^

Здоровье

A
A
A

Синдром дыхательных расстройств у новорождённых

 

Синдром дыхательных расстройств у новорожденных (СДР) - дыхательная недостаточность различной степени выраженности, преимущественно у недоношенных детей в первые 2 сут жизни, обусловленная незрелостью лёгких и первичным дефицитом сурфактанта.

 

В зарубежной литературе термины «синдром дыхательных расстройств у новорожденных» (СДР) и «болезнь гиалиновых мембран» (БГМ) - синонимы. Это состояние также называют респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Эпидемиология

Эта патология встречается у 1% всех живорождённых и у 14% новорождённых с массой тела при рождении менее 2500 г. синдром дыхательных расстройств у новорожденных и его последствия - причина 30-50% неонатальных смертей в США.

Что вызывает синдром дыхательных расстройств?

Этиологическими факторами развития СДР считают:

  • дефицит образования и выброса сурфактанта;
  • качественный дефект сурфактанта;
  • ингибирование и разрушение сурфактанта;
  • незрелость структуры лёгочной ткани.

Этим процессам способствуют:

  • недоношенность;
  • врождённые инфекции;
  • хроническая внутриутробная и острая гипоксия плода и новорождённого;
  • сахарный диабет у матери;
  • острая кровопотеря в родах;
  • интра- и перивентрикулярные кровоизлияния;
  • транзиторная гипофункция щитовидной железы и надпочечников;
  • гиповолемия;
  • гипероксия;
  • охлаждение (общее или ингаляция неподогретой кислородно-воздушной смеси);
  • рождение вторым из двойни.

Острый перинатальный стресс, а именно увеличение продолжительности родов может снижать частоту и тяжесть синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Следовательно, к факторам риска можно отнести также плановое кесарево сечение. Увеличение длительности безводного промежутка уменьшает риск СДР.

Патогенез

В развитии синдрома дыхательных расстройств у новорожденных основную роль играют незрелая лёгочная ткань и недостаточность сурфактанта. Сурфактант - поверхностноактивное вещество, синтезируемое пневмоцитами II типа, состоящий преимущественно из липидов (90%, из них 80% - фосфолипиды) и белков (10%).

Сурфактант выполняет следующие функции:

  • снижает поверхностное натяжение в альвеолах и позволяет им расправиться;
  • препятствует спадению альвеол на выдохе;
  • обладает бактерицидной активностью в отношении грамположительных бактерий и стимулирует макрофагальную реакцию в лёгких;
  • участвует в регуляции микроциркуляции в лёгких и проницаемости стенок альвеол;
  • препятствует развитию отёка лёгких.

Синтез сурфактанта в альвеолах начинается с 20-24-й недели гестации посредством реакций этанолхолинметилирования. В этот период темпы синтеза низкие. С 34-36-й недели начинает функционировать холиновый путь и сурфактант накапливается в большом количестве. Продукцию сурфактанта стимулируют глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены, адреналин и норадреналин.

При дефиците сурфактанта после первого вдоха повторно спадается часть альвеол, возникают рассеянные ателектазы. Вентиляционная способность лёгких снижается. Нарастают гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз. С другой стороны, отсутствие формирования остаточного воздуха вызывает повышение внутрилёгочного давления. Высокая резистентность лёгочных сосудов приводит к шунтированию крови справа налево по коллатералям, минуя лёгочный кровоток. Снижение внутрилёгочного давления после первого вдоха приводит к тому, что кровь, уже попавшая в капиллярное русло, «отгораживается» от активного кровотока малого круга рефлекторным спазмом артерий и тенденцией к спазмированию венул. В условиях стаза крови появляются «монетные столбики» (сладжирование). В ответ на это возрастает коагуляционный потенциал крови, образуются нити фибрина, в неповреждённых сосудах формируются микротромбы, а вокруг них - зона гипокоагуляции. Развивается ДВС-синдром. Микротромбы затрудняют капиллярный кровоток, и кровь через неповреждённую сосудистую стенку выходит в ткани, приводя к геморрагическому отёку лёгкого. Экссудат и транссудат накапливаются в альвеолах (стадия отёчно-геморрагического синдрома). В плазме, поступающей в альвеолы, образуется гиалин. Он выстилает поверхность альвеол и нарушает газообмен, так как непроницаем для кислорода и углекислого газа. Перечисленные изменения называют болезнью гиалиновых мембран. Лёгкие воздушны, ребёнок интенсивно дышит, а газообмена не происходит. Протеолитические ферменты разрушают гиалин и фибрин в течение 5-7 дней. В условиях тяжёлой гипоксии и нарастания ацидоза синтез сурфактанта практически прекращается.

