировать множественные токсины. Некоторые из них обладают местным действием, другие же запускают высвобождение гистамина определенными Т-клетками, что в свою очередь ведет к серьезным системным последствиям, включая повреждения кожи, шок, полиорганную недостаточность и смерть.

Инфекционно-токсический шок может быть следствием использования вагинальных тампонов или возникать как осложнение инфекции послеоперационных швов.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи обусловлен действием нескольких токсинов, названных эксфолиантами. Это заболевание представляет собой эксфолиативный дерматит детства и характеризуется образованием больших булл и ороговением поверхностных слоев кожи. В итоге происходит эксфолиация (отслойка) кожи.

Стафилококковое пищевое отравление происходит при употреблении готового, термостабильного стафилококкового энтеротоксина. Пища может быть контаминирована стафилококковыми носителями, либо людьми с активной кожной инфекцией. В пище, которая приготовлена не до конца, а также в пище, оставленной при комнатной температуре, стафилококки продуцируют и высвобождают энтеротоксин. Многие блюда могут быть средой роста для стафилококка, но, несмотря на контаминацию, сохраняют свой нормальный вкус и запах. Острая тошнота и рвота возникают через 2-8 часов после употребления контаминированной пищи. Обычно после тошноты и рвоты наступают абдоминальные спазмы и диарея. Симптомы стафилококковой инфекции долго не продолжаются и заканчиваются обычно менее чем через 12 часов от начала заболевания.

Как диагностируется стафилококковая инфекция?

Диагностика стафилококковой инфекции основывается на окраске по Граму и на культуральном исследовании инфицированного материала. Необходимо определение чувствительности к антибиотикам. Это обусловлено тем, что метициллинрезистентные стафилококки сегодня встречаются часто, а обнаружение их требует проведения альтернативной терапии.

Стафилококковое пищевое отравление должно быть заподозрено при групповых случаях заболевания (например, у нескольких членов семьи, участников социальных групп или клиентов ресторана). Подтверждение стафилококковой природы заболевания (проводится обычно департаментом здравоохранения) требует изоляции стафилококков от подозреваемой пищи, а иногда проведения тестов на энтеротоксины.

Изменения кости, вызванные остеомиелитом, не видны при проведении рентгеновского исследования в течение 10-14 дней, а разрежение кости и периостальная реакция незаметны еще дольше. В более ранние сроки измения кости можно обнаружить с помощью MPT, KT и радионуклидных сканеров.

Что нужно обследовать?

Как лечится стафилококковая инфекция?

Лечение стафилококковой инфекции включает дренирование абсцессов,   иссечение  некротизированных тканей, удаление инородных тел (включая сосудистые катетеры) и назначение антибиотиков. Выбор и начальная доза антибиотиков зависят от локализации инфекционного процесса, остроты заболевания, а также от возможности наличия заболевания, вызванного устойчивыми штаммами. Таким образом, необходимо знать локальные паттерны резистентности для проведения начальной терапии.

Лечение стафилококковых интоксикаций, самой серьезной из которых является инфекционно-токсический шок, включает деконтаминацию продуцирующей септической области (обследование хирургических ран, орошение растворами антисептиков, иссечение), интенсивную поддержку (включая вазопрессоры и респираторную поддержку), нормализацию электролитного баланса и применение антимикробных препаратов. In vitro доказана более предпочтительная роль ингибиторов синтеза белка (например, клиндамицин 900 мг внутривенно через каждые 8 часов) перед другими классами антибиотиков. Внутривенное назначение иммуноглобулина дает хорошие результаты в острых случаях.

Среди стафилококков часта резистентность к антибиотикам. Стафилококки часто продуцируют пенициллиназу, а также фермент, который инактивирует несколько бета-лактамных антибиотиков. Большинство стафилококков резистентны к пенициллину G, ампициллину и антипсевдомонадным пенициллинам. Большинство внебольничных штаммов чувствительны к пенициллиназарезистентным пенициллинам (метициллин, оксациллин, нафциллин, клоксациллин, диклоксациллин), цефалоспоринам, карбапенемам (имипинем, меропинем, эртапинем), макролидам, гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.

