^

Здоровье

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия может быть методом выбора при многих операциях ниже уровня пупка, таких как грыжесечение, гинекологические и урологические операции, вмешательства на промежности или гениталиях. Под спинальной анестезией возможно проведение любых операции на нижних конечностях. Исключением может быть только ампутация, поскольку присутствие пациента на такой операции расценивается как тяжелая психологическая травма. В подобной ситуации возможна комбинация спинальной анестезии с поверхностным наркозом. Спинальная анестезия особенно выгодна у пациентов старшего возраста, имеющих хронические бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет, печеночные, почечные и эндокринные расстройства. Вазодилятация, сопровождающая анестезию, может иметь благоприятный эффект у многих пациентов с умеренной степенью сердечной недостаточности, за исключением больных с преобладающим стенозом сердечных клапанов или страдающих тяжелой артериальной гипертензией. Спинальная анестезия может использоваться у пациентов травматологического профиля при условии адекватного восполнения объема циркулирующей крови. В акушерстве она является идеальным средством для анестезиологического обеспечения ручного удаления остатков плаценты при условии отсутствия гиповолемии. Есть определенные преимущества при ее использовании для обезболивания кесарева сечения, как для матери, так и для ребенка.

Спинальная анестезия: показания

Спинальная анестезия показана при операциях ниже уровня пупка (например, грыжесечение), гинекологических и урологических операциях, любых вмешательствах на промежности, гениталиях и на нижних конечностях.

Уровень пункции

Спинальная анестезия предусматривает введение небольшой дозы местного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Пункция производится на уровне поясничного отдела позвоночника ниже уровня окончания спинного мозга L2.

Ориентир:

Линия, соединяющая вершины гребней подвздошной кости, соответствует границе L3- L4. Уровень спинальной анестезии зависит от дозы, удельного веса раствора и положения пациента.

Анатомия

Спинной мозг обычно заканчивается на уровне L2 у взрослых и L3 у детей. Пункция твердой мозговой оболочки выше этого уровня связана с небольшим риском повреждения спинного мозга. Важный ориентир - линия, соединяющаяся вершины гребней подвздошной кости, проходит на уровне L4 - L5. Анатомические структуры, через которые проходит игла до получения спинномозговой жидкости - кожа, подкожная клетчатка, супраспинальная связка, межостистая связка, желтая связка, твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка. Местный анестетик, введенный в субарахноидальное пространство, смешивается со спинномозговой жидкостью и быстро вызывает блокаду нервных корешков, которых может достичь. Распространение местного анестетика в пределах спинномозгового пространства находится под влиянием целого ряда факторов - удельный вес или баричность местного анестетика, положение больного, концентрация и объем введенного раствора, уровень пункции и скорость инъекции.

Предоперационная подготовка. Высокая спинальная анестезия вызывает существенные физиологические изменения, прежде всего со стороны системы кровообращения, что делает необходимым обеспечение надлежащего мониторинга и проведения предоперационной подготовки. Пациент должен быть заранее ознакомлен с методикой предстоящей спинальной анестезией. Важно объяснить, что спинальная анестезия блокирует проведение боли, в то же время возможно сохранение определенного уровня тактильной чувствительности в соответствующей области, которая не должна создавать дискомфорта. Больно должен быть подготовлен к проявлениям двигательной и чувствительно блокады в нижних конечностях. Если возникнет чувство боли, возможен переход к общей анестезии. В использовании специфической премедикации обычно нет необходимости.

Если больной проявляет беспокойство, может быть достаточно назначение препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 5-10 мг per os) накануне операции. Возможно использование препаратов других фармакологических групп в частности наркотиков, в назначении холинолитиков (атропин, скополамин) обычно нет необходимости.