Таким образом, все три формы синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (рассеянные ателектазы, отёчно-геморрагический синдром и болезнь гиалиновых мембран) - это фазы одного патологического процесса, в результате которого развиваются тяжёлые гипоксемия и гипоксия, гиперкапния, смешанный (респираторно-метаболический) ацидоз и другие обменные нарушения (склонность к гипогликемии, гипокальциемии и др.), лёгочная гипертензия и системная гипотензия, гиповолемия, нарушения микроциркуляции, периферические отёки, мышечная гипотония, расстройства функционального состояния головного мозга, сердечная недостаточность (преимущественно по правожелудочковому типу с праволевыми шунтами), нестабильность температуры со склонностью к гипотермии, функциональная кишечная непроходимость.

Симптомы синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Симптомы синдрома дыхательных расстройств у новорожденных недоношенных детей выявляют с первых суток жизни, реже - со вторых. Оценка по шкале Апгар при рождении может быть любой. Отмечают интенсивную одышку (до 80-120 дыханий в минуту) с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением грудины, выбуханием живота на вдохе (симптом «качелей»), а также шумный, стонущий, «хрюкающий» выдох и общий цианоз. Для рассеянных ателектазов характерны поверхностное ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. При отёчно-геморрагическом синдроме отмечают пенистые выделения изо рта, иногда розового цвета, над всей поверхностью лёгких выслушивают множественные крепитирующие мелкопузырчатые хрипы. При болезни гиалиновых мембран дыхание в лёгких жёсткое, хрипов, как правило, нет.

При СДР наблюдают также склонность к гипотермии и угнетение функций центральной нервной системы (ЦНС) за счёт гипоксии. Быстро прогрессирует отёк мозга, развивается коматозное состояние. Нередко выявляют внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), а в последующем - ультразвуковые признаки перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Кроме того, у больных стремительно формируется острая сердечная недостаточность по право- и левожелудочковому типу с увеличением печени, отёчным синдромом. Сохранение фетальных шунтов и сброс крови справа налево через артериальный проток и овальное окно обусловлены лёгочной гипертензией. При прогрессировании синдрома дыхательных расстройств у новорожденных тяжесть состояния определяется временем развития шока и ДВС-синдрома (кровоточивость из мест инъекций, лёгочные кровотечения и т.д.).

Для оценки степени тяжести дыхательных расстройств у новорождённых используют шкалу Сильвермана. Каждый симптом в графе «Стадия I» оценивают в 1 балл, в графе «Стадия II» - в 2 балла. При суммарной оценке 10 баллов у новорождённого - крайне тяжёлый СДР, 6-9 баллов - тяжёлый, 5 баллов - среднетяжёлый, ниже 5 - начинающийся синдром дыхательных расстройств у новорожденных.

Шкала Сильвермана Андерсена

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Верхняя часть груд­ной клетки (в положении на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания.
Отсутствие втяжения межреберий на вдохе.
Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе.
Отсутствие движения подбородка при дыхании.
Отсутствие шумов на выдохе

Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней брюшной стенки на вдохе.
Лёгкое втяжение межрёберных промежутков на вдохе.
Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе. Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт. Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при аускультации грудной клетки

Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе. Заметное втяжение межрёберных промежутков на вдохе. Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе. Опускание подбородка на вдохе, рот открыт. Экспираторные шумы («экспираторное хрюканье») слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

При неосложнённом течении среднетяжёлой формы СДР клинические проявления максимально выражены на 1-3-й день жизни, затем состояние постепенно улучшается. У детей с массой тела при рождении менее 1500 г синдром дыхательных расстройств у новорожденных, как правило, протекает с осложнениями, в этих случаях ИВЛ продолжается несколько недель.

Типичные осложнения синдрома дыхательных расстройств у новорожденных - синдромы «утечки воздуха», бронхолёгочная дисплазия, пневмония, кровоизлияния в лёгкие, отёк лёгких, ретинопатия недоношенных, почечная недостаточность, ДВС-синдром, незаращение артериального протока и овального окна, ВЖК.

