^

Здоровье

A
A
A

Сколиоз у детей

 

Одно из наиболее распространённых ортопедических заболеваний - сколиоз у детей, или боковое искривление позвоночника , сочетающееся с его торсией (по МКБ-10 код М41). Частота сколиотических деформаций позвоночника, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 7%, при этом 90% приходится на долю идиопатического сколиоза. Сколиоз у детей встречается у всех рас и национальностей, чаще им страдают лица женского пола - до 90%.

Эпидемиология сколиоза у детей

Распространённость любого патологического состояния можно установить только путем скрининговых обследований больших масс населения. Определяют количество индивидов в популяции, имеющих сколиотическую деформацию, в любой отдельно взятый промежуток времени. Проводили два типа обследований: основанное на рентгенографии грудной клетки при скрининге на туберкулёз и школьный скрининг. Количество обследованных варьировало от 10000 до 2 500 000 человек, при этом частота выявленных деформаций позвоночника (в подавляющем большинстве случаев это был идиопатический сколиоз у детей) колебалась в пределах от 1,0 до 1,7%. Во всех исследованиях учитывали только деформации, превышающие 10° по Cobb.

Одинакова ли распространённость сколиоза во всем мире? Есть ли расовые, национальные или географические различия? В Японии обследовали 2000 школьников г. Чиба и выявили у них структуральные деформации в 1,37% случаев, a Takemitzu, обследовав 6949 школьников Хоккайдо, обнаружил сколиоз у детей в 1,9% случаев. Skogland и Miller, проводившие исследования в Северной Норвегии, выявили сколиоз у детей у лапландцев в 0,5% случаев, а у остального населения в 1,3%.

Dommisse в Южной Африке выявил сколиоз у детей в 1,7% случаев при обследовании 50 000 белых детей в Претории (90% сколиозов - идиопатические). Segil в Йоганесбурге обследовал учащихся европеоидной и негроидной расы (банту) и обнаружил деформации 10° и более у европеоидов в 2,5% случаев, а у негроидов - только в 0,03%. Span et al. обследовали 10 000 школьников 10-16 лет в Иерусалиме. У еврейских школьников деформацию выявляли в 2 рази чаще, чем у арабских.

По этиологическому фактору сколиозы классифицируют следующим образом.

  • Идиопатический сколиоз у детей, т.е. Сколиоз неизвестной причины.
  • Врождённый сколиоз у детей - на почве врождённых пороков развития позвонков.
  • Сколиоз у детей при системных врождённых заболеваниях опорно-двигательного аппарата (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др).
  • Паралитический сколиоз у детей, вследствие перенесённого полиомиелита или после травмы позвоночника и спинного мозга.
  • Неврогенный сколиоз у детей, причина которого - дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника или другие неврологические заболевания.
  • Рубцовый сколиоз у детей - результат перенесённых тяжёлых ожогов или обширных хирургических вмешательств на органах грудной клетки.

Классификация типов сколиоза по локализации основной дуги (вершины) искривления.

  • Верхнегрудной (вершина искривления: III-IV грудной позвонок).
  • Грудной (вершина искривления: VIII-IX грудной позвонок).
  • Грудопоясничный (вершина искривления: XI-XII грудной позвонок или I поясничный).
  • Поясничный (вершина искривления II-III поясничный позвонок).
  • Комбинированный (или S-образный) с одинаковой величиной искривления и торсии в обеих дугах, расположенных в разных отделах позвоночника, разница в величине не более 10°.

По направлению выпуклости дуги искривления различают левосторонний, правосторонний и комбинированный сколиоз у детей (сочетает две основные разнонаправленные дуги искривления).

Для определения тяжести сколиоза используют классификацию В.Д. Чаклина (1963), основанную на измерении угла основной дуги искривления на рентгенограмме позвоночника, выполненной в прямой проекции в положении больного стоя: I степень - 1-10°, II степень - 11-30°, III степень - 31-60°, IV степень - более 60°.

Пример формулировки диагноза: «идиопатический правосторонний грудной сколиоз у детей III степени».

Патогенез сколиоза

Основные патогенетические звенья развития идиопатического сколиоза - патологическая ротация позвонков в горизонтальной плоскости, смещение в сторону пульпозного ядра, фронтальный наклон позвоночника и торсия позвонков.

Этиологическая классификация сколиоза

I. Идиопатический сколиоз у детей

  • Инфантильный сколиоз у детей (с рождения до 3 лет).
    • Саморазрешающееся.
    • Прогрессирующееся.
  • Ювенильный сколиоз у детей (от 3 до 10 лет).
  • Подростковый сколиоз у детей (старше 10 лет).