У всех пациентов, которым планируется спинальная анестезия, необходимо обеспечить хороший внутривенный доступ. Используются внутривенные катетеры большого диаметра, чтобы гарантировать введение достаточного объема жидкости перед проведением анестезии. Используемый объем жидкости зависит от возраста и высоты распространения блокады. Инфузия в объеме как минимум 1000 мл может использоваться у всех пациентов, которым планируется высокая спинальная анестезия. При кесаревом сечении требуется порядка 1500 мл.

Как проводится спинальная анестезия?

Выполнить люмбальную пункцию легче при максимальном сгибании поясничного отдела позвоночника, усадив больного на операционный стол и подставив ему под ноги табурет необходимой высоты. Опираясь предплечьями на бедра, пациент может без напряжения поддерживать это положение длительное время. Чтобы обеспечить дополнительное удобство на колени можно положить валик или подушку соответствующего размера. Люмбальная пункция может быть выполнена и в положении лежа на боку с максимальным сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах («голова к коленам»), что обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Для удобства больного и анестезиолога может потребоваться помощь ассистента. Положение сидя предпочтительнее у больных страдающих ожирением, лежачее - У пациентов с ментальными нарушениями или глубокой седацией. Кроме того, следует учитывать последствия быстрого развития гипотензии или кардиодепрессивных вагусных рефлексов у больного в положении сидя. Анестезиологу проводящий блокаду, занимает сидячее положение, чтобы обеспечить устойчивую позицию на протяжении проведения блокады.

Какое оборудование использует спинальная анестезия?

  • набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
  • иглу для спинномозговой пункции диаметром 24-29 гейдж;
  • 5-миллилитровый шприц для анестетика, вводимого в спинномозговой канал;
  • 2-миллилитровый шприц для инфильтрации кожи в месте введения иглы;
  • набор игл для забора анестетика и инфильтрации кожи;
  • набор антисептических растворов для обработки кожи (хлоргексидин, спирт);
  • стерильные марлевые шарики для обработки кожи;
  • лейкопластырь для фиксации повязки в месте введения иглы;
  • раствор местного анестетика для интратекального введения.

Необходимое условие - раствор местного анестетика пригодный для интратекального введения фасуется в разовые упаковки. Во флаконы, содержащие несколько доз, добавляются консерванты, способные вызвать повреждение спинного мозга при введении в спинномозговую жидкость.

  • страховочный набор оборудования и медикаментов для проведения общей анестезии;
  • набор оборудования и медикаментов для проведения сердечно-легочной реанимации.

Техника люмбальной пункции

Кожные покровы спины пациента обрабатывают антисептиком (этанолом). Повторяют процедуру несколько раз, меняя марлевый шарик, гак чтобы обработать достаточно большую поверхность.

После высыхания антисептика локализуют подходящий межостистый промежуток. У пациента имеющего выраженный слой жировой клетчатки для его пальпации может потребоваться существенное усилие. В месте предполагаемой инъекции с помощью 2 мл шприца и тонкой иглы подкожно вводят небольшое количество местного анестетика для обезболивания. Затем иглой с мандреном для анестезии производят прокол инфильтрированной кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу (5-10°), в среднегрудном отделе угол наклона иглы может составлять 50-60°. Иглу продвигают до желтой связки, во время прохождения которой ощущается повышение сопротивления, после достижения эпидурального пространства возникает чувство провала, которое может повториться в момент прохождения твердой мозговой оболочки. Если кончик иглы находится в верной позиции, после удаления стилета должна появиться спинномозговая жидкость. Если игла упирается в кость, подтягивают ее на 1 см, убеждаясь, что она находится на средней линии и пытаются провести ее, увеличив угол наклона в вертикальной плоскости. Когда используется тонкая игла (24-25 гейдж), необходимо подождать 20-30 секунд до того момента, как появится спинномозговая жидкость. Если спинномозговая жидкость не получена, вставляют мандрен на прежнее место и проводят иглу немного глубже.