Диагностика синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Диагноз СДР считают подтверждённым при сочетании трёх основных групп критериев.

  1. Клинические признаки синдрома дыхательных расстройств у новорожденных.
  2. Рентгенологические изменения. У детей с рассеянными ателектазами выявляют мелкие участки затемнения в прикорневых зонах. Для отёчно-геморрагического синдрома характерны уменьшение размеров лёгочных полей, нечёткий, «размытый» лёгочный рисунок вплоть до «белого» лёгкого. При БГМ наблюдают «воздушную бронхограмму», ретикулярно-надозную сетку.
  3. Тесты, выявляющие незрелость лёгочной ткани.
  4. Отсутствие сурфактанта в биологических жидкостях, полученных из лёгких: амниотической жидкости, аспирате содержимого желудка при рождении, назофарингеальной и трахеальной жидкостях. «Пенный тест» («тест встряхивания») также применяется для оценки зрелости лёгких. При добавлении спирта (этанола) к анализируемой жидкости и последующем встряхивании на её поверхности в присутствии сурфактанта образуются пузырьки или пена.
  5. Показатели зрелости сурфактанта.
  6. Соотношение лецитин/сфингомиелин - наиболее информативный показатель зрелости сурфактанта. СДР развивается в 50% случаев при величине этого соотношения менее 2, если менее 1 - в 75%.
  7. Уровень фосфатидилглицерола.

При СДР для выявления апноэ и брадикардии у новорождённых обязательно непрерывно контролировать частоту сердечных сокращений и дыхание. Необходимо определить газовый состав крови из периферических артерий. Парциальное давление кислорода в артериальной крови рекомендуют поддерживать в пределах 50-80 мм рт.ст., углекислого газа - 45-55 мм рт.ст., насыщение артериальной крови кислородом - 88-95%, величина pH должна быть не ниже 7,25. Применение транскутанных мониторов для определения р02 и рС02 и пульсоксиметров позволяет непрерывно отслеживать показатели оксигенации и вентиляции.

На высоте тяжести синдрома дыхательных расстройств у новорожденных в динамике назначают клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит), посев крови и содержимого из трахеи, коагулограмму (по показаниям), ЭКГ. Определяют уровни мочевины, калия, натрия, кальция, магния, общего белка, альбуминов в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика

Для агенезии хоан типичны обильные слизистые выделения из носа, при этом не удаётся провести катетер или зонд в носоглотку.

Трахеопищеводный свищ клинически проявляется попёрхиванием, цианозом, кашлем, хрипами в лёгких во время кормления. Диагноз подтверждают при контрастном исследовании пищевода и бронхоскопии.

Для диафрагмальной грыжи при рождении характерны малый ладьевидный живот, втянутая передняя брюшная стенка. Выявляют также асинхронные движения правой и левой половин грудной клетки и смещение верхушечного толчка сердца (чаще вправо, левосторонняя диафрагмальная грыжа встречается в 5-10 раз чаще, чем правосторонняя), укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижнем отделе лёгкого. При рентгенографии в грудной клетке обнаруживают кишечник, печень и др.

У детей с родовой травмой головного и спинного мозга наряду с расстройствами дыхания отмечают и признаки поражения ЦНС. В диагностике помогают нейросонография, люмбальная пункция и т.д.

При врождённых пороках сердца синего типа кожа новорождённых сохраняет цианотичный оттенок даже при ингаляции 100% кислородом. Для уточнения диагноза используют данные клинического осмотра, аускультации, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

Массивная аспирация характерна для переношенных и доношенных детей. Новорождённый рождается с низкой оценкой по шкале Апгар. Часто СДР выявляют с рождения. При интубации трахеи можно получить околоплодные воды (ОПВ). При рентгенографии грудной клетки выявляют уплощение диафрагмы, смещение органов средостения в поражённую сторону, грубые, с неровными контурами затемнения или полисегментарные ателектазы.

Для пневмонии, вызванной стрептококками группы В и другими анаэробами, характерны симптомы инфекционного токсикоза. Дифференцировать заболевания помогают клинический анализ крови, рентгенография грудной клетки, результаты бактериологических исследований.