II. Нейромышечный сколиоз

А. Невропатический сколиоз у детей.

  • 1. Сколиоз у детей на почве поражения верхнего мотонейрона:
    • церебральный паралич:
    • позвоночно-мозжечковая дегенерация;
      • болезнь Friedreich;
      • болезнь Charcot-Marie-Tooth;
      • болезнь Roussy-Levy;
    • сирингомиелия;
    • опухоль спинного мозга;
    • травма спинного мозга;
    • другие причины.
  • На почве поражение нижнего мотонейрона:
    • полиомиелит;
    • другие вирусные миелиты;
    • травма;
    • позвоночно-мышечные атрофии:
      • болезнь Werdnig-Hoffmann;
      • болезнь Kugelberg-Welander;
      • миеломенингоцеле (паралитическое).
  • Дизаутономия (синдром Riley Day).

Б. Миопатический сколиоз у детей

  • Артрогриппоз
  • Мышечная дистрофия,
  • Врождённая гипотония,
  • Дистрофически миотония.

III. Врождённый сколиоз у детей

A. Нарушении формирования.

  • Клиновидный позвонок.
  • Полупозвонок.

Б. Нарушении сегментации.

  • Односторонний сколиоз у детей.
  • Двусторонний сколиоз у детей.

B. Смешанные аномалии.

IV. Нейрофиброматоз.

V. Мезенхимальная патология.

  • Синдром Марфана.
  • Синдром Элерса-Данло.

VI. Ревматоидные заболевания.

  • Ювенильный ревматоидный артрит.

VII. Травматические деформации.

  • После перелома.
  • После хирургического вмешательства:
    1. Постламинзктомический.
    2. Постторакопластический.

VIII. Сколиоз у детей на почве контрактур внепозвоночной локализации.

  • После эмпиемы.
  • После ожогов.

IX. Остеохондродистрофический сколиоз у детей.

  • Дистрофический дварфизм.
  • Мукополисахаридоз (например, болезнь Morquio).
  • Спондилоэпифизарная дисплазия.
  • Множественная эпифизарная дисплазия.
  • Ахондроплазия.

X. Сколиоз у детей на почве остеомиелита.

XI. Метаболические нарушения.

  • Рахит.
  • Несовершенный остеогенез.
  • Гомоцистинурия.

ХII. Сколиоз у детей на почве патологии пояснично-крестцового сочленения,

  • Спондилолиз и спондилолистез.
  • Врождённые аномалии пояснично-крестцового сочленения.

ХIII. Сколиоз у детей на почве опухолей.

  • А. Позвоночного столба.
    • Остеоид-остеома.
    • Гистиоцитоз X.
    • Другие.
  • Б. Спинного мозга.

Термин "идиопатический" применительно к сколиозу как к нозологической единице означает, что происхождение её на данном этапе развития медицинской науки остаётся неизвестным. С тех пор, как Гиппократ первым привёл клиническое описание, а Гален предложил ряд терминов для определении деформации позвоночника (сколиоз у детей, кифоз, лордоз, строфоз), прошли тысячелетия, однако нет единой точки зрения на первопричину идиопатического сколиоза. Предложений и гипотез выдвинуто множество, некоторые из них безнадежно устарели (сколиоз у детей школьного периода, рахитический сколиоз у детей) и заслуживают не более, чем упоминания.

Исследования вертебральных и паравертебральных структур позволили выявить в тканях многочисленные морфологические и химические изменения. Однако ни в одном случае не было оснований безапелляционно утверждать, что отмеченные отклонения от нормы - причина развитии сколиотической деформации, а не следствие её распития.

Гормональный статус больных сколиозом исследовали неоднократно - были найдены отклонения в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы и собственно коры надпочечников, выявлены изменения в содержании половых гормонов.

М.Г. Дудин исследовал у больных сколиозом содержание остеотропных гормонов прямого действия (кальцитонина, паратирина, соматотропина и кортизола). Непрогрессирующее течение идиопатического сколиоза отмечено при высоких концентрациях кортизола и паратирина. Прогрессирует сколиоз у детей про обратном соотношении: высоком содержании кальцитонина и соматотропина. По М.Г. Дудину, на рост позвоночника влияют две системы - нервная и эндокринная. Повышение синтеза гормонов стимулирует рост позвоночника, что создаёт неблагоприятные условия для спинного мозга. Из-за особенностей анатомических взаимоотношений костных структур позвоночника и спинного мозга возникает ситуация, при которой передние отделы позвоночного столба оказываются длиннее задних. Компенсация этого состояния, возникшего н результате разбалансированности действия нервной и эндокринной систем, происходит за счет скручивания удлинённых передних отделов позвоночника вокруг относительно укороченных задних. Клинически и рентгенографически это проявляется торсией позвонков.