После получения спинномозговой жидкости, не сместив иглу, присоединяют шприц с местным анестетиком. Лучше всего фиксировать иглу, удерживая ее павильон между большим и указательным пальцами свободной руки, твердо упираясь тыльной стороной ладони о спину пациента. Надежно соединяют павильон иглы со шприцем, гипербарический раствор обладает высокой вязкостью и для его введения через тонкую иглу потребуется высокое давление. Аспирируют небольшое количество спинномозговой жидкости, чтобы убедиться, что игла находится в правильной позиции, затем медленно вводят раствор местного анестетика. После окончания введения, удаляют иглу, проводник и шприц как одно целое и закрепляют на месте инъекции стерильную повязку с помощью пластыря.

Возможно выполнение люмбальной пункции из двух доступов: срединного и парамедиального.

Описанный выше срединный доступ представляет собой технику выбора, поскольку предполагает оценку проекции иглы только в двух анатомических плоскостях. При этом на ее пути лежат относительно бедные сосудами анатомические образования. В том случае, когда продвижение иглы по средней линии оказывается затруднительным, возможной альтернативой является парамедиальный доступ. Он не требует такого же уровня кооперации с пациентом и глубокого сгибания позвоночника в поясничном отделе.

Парамедиальный доступ предполагает введение иглы в точке, расположенной приблизительно на 1 см латеральнее по отношению к средней линии и на 1 см ниже пальпируемого нижнего края верхушки остистого отростка верхнего позвонка. Перед введением иглы или проводника производится инфильтрационная анестезия кожи и глубже лежащих тканей. Игла вводится под углом приблизительно 10-15° по отношению к сагиттальной и горизонтальной плоскости как показано на рисунке 17. Наиболее распространенными ошибками являются введение иглы слишком далеко от средней линии и чрезмерное отклонение ее в краниальном направлении. Тем не менее, при встрече с костью рекомендуется слегка подтянуть иглу и немного увеличить ее угол в краниальном направлении. Если после этого снова встречается контакт с костью, но на более глубоком уровне, наклон иглы снова слегка увеличивается так, чтобы обойти верхний край дужки нижележащего позвонка.

Как и при использовании срединного доступа возможно характерное ощущение при прохождении иглы через желтую связку и твердую мозговую оболочку. Однако из-за косого положения иглы они встречаются на большей глубине. После получения цереброспинальной жидкости спинномозговая блокада выполняется аналогично таковой при срединном доступе.

Выбор местного анестетика

Теоретически любой местный анестетик может использоваться при проведении такой процедуры, как спинальная анестезия. По длительности действия после введения в спинномозговой канал все анестетики можно разделить на две группы: с короткой 1-1,5 часа (лидокаин, мепивакаин, хлорпрокаин) и средней 1,5 -3 часа, продолжительностью действия (бупивакаин, ропивакаин). Длительность действия зависит от общей дозы. Кроме того, препараты, которые использует спинальная анестезия, делятся в зависимости от их удельной плотности по отношению к спинномозговой жидкости. Они могут быть гипербарическими, т. е. обладать большей, чем спинномозговая жидкость удельной плотностью, изобарическими или гипобарическими. Поскольку удельная плотность спинномозговой жидкости не высокая - около 1,003 при 37°С, то невозможно приготовить раствор, который был бы существенно легче ее. Поэтому на практике чаще используются изо- и гипербарические растворы. Гипербарические растворы готовятся добавлением 5-9% глюкозы, придающего удельную плотность на уровне 1,020-1,030. Они подвергаются действию силы тяжести и хуже смешиваются со спинномозговой жидкостью. Изобарический и гипербарический растворы способны вызвать надежную воспроизводимую блокаду. Использование гипербарического раствора с последующим изменение положения больного делает спинальную анестезию наиболее управляемой. На практике чаше всего используются следующие препараты:

Лидокаин доступен в виде 5% раствора, гипербарический раствор готовится на 7,5% глюкозе, его доза составляет 1-3 мл. Так же используется 2/4 изобарический раствор в объеме -3-6 мл. Добавление 0,2 мл адреналина 1:1000 к лидокаину может увеличить длительность его действия. В последнее время возникла настороженность в отношении безопасности 5% раствора лидокаина в частности его нейротоксичности. Бупивакаин применяется в виде 0,5 % гипербарического раствора в 8% глюкозе (доза 2-4 мл) и 0,5% изобарического раствора, а так же как 0,75 % гипербарический раствор на 8,25% глюкозе (доза 1-3 мл).