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных направлено в первую очередь на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамических показателей. Мероприятия необходимо осуществлять под контролем частоты дыхания и его проводимости в нижние отделы лёгких, а также частоты сердечных сокращений, артериального давления, газового состава крови, гематокрита.

Температурный режим

Необходимо помнить, что охлаждение ребёнка приводит к значительному снижению синтеза сурфактанта, развитию геморрагического синдрома и лёгочных кровотечений. Именно поэтому ребёнка помещают в кувез с температурой 34-35 °С для поддержания температуры кожи на уровне 36,5 °С. Важно обеспечить максимальный покой, так как любое прикосновение к ребёнку в тяжёлом состоянии может спровоцировать апноэ, падение РаО2 или артериального давления. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, поэтому периодически проводят санацию трахеобронхиального дерева.

Дыхательная терапия

Дыхательную терапию начинают с ингаляции подогретого увлажнённого 40% кислорода через кислородную палатку, маску, носовые катетеры. Если после этого не происходит нормализации РаО2 (< 50 мм рт.ст. при оценке по шкале Сильвермана 5 баллов и более), проводят спонтанное дыхание под повышенным положительным давлением (СДППД) с помощью назальных канюль или интубационной трубки. Проведение манипуляции начинают с давления 4-6 см вод.ст. при концентрации О2 50-60%. Улучшение оксигенации можно достигнуть, с одной стороны, повышением давления до 8-10 см вод.ст., с другой - повышением концентрации вдыхаемого О2 до 70-80%. Для недоношенных детей с массой тела менее 1500 г начальное положительное давление в дыхательных путях составляет 2-3 см вод.ст. Повышение давления производят очень осторожно, так как при этом возрастает сопротивление в дыхательных путях, что может вести к снижению элиминации СО2 и нарастанию гиперкарбии.

При благоприятном эффекте СДППД в первую очередь стремятся снизить концентрацию О2 до нетоксичных цифр (40%). Затем также медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газового состава крови снижают давление в дыхательных путях до 2-3 см вод.ст. с последующим переводом на оксигенацию через носовой катетер или кислородную палатку.

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) показана, если на фоне СДППД в течение часа сохраняются:

  • нарастание цианоза;
  • одышка до 80 в минуту;
  • брадипноэ менее 30 в минуту;
  • оценка по шкале Сильвермана более 5 баллов;
  • РаСО2 более 60 мм рт.ст.;
  • РаО2 менее 50 мм рт.ст.;
  • pH менее 7,2.

При переводе на ИВЛ рекомендуют следующие начальные параметры:

  • максимальное давление в конце вдоха 20-25 см вод.ст.;
  • соотношение вдоха к выдоху 1:1;
  • частота дыхания 30-50 в минуту;
  • концентрация кислорода 50-60%;
  • давление в конце выдоха 4 см вод.ст.;
  • газовый поток 2 л/(минхкг).

Через 20-30 мин после перевода на ИВЛ оценивают состояние ребёнка и показатели газового состава крови. Если РаО2 остаётся низким (менее 60 мм рт.ст.), необходимо изменить параметры вентиляции:

  • соотношение вдоха к выдоху 1,5:1 или 2:1;
  • давление в конце выдоха увеличить на 1-2 см вод.ст.;
  • концентрацию кислорода повысить на 10%;
  • поток газа в дыхательном контуре увеличить на 2 л/мин.

После нормализации состояния и показателей газового состава крови ребёнка готовят к экстубации и переводят на СДППД. При этом ежечасно аспирируют мокроту изо рта и носовых ходов, переворачивают ребёнка, используя дренажное положение, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки.

Инфузионная терапия и питание

У новорождённых с СДР в острый период заболевания энтеральное кормление невозможно, поэтому необходимо частичное или полное парентеральное питание, особенно при экстремально низкой массе тела. Уже через 40-60 мин после рождения начинают инфузионную терапию 10% раствором глюкозы из расчёта 60 мл/кг с последующим увеличением объёма до 150 мл/кг к концу первой недели. Введение жидкости следует ограничивать при олигурии, так как повышенная водная нагрузка затрудняет заращение артериального протока. Баланса натрия и хлора [2-3 ммоль/кгхсут)], а также калия и кальция [2 ммоль/кгхсут)] обычно достигают их внутривенным введением с 10% раствором глюкозы со второго дня жизни.

