^

Здоровье

A
A
A

Современные аспекты диагностики и лечения рака яичников

 

В начале третьего тысячелетия рак яичников (РЯ) остается одним из самых тяжелых онкологических заболеваний. Занимая по заболеваемости третье место в онкогинекологической патологии, рак яичников является ведущей причиной смерти у онкологических больных. В структуре онкологической заболеваемости опухоли яичников занимают 5-7-е место, составляя 4-6 % среди злокачественных опухолей у женщин.

Целью проведенного обзора литературы было изучение современных аспектов диагностики и лечения рака яичников.

По данным отделения гинекологии Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, 5-летняя выживаемость больных с I стадией заболевания составила 75,2 %, со II стадией - 41,1%, с III - 35,0%, с IV - 17%. По данным Международной федерации акушеров-гинекологов (1998), основанным на 10912 наблюдениях рак яичников из 100 онкологических центров мира, к началу первичного лечения 64 % пациенток уже имеют поздние стадии заболевания, при этом пятилетняя выживаемость больных всех стадий не превышает 69%, а при III - IV стадиях колеблется в разных странах от 5 до 24%.

В Украине заболеваемость раком яичников составляет 16,4 на 100000 населения, а смертность - 9,8 на 100000 населения.

Возрастной диапазон заболевших раком яичников колеблется в рамках 40-60 лет и более. Пик заболеваемости в Украине приходится на возраст 60-64 года. Наибольшую по составу и характеру поражения группу составляют эпителиальные опухоли. К ним относятся серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, смешанные эпителиальные, неклассифицируемые эпителиальные опухоли, опухоль Бреннера и недифференцированная карцинома.

Что вызывает рак яичников?

В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований (в том числе и рак яичников) лежат повреждения генетического аппарата в терминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти клетки чувствительными к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация - половой или соматической, рак может быть наследственным или спорадическим.

Фундаментальными работами, посвященными выявлению наследственных форм рака яичников и генетической гетерогенности, явились работы Н. Lynch, в которых он констатировал, что примерно 18% онкологических больных в семейном анамнезе имеют родственников, пораженных раком различной локализации, особенно органов женской репродуктивной системы.

Одним из значительных достижений молекулярно-генетических исследований наследственных форм рака яичников и грудной железы явилось открытие генов BRCA1 (Brest cancer associated gene) и BRCA2, терминальные мутации которых, по-видимому, обусловливают наследственное предрасположение к этим новообразованиям. Предполагалось, что синдром наследуемого рака яичников хотя бы отчасти является результатом доминантного аутосомного наследования рецессивного гена с высокой пенетрантностью. В 1990 г. на длинном плече 17-й хромосомы был картирован первый ген, претендующий на роль гена-супрессора при раке грудной железы и яичников, BRCA1. Ген BRCA1 расположен в локусе 17q21. Есть версии, что BRCA1 вовлечен в процессы регуляции транскрипции клеточного деления, индукцию апоптоза, репарацию и рекомбинацию ДНК, поддержание стабильности генома. Изучение экспрессии BRCA1 также подтверждает предположение об участии этого гена в регуляции клеточного роста и/или дифференцировки.

Ассоциация экспрессии BRCA1 как с пролиферацией клеток, так и с их дифференцировкой, дает основание предположить, что BRCA1 участвует в регуляции генетической программы, обеспечивающей конечную дифференцировку клеток и возможность сохранения их фенотипа. Участку, ассоциированному с наследованием гена BRCA2, на физической карте соответствует район 13ql2-13. В этой области 13-й хромосомы была отмечена частая потеря гетерозиготных аллелей при спорадических случаях рака грудной железы и рака яичников.

При спорадических опухолях яичников обнаружен высокий процент мутаций генов р53 (от 29 до 79%), повышенная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (9-17%), экспрессия генов Her2/neu (16-32%) и активация гена Kiras.

Как диагностируется рак яичников?