Поскольку введение анестетика при спинальной анестезии производится только на поясничном уровне, распространение блокады определяется количеством введенного раствора, его концентрацией, удельным весом и положением больного после инъекции в большей степени, чем уровнем межпозвоночного пространства, на котором выполнена пункция. Большие объемы концентрированного анестетика вызовут глубокую блокаду на большом протяжении. После введения небольшого количества гипербарического раствора, при условии, что больной остается некоторое время в положении сидя, можно получить классический «седалищный блок», распространяющийся только на сакральные спинномозговые сегменты.

Скорость введения раствора имеет небольшой эффект на конечное распределение блокады. Медленное введение сочетается с более прогнозируемым распространением анестетика, тогда как быстрое введение создает дополнительные течения в спинномозговой жидкости, которые могут вызвать непредсказуемые результаты. Кроме того, повышение внутрибрюшного давления вследствие любой причины (беременность, асцит и т.д.) вызывает набухание эпидуральных вен, сдавление дурального мешка и сокращение объемa спинномозговой жидкости, при этом то же самое количество местного анестетика вызовет более высокий уровень спинальной анестезии. Не зависимо от положения больного во время пункции и начального уровня блока распространение блокады может измениться вместе с положением тела больного в течение ближайших 20 минут после введения гипербарического раствора.

Динамика блокады

Во многих случаях пациенты не могут точно описать свои ощущения, поэтому разумно опираться на объективные признаки. Так, если пациент не может оторвать ногу от поверхности кровати, блокада распространяется как минимум до средних поясничных сегментов. Не следует исследовать чувствительность с помощью острой иглы, оставляя ряд кровоточащих точечных ранок. Лучше определить потерю температурной чувствительности с помощью тампона смоченного спиртом или эфиром. Оцените ощущение холода на руке, поверхности грудной клетки, где чувствительность не нарушена. Затем исследуйте кожную поверхность ноги, живота. Пускай больной укажет уровень, на котором он начинает ощущать холод от прикосновения. Если пациент затрудняется дать определенный ответ, болевую чувствительность можно проверить, легонько ущипнув кожу с помощью сосудистого зажима. С помощью этого метода легко оценить степень блокады. Не следует оценивать тактильную чувствительность. Пациента и хирургов следует предупредить, что при успешной блокаде может сохраняться чувство прикосновения, но при этом не будет болевой чувствительности.

Если через 10 минут после введения раствора местного анестетика пациента в полном объеме сохраняется сила мышц нижних конечностей и нормальный уровень чувствительности, блокада не удалась, скорее всего, из-за того, что раствор анестетика не был введен интратекально. Попробуйте еще раз.

В случае односторонней блокады или недостаточной высоты блока на одной из сторон, на фоне использования гипербарического раствора, уложите пациента на сторону с недостаточной блокадой на несколько минут и опустите головной конец стола. Если использовался изобарический раствор, уложите больного на сторону, которая должна быть блокирована (любой поворот больного в течение первых 10-20 минут после введения местного анестетика способствует увеличению уровня блокады).

Если уровень блока недостаточно высок (при использовании гипертонического раствора), уложите больного на спину и опустите головной конец стола так, чтобы раствор анестетика мог обойти поясничный изгиб позвоночника. Сделать более плоским поясничный лордоз можно, попросив больного согнуть ноги в коленях. При использовании изобарического раствора поворачивайте больного на все 360 градусов (на бок, затем на живот, на другой бок и снова на спину).