Кормление грудным молоком или адаптированной смесью начинают при улучшении состояния и уменьшении одышки до 60 в минуту, отсутствии длительных апноэ, срыгиваний, после контрольной дачи внутрь дистиллированной воды. Если к 3-му дню начать энтеральное кормление невозможно, ребёнка переводят на парентеральное питание с включением аминокислот и жиров.

Коррекция гиповолемии и гипотонии

В острую фазу болезни необходимо поддерживать гематокрит на уровне 0,4-0,5. С этой целью используют 5 и 10% растворы альбумина, реже - трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. В последние годы широкое применение получил инфукол - 6% изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала. Назначают 10-15 мл/кг для профилактики и лечения гиповолемии, шока, нарушений микроциркуляции. Гипотензию купируют введением допамина (вазопрессорное средство) 5-15 мкг/кгхмин), начиная с малых доз.

Антибактериальная терапия

Вопрос о назначении антибиотиков при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных решают индивидуально с учётом факторов риска развития пневмонии. Практически их не назначают лишь при лёгких формах. В качестве стартовых схем рекомендованы:

  • цефалоспорины II поколения:
  • цефуроксим 30 мг/кгхсут) в 2-3 введения 7-10 дней;
  • цефалоспорины III поколения:
  • цефотаксим 50 мг/кгхсут) до 7 дней жизни 2 раза в сутки, с 1-й до 4-й нед - 3 раза;
  • цефтазидим 30 мг//кгхсут) в 2 приёма;
  • цефтриаксон 20-50 мг/кгхсут) в 1-2 введения;
  • аминогликозиды:
  • амикацин 15 мг/кгхсут) в 2 приёма;
  • нетилмицин 5 мг/кгхсут) в одно введение до 7 дней жизни и в 2 введения - с 1-й до 4-й нед;
  • гентамицин 7 мг/кгхсут) однократно новорождённым до 7 дней жизни и в 2 приёма с 1-й до 4-й нед;
  • ампициллин можно назначать по 100-200 мг/кгхсут).

Все вышеперечисленные атибактериальные препараты вводятся внутримышечно или внутривенно.

Витаминотерапия

Целесообразность использования витамина Е для профилактики бронхолёгочной дисплазии не подтверждена, но его можно применять для предупреждения ретинопатии недоношенных по 10 мг/кг в течение 7-10 дней. Витамин А, вводимый парентерально по 2000 ЕД через день, показан всем детям до начала энтерального питания для снижения частоты развития некротизирующего энтероколита и бронхолёгочной дисплазии.

Мочегонные

Со 2-го дня жизни используют фуросемид 2-4 мг/кгхсут). Мочегонным действием за счёт улучшения почечного кровотока также обладает допамин в дозе 1,5-7 мкг/кгхмин).

Глюкокортикоидная терапия

В настоящее время глюкокортикоидная терапия используется в случае развития у ребёнка острой надпочечниковой недостаточности, шока.

Заместительная терапия сурфактантом

Заместительную терапию сурфактантом используют для профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Существуют биологические и синтетические сурфактанты. С профилактической целью препарат вводят в первые 15 мин после рождения, с лечебной - в возрасте 24-48 ч при условии проведения ИВЛ. Вводимую дозу - 100 мг/кг (около 4 мл/кг) - вливают эндотрахеально через интубационную трубку в 4 приёма с интервалом около 1 мин и с изменением положения ребёнка при введении каждой следующей дозы. При необходимости вливания повторяют через 6-12 ч. Всего проводят не более 4 вливаний за 48 ч.

Диспансерное наблюдение

Ребёнок, перенёсший синдрома дыхательных расстройств, должен, помимо участкового педиатра, наблюдаться невропатологом, окулистом 1 раз в 3 мес.

Профилактика

Синдром дыхательных расстройств у новорожденных можно предотвратить, если вести борьбу с гипоксией и невынашиванием. Кроме того, выше была описана методика использования с профилактической целью сурфактанта. Также содержание сурфактанта в лёгких плода повышается при введении бетаметазона (женщинам с угрозой прерывания беременности на сроке 28-34 нед) или дексаметазона (за 48-72 ч до родов).

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.