Изоляты метициллинрезистентного золотистого стафилококка (МРЗС) стали часты, особенно в больницах. В дополнение, внебольничные метициллинрезистентные золотистые стафилококки (ВМРЗС) появились в последние несколько лет. ВМРЗС менее резистентны к политерапии антибиотиками, нежели больничные изоляты. Эти штаммы обычно чувствительны ктриметоприм-сульфаметоксазолу, доксициклину или миноциклину. Также они часто чувствительны к клиндамицину, но есть возможность спонтанной резистентности к нему у штаммов, которые выработали резистентность к эритромицину. Ванкомицин эффективен при большинстве больничных МРЗС. При тяжелых инфекциях ванкомицин эффективен с добавлением рифампицина и аминогликозида. Как бы там ни было, ванкомицин-резистентные штаммы появились в США.

Антибиотики при стафилококковых инфекциях у взрослых

Внебольничные кожные инфекции (не МРЗС)

  • Диклоксациллин или цефалексин 250-500 мг внутрь через 6 часов 7-10 дней
  • У пациентов с аллергией с пенициллину - эритромицин 250-500 мг внутрь через 6 часов, кларитромицин 500 мг внутрь через 12 часов, азитромицин 500 мг внутрь в первый день, потом 250 мг внутрь через 24 часа или клиндамицин 300 мг через 8 часов

Тяжелые инфекции, при которых МРЗС сомнительны    

  • Нафциллин или оксациллин 1-2 г внутривенно через 4-6 часов или цефазолин 1 г в/в через 8 часов
  • У пациентов с аллергией с пенициллину - клиндамицин 600 мг в/в через 8 часов или ванкомицин 15 мг/кг через 12 часов

Тяжелые инфекции с высокой вероятностью МРЗС    

  • Ванкомицин 15мг/кг в/в через 12 часов или линезолид 600 мг в/в через 12 часов

Задокументированные МРЗС    

  • По результатам чувствительности

Ванкомицин-резистентные стафилококки    

  • Линезолид 600 мг в/в через 12 часов, хинупристин плюс далфопристин 7,5 мг/кг через 8 часов, даптомицин 4 мг/кг через 24 часа

Как предотвращается стафилококковая инфекция?

Цель профилактических мероприятий - предупредить возникновение стафилококковой инфекции в быту, на производстве; стафилококковые пищевые отравления, внутрибольничную стафилококковую инфекцию. Для санации носителей и повышения невосприимчивости к стафилококковой инфекции иммунизируют очищенным адсорбированным стафилококковым а-анатоксином беременных и больных, подлежащих плановому хирургическому вмешательству.

Асептические меры предосторожности (например, тщательное мытье рук между исследованиями пациентов и стерилизация оборудования) помогут снизить распространение стафилококка в больничных учреждениях. Строгая изоляция процедур, проводимых у пациентов, имеющих резистентные микробы. Изоляция процедур у этих пациентов должна проводиться до тех пор, пока инфекционный процесс не будет излечен. Бессимптомный назальный носитель не нуждается в изоляции, исключая те случаи, когда он является носителем МРЗС или подозрителен на распространение инфекции. Такие препараты, как клоксациллин, диклоксациллин, триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин (каждый из этих препаратов часто комбинируется с рифампицином) и топический мупироцин эффективны для лечения носителей МРЗС, но в 50 % случаев стафилококк восстанавливается и становится резистентным к препаратам, с помощью которых проводилась элиминация.

Профилактика стафилококковых пищевых отравлений заключается в правильном приготовлении пищи. Пациенты со стафилококковыми кожными инфекциями не должны допускаться к приготовлению пищи. Пища должна употребляться после приготовления или помещаться в холодильник. Нельзя хранить приготовленную пищу при комнатной температуре.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.