Если блок слишком высок, больной может жаловаться на то, что ему трудно дышать, и/или на покалывание в руках. Не нужно поднимать головной конец стола.

При возникновении тошноты или рвоты, которые могут быть одним им проявлений высокого блока или артериальной гипотензии, измерьте артериальное давление и действуйте в соответствии с результатом.

Необходимо тщательно контролировать дыхание, частоту пульса и артериальное давление. После развития блокады артериальное давление может снизиться до критического уровня в особенности у пациентов пожилого возраста и страдающих гиповолемией.

Клиническими признаками гипотензии являются бледность, холодный пот, тошнота, рвота, ощущение тревоги и общей слабости. Умеренная гипотензия вполне приемлема, когда у молодых тренированных людей систолическое артериальное давление снижается до 80-90 мм рт ст, у пожилых - 100 мм рт ст. и если пациент выглядит и чувствует себя хорошо и адекватно дышит. Брадикардия так же может иметь место, в особенности, когда хирург работает на кишечнике или на матке. Если пациент чувствует себя хорошо -артериальное давление поддерживается в приемлемых рамках, в использовании атропина нет необходимости. Когда частота сердечных сокращений падает ниже 50 в минуту или развивается гипотензия, внутривенно вводите 300-600 мкг атропина. Если этого недостаточно можно использовать эфедрин.

В ряде случаев может иметь место дрожь, в подобной ситуации успокойте пациента и дайте ему кислород через маску. Ингаляция кислорода через лицевую маску со скоростью 2-4 л/мин является общепринятой практикой при спинномозговой анестезии, в особенности, если используется седация.

Хирургическое вмешательство всегда вызывает стрессовую реакцию со стороны больного, даже если болевые ощущения полностью блокированы с помощью успешной спинномозговой анестезии. Большинство больных нуждается в дополнительной седации. Оптимальный уровень, который определить не так просто, поскольку слишком глубокая седация, может быть причиной гиповентиляции, гипоксии или незамеченной регургитации желудочного содержимого. Как правило, седированный пациент должен легко пробудиться и сохранять способность поддерживать вербальный контакт. В случае, если спинальная анестезия неадекватная на много лучше выборочно использовать препараты для общей анестезии и следить за проходимостью дыхательных путей, чем прибегать к высоким дозам бензодиазепинов и опиатов.

В раннем послеоперационном периоде, как и в случае общей анестезии, пациент нуждается в постоянном тщательном мониторинге жизненных функций. Он должен быть переведен в отделение, где доступно мониторное наблюдение и постоянно присутствует обученный медицинский персонал, способный оказать экстренную помощь в случае развития осложнений. Это может быть отделение (палата) пробуждения или отделение интенсивной терапии. В случае гипотензии сестра должна поднять ножной конец кровати, дать кислород, увеличить скорость внутривенной инфузии и пригласить ответственного врача. Может потребоваться дополнительное введение вазорессоров, увеличение объема вводимой жидкости. Пациент должен быть ознакомлен с продолжительностью блокады, его следует четко проинструктировать о необходимости не пытаться встать до тех пор, пока сила его мышц полностью не восстановится.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении

В настоящее время спинальная анестезия признана во всем мире как метод выбора при операции кесарева сечения. Спинальная анестезия имеет существенные преимущества по сравнению с общей при операции кесарева сечения и сочетает в себе простоту, скорость выполнения и надежность. Она лишена таких грозных осложнений, являющихся основными причинами анестезиологической летальности в акушерстве, как аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона и трудности интубации трахеи, сопровождающиеся гипоксией. Столь широкое использование регионарной анестезии объясняется и тем, что расчетный коэффициент риска летальных осложнений при общей и регионарной анестезии составляет 17:1. В Великобритании на фоне увеличения частоты летальных исходов с 20 случаев на 1 миллион кесаревых сечений в 1979-1984 г.г. до 32 в 1985-1990 г.г. отмечается их снижение среди оперированных под спинальной анестезией с 8,6 до 1,9 случая. Кроме того, спинальная анестезия оказывает более благоприятное влияние на состояние новорожденных по сравнению с общим обезболиванием. Дети, рожденные на фоне спинальной анестезии, не получают седативных препаратов через плаценту и в меньшей степени подвержены депрессии дыхания. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар после кесарева сечения под регионарной анестезией существенно выше, чем после операций под общей анестезией. В то же время имеется ряд объективных трудностей. У беременной женщины технически сложнее выполняется спинальная анестезия из-за того, что увеличенная матка препятствует сгибанию поясничного отдела позвоночника. Если родовая деятельность уже началась, женщина не сможет ровно сидеть во время схваток. До тех пор пока спинальная анестезия не стала использоваться достаточно тонкие (25 гейдж) иглы, частота постпункционных головных болей была неприемлемо высокой. Спинальная анестезия не должна проводится при кесаревом сечении, если анестезиолог не имеет достаточного опыта работы.

При отсутствии гиповолемии вследствие кровотечения спинальная анестезия может быть простым и безопасным методом обезболивания для ручного удаления остатков плаценты из полости матки, не вызывает ее расслабления.

Выбор местного анестетика

Хотя в республике и продолжает активно использоваться местный анестетик лидокаин, но он постепенно уступает свое место бупивакаину и ропивакаину в связи с высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации последних уменьшается моторный блок, при этом сохраняется высокий уровень аналгезии.

Техника блокады

С технической точки зрения спинальная анестезия у беременной женщины не отличается от такового в обще хирургической практике, однако оно требует учитывать целый ряд факторов. Обычно у беременных пациенток перед проведением данной анестезии рекомендуется проведение инфузионной преднагрузки с помощью кристаллоидных растворов в объеме не менее 1500 мл или 500-1000 мл препаратов гидроксиэтилкрахмала. После инфузии последних объем циркулирующей крови и сердечный выброс выше, частота артериальной гипотензии ниже, а время для создания преднагрузки значительно короче, что важно в условиях экстренности ситуации.

Хотя спинальная анестезия не противопоказана при преэклампсии средней степени тяжести, помните, что преэклампсия часто сочетается с недостаточность свертывающей системы крови и относительной гиповолемией. Кроме того, всегда имеется риск внезапного развития судорожного синдрома, что делает необходимым заранее подготовить набор противосудорожных препаратов (диазепам, тиопентал).

Наиболее предпочтительны для пункции промежутки L2- L3. Для обеспечения кесарева сечения высота блокады должна достигать уровня Тhб (уровень основания грудины). В большинстве случаев для этого достаточно введения местных анестетиков в следующих объемах, предпочтительнее использование гипербарических растворов: 2,0-2,5 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина, или 2,0-2,5 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина, или 1,4-1,6 мл 5% гипербарического раствора лидокаина, или 2,0-2,5 мл изобарического раствора лидокаина с добавлением адреналина (0,2 мл раствора в разведении 1:1000).

Обязательный мониторинг следующих параметров: АДсис, АДдиас, ЧСС, ЧД, Sa02, сердечная деятельность плода и сокращение матки.

Положение беременной пациентки

Беременная пациентка никогда не должна находиться в положении лежа на спине, поскольку большая матка под действием силы тяжести способна сдавить нижнюю полую вену, в меньшей степени это относится к аорте, что приведет к угрожающей гипотензии. Необходимо обеспечить достаточный наклон на бок, чего можно достичь, наклонив операционный стол или подложив валик под правый бок. При этом матка отклоняется влево и нижняя полая вена не пережимается.

