^

Здоровье

Симптомы глаукоматозной оптической нейропатии

Зрительный нерв содержит более 1 млн аксонов ганглиозных клеток сетчатки, тела которых расположены в поверхностных слоях сетчатки. Несмотря на некоторую вариабельность размера и формы диска зрительного нерва, чаще всего диск представляет собой вертикально ориентированный овал. В центре диска есть область экскавации, которая обычно имеет форму горизонтально расположенного овала. Центральная часть диска, как правило, бледнее, поскольку там нет аксонов, просвечивает lamina cribrosa (решётчатая пластинка), находящаяся глубже. Ткань между физиологической экскавацией и краями диска - нейроретинальный поясок (НРП), на котором проецируют место расположения основной массы аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Эта ткань обычно имеет оранжево-красный цвет из-за обилия в ней капилляров, при заболеваниях приобретает бледный цвет.

Определение размера диска зрительного нерва крайне важно при оценке глаукоматозной оптической нейропатии. Его размер коррелирует с размерами физиологической экскавации и нейроретинального пояска: чем больше диск, тем больше экскавация и кольцо. Большая экскавация в большом диске может быть вариантом нормы, тогда как маленькая экскавация в меньшем диске может свидетельствовать о патологии. Кроме того, глубина экскавации связана с её площадью и косвенно с размером экскавации в норме.

Площадь нейроретинального пояска положительно коррелирует с площадью диска зрительного нерва: диски большего размера имеют большие нейроретинальные пояски и наоборот. Определение ширины пояска в целом подчинено правилу ISNT: самая широкая - нижняя часть кольца (inferior), затем верхняя (superior), назальная (nasalis) и самая узкая часть - темпоральная (temporalis). Преимущественное сокращение ширины нейроретинального пояска, особенно в нижней и верхней части диска, имеет место на ранних или промежуточных стадиях глаукомы. Неглаукоматозное повреждение диска зрительного нерва редко связано с утратой нейроретинального пояска.

Оценка глаукоматозного диска зрительного нерва

Утрата нейроретинального пояска

 

Дегенерация аксонов ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме ведёт к увеличению размеров экскавации и утрате ткани нейроретинального пояска. Его средняя площадь, как правило, уменьшена в глаукоматозных лисках по сравнению с нормальными дисками - это лучший показатель, чем отношение экскавация/диск при дифференцировании ранних стадий глаукомы от варианта нормы. Утрата нейроретинального пояска может быть фокальной или концентрической.

Фокальная утрата нейроретинального пояска часто начинается с маленького локализованного дефекта в контуре внутреннего края экска-нации, приводящего к сужению нейроретинального пояска.

Такое состояние называют фокальной выемкой или ямочными изменениями.

Этот дефект может увеличиваться и приводить к развитию прорыва экскавации. При сужении до края диска зрительного нерва и отсутствии ткани нейроретинального пояска появляется краевая экскавация. Сосуды, пересекающие истончённое кольцо, резко изгибаются. Это явление называют принудительным изгибом, оно имеет значение при оценке ширины пояска.

Концентрическую глаукоматозную атрофию с увеличением экскавации в виде концентрических кругов иногда сложнее отличить от физиологической экскавации. В этой ситуации следует помнить правило ISNT и то, что в норме экскавация имеет форму горизонтально, а не вертикально ориентированного овала.

Признак решетчатых точек

На поверхности соска зрительного нерва аксоны сильно изогнуты, покидают глаз через фенестрированные листки соединительной ткани или решётчатую пластинку.

Углубление экскавации диска зрительного нерва при глаукоме может привести к просвечиванию отверстий решётчатой пластинки - признак решётчатых точек. Неясно, имеет ли само по себе углубление экскавации какое-либо клиническое значение.

Геморрагии диска

Оскольчатые или пламеобразные геморрагии на границе диска зрительного нерва - геморрагии Дранса (Drance). Эти геморрагии считают неблагоприятным прогностическим признаком для развития глаукоматозной оптической нейропатии. Геморрагии Дранса часто наблюдают при глаукоме с низким внутриглазным давлением. Их связывают с дефектами в слое нервных волокон, выемками в псйроретинальном пояске и кольцевыми скотомами поля зрения.

