^

Здоровье

A
A
A

Синдром быстрого распада опухоли

 

Синдром быстрого распада опухоли (СБРО), или тумор-лизис синдром (ТЛС) возникает при быстрой гибели большой массы опухолевых клеток.

Причины синдрома быстрого распада опухоли

Чаще всего СБРО наблюдают в начале цитостатической терапии у больных:

  • с острыми и хроническими лимфобластными лейкозами и лимфомами (лимфома Беркита),
  • при других опухолях, чувствительных к химиотерапевтическому, биотерапевтическому и лучевому лечению,
  • иногда синдром быстрого распада опухоли развивается спонтанно, ещё до начала противоопухолевого лечения (лимфома Беркита).

Механизм развития тумор-лизис синдрома

Тяжелые метаболические расстройства возникают из-за разрушения клеточной мембраны опухолевых клеток и поступления в микроциркуляторное русло внутриклеточных электролитов (калия, фосфатов) и продуктов обмена (в частности, пуринового обмена - мочевой кислоты) со скоростью, значительно превышающей их плазменный клиренс.

Симптомы синдрома быстрого распада опухоли

Симптомы СБРО варьируют:

  • Кратковременные тонические судороги и сонливость, обусловленные гиперфосфатемией и вторичной гипокальциемией.
  • «Субклинические» аритмии.
  • ОПН связана с гиперурикемией (мочекислая или уратная нефропатия) и/или гиперфосфатемией (фосфатная нефропатия). В обоих случаях первично поражены почечные канальцы. Риск развития ОПН повышен у больных с предшествующим нарушением функции почек (нефротоксичная химиотерапия, ХПН любой этиологии) и/или не корригированными до начала химиотерапии метаболическим ацидозом и дегидратацией.
  • Тяжелая дыхательная недостаточность.
  • Остановка сердечной деятельности вследствие фатальной аритмии или гиперкалиемии.

Лечение синдрома быстрого распада опухоли

Лечение СБРО заключается в энергичной гидратации и коррекции электролитных нарушений, для чего применяют гидроксид алюминия, диуретики, ГФ и другие методы лечения.

  • Гидроксид алюминия применяют внутрь для связывания фосфатов
  • Консервативное лечение гиперкалиемии заключается в поддержании высокого диуреза, гидратации и коррекции негазового ацидоза.
  • Коррекция гипокальциемии (вторичной по отношению к гиперфосфатемии) проводится только при появлении ее симптомов и крайне осторожно Это связано с высоким риском образования нерастворимого фосфата кальция и кальцификации мягких тканей при кальциево-фосфатном произведении более 4,25 ммоль22.
  • Эффективная и относительно быстрая коррекция метаболических расстройств возможна при проведении заместительной почечной терапии (ГД или ГФ), при этом используют стандартные прописи диализирующего раствора и субституата. Цель ГД/ГФ - элиминация фосфатов и мочевой кислоты. Для проведения процедуры необходимо соответствующим образом подобрать фильтр и длительность. Абсолютные показания к проведению экстренного ГД (или ГФ) неподдающиеся консервативному лечению гиперурикемия (уровень мочевой кислоты выше 10 мг/дл), гиперкалиемия (калий сыворотки выше 6,5 ммоль/л), гиперфосфатемия, тяжелая почечная недостаточность ОПН вследствие уратной нефропатии при СБРО обратима.

Как предотвратить синдром быстрого распада опухоли?

Профилактика синдрома быстрого распада опухоли хорошо разработана и не трудоемка, ее цель - предупреждение почечной недостаточности (уменьшение продукции мочевой кислоты, не почечное связывание фосфатов) и увеличение почечной экскреции калия, фосфатов и уратов. Профилактические мероприятия необходимы пациентам с большой массой опухолевой ткани и прогнозируемым быстрым цитолизом. Плазменные биохимические маркеры быстрого цитолиза (калий, фосфаты, кальций, мочевую кислоту, лактатдегидрогеназу) у пациентов с высоким риском развития СБРО желательно исследовать 2-3 раза в сутки на протяжении как минимум 2 дней после начала цитостатической терапии. Для профилактики синдрома быстрого распада опухоли показаны внутривенное введение изотонических растворов и карбоната натрия, приём диуретиков, аллопуринола, расбуриказы.

Гидратацию изотоническими или гипотоническими жидкостями (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) в суточном объёме 3000 мл/м2 (200-250 мл/ч) начинают за несколько часов до введения цитостатиков. Обычно в ответ на водно-солевую нагрузку диурез увеличивается, и через 2-4 ч темп диуреза равен темпу инфузии.

При выраженной задержке жидкости применяют низкие дозы петлевых диуретиков (фуросемид) или ацетазоламид (диакарб) в дозе 5 мг/кг в сутки.

Предотвратить развитие уратной нефропатии можно, поддерживая щелочную реакцию мочи (pH >7) внутривенным введением гидрокарбоната натрия (обычно в дозе 100-150 мэкв на каждый литр инфузионных растворов). Однако щелочная реакция мочи способствует образованию в канальцах нерастворимой соли (фосфата кальция), поэтому после начала химиотерапии введение гидрокарбоната натрия следует ограничить только случаями декомпенсированного негазового ацидоза.

Аллопуринол ингибирует фермент ксантин оксидазу и препятствует превращению ксантина в мочевую кислоту, назначают препарат до начала цитостатической терапии (при возможности, за 1-2 дня), приём аллопуринола следует продолжать и после проведения химиотерапии вплоть до нормализации уровня мочевой кислоты (по 500 мг/м2 в сутки за 1-2 дня до и в первые 3 дня химиотерапии, в последующие дни по 200 мг/м2 в сутки). В редких случаях (при почечной недостаточности) применение аллопуринола осложняется развитием гиперксантинурии и ксантиновой нефропатии. Ксантин растворим втрое меньше, чем мочевая кислота, и преципитирует даже при щелочной реакции мочи.

Перспективным в профилактике уратной нефропатии при СБРО считают новый препарат расбуриказу (модифицированная рекомбинантная уриказа). Внутривенное введение препаратов приводит к быстрому метаболизму мочевой кислоты до гораздо более растворимого аллантоина, последний выводится с мочой. Предполагается, что расбуриказа способствует растворению кристаллов мочевой кислоты и разрешению уже развившейся почечной недостаточности при синдроме быстрого распада опухоли, результаты соответствующих исследований пока не опубликованы.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.