Как и в любом другом случае во время операции под спинальной анестезией пациентке должна проводиться ингаляция кислорода с помощью лицевой маски. Если, не смотря на инфузионную преднагрузку, развивается гипотензия, можно использовать вазопрессоры, среди которых средством выбора является эфедрин, поскольку он не вызывает спазма маточных сосудов. При его отсутствии возможно использование других вазопрессоров, поскольку гипотензия способна серьезно навредить плоду. После родоразрешения среди препаратов окситоцинового ряда предпочтительнее использовать синтоцинон, так как он в меньшей степени вызывает рвоту по сравнению с эргометрином.

Осложнения после спинальной анестезии

Инфекция

Встречается крайне редко при условии строгого соблюдения правил асептики.

Гипотензия

Она является результатом вазодилятации и функционального снижения эффективного объема циркулирующей крови. Материнская гипотензия может привести к ухудшению кровоснабжения миометрия, ослаблению родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода, что требует незамедлительного проведения ряда мероприятий:

  1. Проверить адекватность смещения матки влево (боковой наклон операционного стола влево или валик под правую ягодицу, минимальный боковой наклон должен составлять не менее 12-15°).
  2. Всем пациенткам при развитии гипотензии необходимо наладить ингаляцию кислорода с помощью лицевой маски, пока артериальное давление не восстановится. Поднять ноги, увеличив, таким образом, венозный возврат, подняв нижнюю часть операционного стола. Наклонив весь операционный стол так же можно увеличить венозный возврат, однако это приведет к распространению гипербарического раствора местного анестетика по спинномозговому каналу, увеличению уровня блока и усугублению гипотензии. Если использовался изобарический раствор, наклон стола существенно не повлияет на высоту блока.
  3. Увеличить скорость внутривенного введения жидкости до максимальной, пока артериальное давление не восстановится до приемлемого уровня.
  4. Если имеется резкое снижение артериального давления и нет ответа на инфузионную нагрузку - ввести внутривенно эфедрин, который вызывает сужение периферических сосудов и увеличивает сердечный выброс за счет частоты и силы сокращения миокарда, не уменьшая при этом плацентарный кровоток. Содержимое ампулы (25 мг) развести до 10 мл физиологическим раствором и вводить фракционно по 1-2 мл (2,5-5 мг), ориентируясь по эффекту на артериальное давление. Можно добавить во флакон с инфузионной средой, при этом его эффект регулируется скоростью инфузии или ввести внутримышечно, однако при этом замедляется развитие i эффекта. Возможно дробное введение адреналина (по 50 мкг) или инфузия норадреналина в соответствующих дозировках. При сохранении гипотензии нужно немедленно использовать вазопрессоры, при брадикардии ввести атропин.

Головная боль после спинальной анестезии

Одним из характерных осложнений спинальной анестезии являются постпункционные головные боли. Они развиваются в течение нескольких часов после операции и могут продолжаться более недели, обычно локализуются в затылочной области, могут сопровождаться ригидностью мышц шеи. Часто асоциируются с тошнотой, рвотой, головокружением, фотофобией. Считайся, что их причина связана с истечением спинномозговой жидкости через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке, результатом которого являются натяжение мозговых оболочек и боли. Считается, что иглы имеющие маленький диаметр (25 и более G) и форму острия, подобную заточенному карандашу, делают в твердой мозговой оболочке отверстие меньшего диаметра и способны снизить частоту головных болей по сравнению с обычными иглами с режущим острием.

Больные, страдающие головной болью после такой процедуры, как спинальная анестезия, предпочитают оставаться в положении лежа. Ранее считалось, что для предупреждения головных болей пациенту следует соблюдать постельный режим в течение 24 часов после спинальной анестезии. В последнее время полагают, что в этом нет необходимости, пациент может вставать, если этому нет препятствий хирургического плана.

Не следует ограничивать их в жидкости, при необходимости можно добавлять ее внутривенным путем, чтобы поддерживать адекватный уровень гидратации. Простые анальгетики, такие как парацетамол, аспирин или кодеин могут быть полезны так же, как и все меры, увеличивающие внутрибрюшное и вместе с ним эпидуральное давление (поворот на живот). Могут быть эффективны средства, используемые при мигрени, а так же напитки, содержащие кофеин (кофе, кока-кола и др.).