Дефекты слоя нервных волокон

В норме исчерченность ретинального слоя нервных волокон при офтальмоскопии видна как световые отражения от пучков нервных волокон. Утрата аксонов ретинальных ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме ведёт к потере ткани нейроретинального пояска и дефектам видимого слоя нервных волокон (СНВ). Места истощения ретиналь-ного слоя нервных волокон видны при офтальмоскопии как тёмные клиновидные дефекты, направленные к краю диска зрительного нерва или затрагивающие его границы. Дефекты слоя нервных волокон лучше всего видны в зелёном свете или без красного света. Их выявление используют для ранней диагностики глаукоматозных повреждений. Тем не менее это не патогномоничный признак глаукоматозного повреждения, поскольку дефекты возникают и в глазах с оптической нейропатией иного происхождения.

Парапапиллярная хориоретинальная атрофия

Парапапиллярная атрофия, особенно в бета-зоне, чаще бывает большего размера в глазах с глаукоматозными повреждениями. Она коррелирует с утратой нейроретинального пояска. В секторе наибольшей его утраты максимальная площадь атрофии. Поскольку парапапил-лярную атрофию реже встречают в глазах с неглаукоматозным повреждением диска зрительного нерва, её выявление помогает отличить глау-коматозную оптическую нейропатию от неглаукоматозной.

Вид сосудов

Вид сосудов на диске зрительного нерва может помочь при оценке глаукоматозного поражения нерва. Кроме принудительного изгибания, некоторые исследователи считают феномен эстакады признаком глаукоматозного поражения. Признак эстакады заключён в перекидывании сосудов в виде мостика над углублённой экскавацией. При прогрессирующей утрате подлежащей ткани сосуды теряют поддержку и выглядят висящими над пустым пространством экскавации.

Многие другие изменения неспецифичны. Фокальное сужение артериол сетчатки и диффузное сужение её сосудов, более выраженное в области наибольшей утраты нейроретинального пояска, можно наблюдать при нейропатиях зрительного нерва различного генеза.

Неглаукоматозная нейропатия зрительного нерва

Отличить глаукоматозную от неглаукоматозной оптической неиропатии бывает сложно. Бледность, непропорциональная экскавации или бледность при интактном нейроретинальном пояске - признаки неглаукоматозной оптической неиропатии. Примерами неглаукоматозной оптической неиропатии могут быть гигантоклеточный артериит и компрессионные повреждения зрительного нерва. Неглаукоматозное повреждение диска зрительного нерва не всегда ассоциировано с утратой нейроретинального пояска. поэтому его форма мало изменена. В противоположность этому при глаукоматозной неиропатии зрительного нерва происходит утрата ткани нейроретинального кольца с нарастанием бледности из-за увеличения размеров экскавации.

Стереофотографии

Для оценки изменений в зрительном нерве с течением времени можно использовать цветные стереофотографии. Стереофотографии можно получить, делая последовательно два фотоснимка, камеру можно перемещать как вручную, так и с помощью скользящего адаптера (сепаратор Аллена). Другой способ получения стереофотографий - делать две фотографии синхронно двумя камерами, используя при этом принцип непрямой офтальмоскопии (стереоскопическая фундус-камера Дональдсона) или двупризменный сепаратор. В целом одновременные снимки диска более воспроизводимы.

К другим методикам, позволяющим получить изображения и измерить диск зрительного нерва для сравнения во времени, относят HRT, GDx-лазерную поляриметрию и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Симптомы глаукоматозной оптической нейропатии

Ученые Британии представили медицинскому обществу несложное офтальмологическое тестирование, которое отныне позволит предупредить развитие слепоты – одного из наиболее опасных последствий глаукомы.

Специалисты из исследовательского агентства CSIRO (Австралия) разработали уникальный метод, который позволяет на расстоянии анализировать сетчатку глаза.

Другие статьи по теме

Глаукомоциклитический криз - синдром, проявляющийся повторными эпизодами лёгкого идиопатического одностороннего негранулематозного переднего увеита в сочетании с выраженным повышением внутриглазного давления.

Повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы у пациентов с увеитом - многофакторный процесс, который можно рассматривать как осложнение внутриглазного воспалительного процесса.

Инфекция глаза, вызванная вирусом herpes simplex (HSV), проявляется в виде рецидивирующих односторонних блефароконъюнктивитов, эпителиальных и стромальных кератитов и увеитов.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.