Ранняя диагностика рака яичников трудна, так как на начальных этапах заболевание не имеет патогномоничных клинических симптомов. Это приводит к тому, что у 70% больных заболевание диагностируется в поздних стадиях. Прогрессирование рака яичников происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях.

Обследование первичных больных раком яичников проводится согласно Рекомендациям Международного противоракового союза (UICC) для уточняющей диагностики и мониторинга больных раком яичников.

В настоящее время в клинике с целью ранней и дифференциальной диагностики широко применяется определение у больных с опухолями яичников опухоле-ассоциированного маркера СА-125 (Cancer Antigen-12,5). Впервые моноклональные антитела к этому антигену были получены и описаны в 1981 г. R. С. Bast и соавт. Дискриминационным уровнем принято считать 35 Ед/мл. В процессе эмбриогенеза СА-125 экспрессируется клетками эпителия серозных оболочек плода и их производными, а также обнаруживается в эпителии целома, экстракте плаценты. У взрослых людей сохраняется незначительная экспрессия белка в тканях, производных серозных оболочек плода - в мезотелии брюшины и плевральных полостей, в перикарде, эндометрии, в эпителии маточных труб и эндоцервиксе. При этом в сыворотке крови значения этого маркера близки к нулю.

Повышение уровней СА-125 в сыворотке крови характерно не только для опухолевого поражения яичников. Описаны случаи положительных реакций на этот маркер у больных острым гепатитом, панкреатитом, перитонитом, туберкулезом, при выпотах различной этиологии, эндометриозе, во время менструации.

При исследовании сывороток крови больных I стадией заболевания показатели СА-125 не отличались от нормы и составляли в среднем 28,8 Ед/мл, что свидетельствует о сомнительности применения теста у этих больных с целью ранней диагностики. Начиная со II стадии заболевания уровень маркера значительно повышался и составлял в среднем 183,2 Ед/мл. При запущенных стадиях заболевания уровень маркера еще больше возрастает, порой достигая нескольких тысяч единиц. Чем выше стадия заболевания и больше метастатическое поражение брюшины, тем выше средние показатели СА-125.

С помощью маркера СА-125 можно контролировать эффективность проводимого лечения. Для этого необходимо определять его уровень после каждого курса химиотерапии.

Использование СА-125 возможно для раннего выявления рецидивов заболевания. Если у пациентки в ремиссии уровень СА-125 был «положителен», то это почти со 100%-ной вероятностью означало наличие скрытого рецидива.

В настоящее время проводятся исследования по использованию ракового эмбрионального антигена (РЭА) и СА-19-9 для диагностики рака яичников.

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников характеризуются преимущественно имплантационным метастазированием, которое осуществляется как по протяжению, так и путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости.

Как лечится рак яичников?

При лечении больных раком яичников применяют 3 основных метода: хирургический, лекарственный и лучевой.

Оперативному вмешательству в настоящее время придают первостепенное значение как самостоятельному методу и важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Практически при всех опухолях яичников следует производить срединную лапаротомию. Она позволяет осуществить тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Радикальность операции оценивают по размерам остаточной опухоли: оптимальная циторедуктивная операция - остаточная опухоль отсутствует, но уровень СА-125 остается повышенным, иногда наблюдается асцит или плеврит; субтотальная - остаточная опухоль до 2 см в наибольшем измерении или мелкая диссеминация по брюшине; не оптимальная - остаточная опухоль более 2 см.

Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при умеренной или низкой степени дифференцировки опухоли или наличии интраоперационных находок, изменяющих стадию болезни. В этом случае выполняется экстирпация матки с придатками.

Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных раком яичников I-II стадий, которые расцениваются клиницистами как «ранние», при целенаправленном исследовании диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций. По данным большого кооперативного исследования, лапаротомия оказалась наиболее точным методом определения стадии рака яичников. При этом из 100 больных раком яичников I-II стадии у 28% с предполагаемой I и у 43% с предполагаемой II стадией заболевания были установлены более поздние стадии процесса. Существует сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы, что объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов, и практически каждый из них может быть поражен метастазами.

При метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов и отсутствии остаточной опухоли в брюшной полости после стандартной операции выполняют расширенные операции (стандартный объем и лимфодиссекция). При этом удаляют подвздошные, парааортальные, а при необходимости и паховые лимфатические узлы.

При наличии опухоли, поражающей соседние органы, проводят комбинированную операцию. При выполнении комбинированных операций у больных раком яичников в основном производят резекцию части кишки, мочевыводящих путей, печени, удаление селезенки.

Необходимо отметить, что расширение стандартного объема оперативного вмешательства, т. е. выполнение комбинированных операций признается целесообразным многими авторами в случае осуществления оптимальной операции. В случаях, если при выполнении комбинированной операции имеется остаточная опухоль более 2 см, отдаленные результаты лечения не улучшаются.

В зависимости от размеров остаточной опухоли операции делят на следующие типы:

  1. Первичная циторедуктивная операция: удаление возможно большего объема опухоли и метастазов перед началом последующей терапии. Ее целью должно быть полное или максимально возможное удаление опухоли.
  2. Промежуточная циторедуктивная операция: выполняется у больных после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3-го курса).
  3. Операция «Second look» - диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли при отсутствии клинических проявлений заболевания после проведения курсов химиотерапии.
  4. Вторичная циторедуктивная операция: большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения.
  5. Паллиативные операции: в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессирования заболевания.

Операция может быстро привести к эффективному сокращению опухоли, но не может полностью устранить все жизнеспособные опухолевые клетки. Таким образом, не следует переоценивать биологическое значение хирургического вмешательства. Хирургическое сокращение килограммовой опухоли до остаточной весом 1 г уменьшит количество клеток всего с 1012 до 109. Это усилие явно бесполезно без дополнительных методов лечения, но очень существенно для успешного проведения химиотерапии.

Химиотерапия, наряду с хирургическим методом, считается важным компонентом в лечении больных раком яичников. Большинство клиницистов признает необходимость применения химиотерапии при всех стадиях заболевания.

Проведение предоперационной химиотерапии рекомендуется при массивном опухолевом поражении брюшины и большого сальника с признаками врастания в переднюю брюшную стенку; инфильтративном росте опухоли яичников (о чем свидетельствует сливная диссеминация по брюшине малого таза, при этом наблюдается значительное смещение петель кишечника, изменение топографии органов малого таза, забрюшинное расположение опухоли с признаками врастания в магистральные сосуды); выраженной экссудации - плеврит/асцит.

После оценки эффекта химиотерапии выполняется циторедуктивная операция.

Лучевая терапия рака яичников, применяемая с начала XX в., претерпела крайне сложную историю развития. На протяжении многих лет при злокачественных опухолях яичников осуществлялись попытки применения всех доступных видов и методов лучевой терапии: от глубокой рентгенотерапии, ручных аппликаторов кобальта и радия, внутривенного и внутриполостного введения радиоактивных препаратов до дистанционной гамма-терапии. Дистанционная лучевая терапия варьировала от локального облучения отдельных опухолевых очагов до облучения органов малого таза и брюшной полости; в статических и ротационных режимах; открытыми полями и с экранированием жизненно важных органов. При этом лучевые воздействия использовались в различных комбинациях и последовательности с хирургическим вмешательством и химиотерапией как у больных с локализованным, так и распространенным опухолевым процессом.

Лучевая терапия при раке яичников традиционно используется как дополнительный метод лечения больных с опухолями, не отреагировавшими на химиотерапию, и помощи больным с рецидивами после первичного лечения, включая химиотерапию и операцию. Лучевая терапия может быть полезна также для паллиативного лечения инкурабельных больных с симптоматическими тазовыми опухолями или отдаленными метастазами.

Проф. А. А. Михановский, канд. мед. наук О. В. Слободянюк. Современные аспекты диагностики и лечения рака яичников.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.