Дисфункция нервной и эндокринной систем становится пусковым механизмом развития идиопатического сколиоза и в соответствии с теорией Sevasllk. В ее основе - дисфункция симпатической нервной системы. В результате развивается гиперемия левой половины грудной клетки, вследствие чего рёбра на этой стороне начинают ускоренно расти. Именно асимметричный рост ребер становится причиной грубой деформации грудной клетки и позвоночника. Sevastik подчёркивает, что по отношению к деформации рёберного каркаса грудной клетки собственно сколиоз у детей вторичен.

В последние годы всё чаще появляются сообщения о семейном характере идиопатического сколиоза. В различных исследованиях предложены модели наследования идиопатического сколиоза: мультифакториальная, сцепленного с полом наследования, аутосомно-доминантная наследования болезни с неполной пенетрантностью генотипов. Было предпринято несколько попыток идентифицировать ген, ответственный за развитие идиопатического сколиоза. В качестве претендентов рассматривали структурные гены компонентов внеклеточного матрикса: эластина, коллагена и фибриллина. Однако ни один из генов не продемонстрировал сцепления с полом, ответственного за развитие болезни. Таким образом, механизмы наследования идиопатического сколиоза до сих пор не установлены.

Известно, что существуют половые различил в проявлении этого заболевания. Его диагностируют у девочек значительно чаще, чем у мальчиков.

Соотношение полов среди пациентов с идиопатическим сколиозом варьирует от 2:1 до 18:1. Причем полиморфизм усиливается с увеличением тяжести заболевании. Это делает анализ наследования идиопатического сколиоза особенно сложным.

Исследования показали, что во всех группах родственников чистота идиопатического сколиоза значительно выше, чем в среднем по популяции. Это подтверждает известные данные о семейной агрегации изучаемой патологии. Кроме того, оказалось, что частота сколиоза среди сестёр пробандов выше, чем среди братьев. Это также хорошо согласуется с известными данными. В то же время не обнаружено значимых различий в частоте идиопатического сколиоза у отцов и матерей пробандов.

Сегрегационный анализ показал, что наследование выраженных (II-IV степень) форм сколиоза можно описать в рамках аутосомно-доминантной майоргенной диаллельной модели с неполной пенетрантностью генотипов, зависящей от пола и возраста. При этом пенетрантность генотипов, несущих мутантный аллель, у девочек примерно вдвое выше, чем у мальчиков. Это хорошо соответствует известным данным о частоте идиопатического сколиоза у детей. Если существование майоргена удалось доказать с высокой степенью достоверности, можно ожидать, что дальнейшие исследования позволят локализовать его и найти возможность воздействия на майорген с целью профилактики развития патологического процесса.

Как распознается сколиоз у детей?

В педиатрической практике первостепенное значение имеет своевременная диагностика идиопатического сколиоза. Это тяжёлое ортопедическое заболевание, выражающееся в многоплоскостной деформации позвоночника и грудной клетки. Название «идиопатический» подразумевает неизвестную современной науке причину происхождения болезни. Однако немаловажную роль в предрасположенности к данному виду сколиоза играют различные признаки диспластического развития скелета и их сочетание: гипоплазия позвонков, нарушение их сегментации, костные дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника, недоразвитие или асимметрия развития XII пары рёбер, аномалии развития зубов и прикуса, асимметрия и отклонения развития черепа, плоскостопие и др. При внимательном неврологическом осмотре определяют отклонения в сухожильно-мышечных рефлексах, которые могут свидетельствовать о миелодиспластических процессах. Выявление этих признаков позволяет говорить о диспластической природе идиопатического сколиоза.

Полная трактовка диагноза «сколиоз у детей» требует определения этиологии, локализации и направленности дуги искривления позвоночника, а также тяжести сколиоза.

Рентгенологическое исследование

Рентгенографию позвоночника выполняют в прямой и боковой проекциях. В положении стоя. По рентгенограммам определяют локализацию дуги искривления, измеряют её величину, степень патологической ротации (по проекции оснований дуг позвонка), форму и структуру тел позвонков и межпозвонковых дисков, выявляют диспластические признаки развития костной ткани, оценивают степень остеопороза, костный возраст (по степени окостенения апофизов тел позвонков) для определения прогноза дальнейшего течения заболевания. Рентгенофункциональное исследование проводят с целью определения стабильности или мобильности деформации. Это важно знать также для определения прогноза заболевания и показаний к дальнейшему лечению.