Задержка мочеиспускания может иметь место, поскольку крестцовые вегетативные нервные волокна восстанавливают свою функцию после спинальной анестезии в числе последних. Переполнение и болезненное перерастяжение мочевого пузыря могут потребовать его катетеризации.

Тотальный блок развивается стремительно и может привести к смерти, если своевременно не распознан и не начаты реанимационные мероприятия. Спинальная анестезия осложняется этим состоянием относительно редко, чаще является результатом ошибочного интратекального введения анестетика. Клинические проявления тотального блока: потеря чувствительности или слабость в руках, затрудненное дыхание и потеря сознания. Алгоритм оказания неотложной помощи включает:

  1. Мероприятия сердечно-легочной реанимации.
  2. Интубацию трахеи и ИВЛ 100% кислородом.
  3. Лечение гипотензии и брадикардии с помощью внутривенной инфузионной нагрузки, атропина и вазопрессоров. Если лечение не будет своевременным сочетание гипоксии, брадикардии и гипотензии может быстро привести к остановке сердечной деятельности.
  4. Искусственную вентиляцию, которая должна продолжаться до разрешения блока, когда пациент сможет обеспечить необходимый объем минутной вентиляции без посторонней помощи. Время, которое потребуется для этого, будет зависеть от того, какой из местных анестетиков был введен и его дозы.

Спинальная анестезия: последствия

Кажется, что игла находится в правильном положении, но спинномозговая жидкость не появляется. Подождать, по крайней мере, 30 секунд, затем попробовать повернуть иглу на 90 градусов и положить снова. Если спинномозговая жидкость не появляется, присоединить пустой 2-мл шприц и ввести 0,5-1 мл воздуха, чтобы убедиться, что игла не блокирована, затем медленно подтянуть иглу, постоянно аспирируя содержимое шприцем. Остановиться, как только в шприце появляется спинномозговая жидкость.

Из иглы получена кровь. Подождать немного, если кровь разбавляется и появляется спинномозговая жидкость - все нормально. Если выделяется чистая кровь, скорее всего кончик иглы находится в эпидуральной вене и его следует продвинуть немного дальше, чтобы достичь твердой мозговой оболочки.

Пациент жалуется на острую колющую боль в ноге. Кончик иглы упирается в нервный корешок из-за того, что игла сместилась латерально.

Подтянуть иглу и изменить ее направление медиальнее по отношению к поврежденной стороне.

Куда бы не направлялась игла, она упирается в кость. Убедится в том, что больной находится в правильном положении, его позвоночник максимально согнут в поясничном отделе, а точка введения иглы расположена по средней линии. Если вы не уверены в правильном положении иглы, спросите пациента, с какой стороны он ощущает укол. Если приходится иметь дело с возрастным пациентом, который не может достаточно согнуть спину или же его межостистая связка сильно кальцифицирована, в качестве альтернативы может использоваться парамедиальный доступ. Для этого игла ввести на 0,5-1 см латеральнее средней линии на уровне верхней границы нижележащего остистого отростка и направить краниально и медиально. Если при продвижении иглы она упирается в кость, то, скорее всего, это дужка позвонка. Попытаться, пошагово смещаясь вдоль кости, достичь эпидурального пространства и через него пунктировать твердую мозговую оболочку. При использовании данной техники рекомендуется предварительно обезболить мышцы, через которые проводится игла.

Пациент жалуется на боль после спинальной анестезии и во время проведения иглы. Вероятнее всего игла проходит через мышцы по одну из сторон межостистой связки. Подтянуть иглу и изменить ее направление медиальнее по отношению к стороне, на которой ощущалась боль так, чтобы игла находилась по средней линии, либо ввести небольшое количество местного анестетика для обезболивания.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Основная задача любой коррекции аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке.

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Влагалищная экстирпация матки может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.