Дифференциальная диагностика

Начальный идиопатический сколиоз у детей необходимо в первую очередь дифференцировать от нарушения осанки во фронтальной плоскости. При этом кардинальный отличительный признак - наличие при сколиозе патологической ротации и торсии позвонков, а клинически - появление рёберного горба и мышечного валика. Кроме того, идиопатический сколиоз у детей следует разграничить с деформациями позвоночника, вызванными другими заболеваниями: врождённый сколиоз у детей, нейрогенные сколиозы, рубцовые сколиозы после операций на грудной клетке и ожогов, сколиозы на фоне системных наследственных заболеваний.

Врождённые сколиозы развиваются в результате пороков развития позвонков, которые определяют рентгенологически.

Наиболее частая аномалия - боковые клиновидные позвонки и полупозвонки. Они могут быть обнаружены в любом отделе позвоночника, но чаще в переходных, бывают одиночными и множественными. Иногда эта аномалия сочетается с другими пороками развития позвонков и спинного мозга. Если боковые полупозвонки находятся с одной стороны, искривление быстро становится выраженным, бурно прогрессирующим и возникают показания для оперативного лечения, поскольку такая деформация может привести к неврологическим двигательным расстройствам из-за сдавления спинного мозга.

Если полупозвонки располагаются с противоположных сторон или полупозвонок срастается с выше- и нижележащим нормально развитым позвонком (т.е. Образуется костный блок), течение сколиоза в подобных случаях более благоприятное.

Как лечится сколиоз у детей?

Цель консервативного лечения сколиоза - удержать деформацию позвоночника от дальнейшего прогрессирования. Принципы лечения: осевая разгрузка позвоночника и создание крепкого мышечного корсета за счёт использования физических методов лечения. Лечебную гимнастику - специальный комплекс упражнений, соответствующий индивидуальному диагнозу, выполняют вначале амбулаторно, под наблюдением методиста ЛФК, а затем дома по 30-40 мин. Назначают массаж мышц спины и живота (2-3 курса в год по 15 сеансов). Рекомендуют регулярное плавание стилем «брасс». Физиотерапевтическое лечение включает электрофорез лекарственных препаратов для улучшения трофики спинного мозга, костной и околовертебральных мягких тканей в области основной дуги искривления, электромиостимуляцию на выпуклой стороне деформации. Для разгрузки позвоночника, когда это необходимо, можно применять готовые ортопедические корсеты. Для лечения прогрессирующих сколиозов в настоящее время в мировой практике используются корригирующие корсеты типа Шено.

Комплексное консервативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства, в специализированных детских садах или школах-интернатах, в санаториях для детей с нарушениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Хирургическое лечение сколиоза

Его цель - максимально возможная коррекция деформированного позвоночника и пожизненная его стабилизация в условиях нормального баланса туловища. Для хирургического лечения используют различные технологии в зависимости от локализации и тяжести искривления (в том числе с применением корригирующих металлоконструкций и костнопластической фиксации позвоночника).

Оптимальный возраст для проведения хирургического лечения 15-16 лет, когда потенциал роста снижен и риск потери коррекции минимальный.

Как предотвратить сколиоз у детей?

Учитывая неясность причины сколиоза, специфической профилактики не существует. Однако если у ребёнка обнаружено нарушение осанки, показано проведение курсов лечебной физкультуры, общеукрепляющего массажа и регулярное плавание. На занятиях в дошкольных учреждениях и школах педагоги должны контролировать ребёнка в плане удержания правильной осанки.

Какой прогноз имеет сколиоз у детей?

Прогноз течения сколиоза зависит от совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических признаков. Чем раньше впервые проявляется выраженный сколиоз у детей, тем более прогрессирующее течение он приобретает. Грудные сколиозы протекают менее благоприятно, чем поясничные. Сколиоз у детей максимально прогрессирует в пубертатном возрасте, а после окончания роста позвоночника (полное окостенение апофизов позвонков) искривление стабилизируется.

Идиопатический сколиоз у детей передается по наследству в редких случаях (6-8%).

При адекватном консервативном лечении, проводимом до окончания роста ребёнка, сколиоз у детей имеет более благоприятный прогноз.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.