^

Здоровье

A
A
A

Септический шок в гинекологии

 

Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации является септический (или бактериально-токсический) шок. Септический шок представляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, наступающей в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов.

Впервые этот патологический процесс описай в 1956 г. Studdiford и Douglas. По частоте возникновения бактериально-токсический шок стоит на третьем месте после геморрагического и кардиального, а по летальности - на первом. При септическом шоке погибают от 20 до 80 % больных.

Септический (бактериальный, эндотоксический, инфекционно-токсический) шок может развиться на любом этапе гнойного заболевания, но чаще он развивается при очередном обострении гнойного процесса или в момент хирургического вмешательства, а также в любое время у больных с сепсисом.

Частота развития шока у больных сепсисом составляет 19%.

Следует отметить, что у гинекологических больных с гнойными заболеваниями органов малого таза септический шок в настоящее время возникает значительно реже (менее 1 %, тогда как в 80-е годы данное осложнение наблюдалось у 6,7% больных).

Шок резко утяжеляет течение заболевания, при этом он часто является непосредственной причиной смерти больных. Летальность больных с септическим шоком достигает 62,1%.

В гинекологической практике септический шок осложняет инфицированные внебольничные аборты, ограниченный и разлитой перитонит, раневую инфекцию. Как известно, в последние десятилетия частота гнойно-септических заболеваний беременных и гинекологических больных постоянно возрастает. Эту тенденцию можно объяснить многими причинными факторами:

  • изменением характера микрофлоры, появлением аитибиотикоустойчивых и даже антибиотикозависимых форм микроорганизмов;
  • изменением клеточного и гуморального иммунитета многих женщин вследствие широкого применения антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков;
  • возросшей аллергизацией больных;
  • широким внедрением в гинекологическую практику методов диагностики и терапии, связанных с вхождением в полость матки.

С увеличением роста гнойно-септических заболеваний практическому врачу все чаще приходится сталкиваться с септическим шоком, этой грозной патологией, представляющей смертельную угрозу жизни больной.

Септический шок в акушерстве в настоящее время встречают значительно реже. Однако он по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности в развивающихся странах, что связано с различными причинами, в первую очередь с частотой септических абортов и послеродового эндометрита Материнская смертность от осложненного аборта в Африке составляет 110 на 100 тыс живорождённых. В развитых странах частота септических осложнений значительно меньше и по отдельным нозологиям может отличаться в сотни раз. Например, в США материнская смертность от осложнённого аборта равна 0,6 на 100 тыс живорожденных. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2-5%, после кесарева сечения - 10-30%. Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождает меньшая летальность, чем у других категорий пациентов (в акушерстве - 0-28%, небеременные - 20-50%). Это связано с тем, что при акушерском шоке пациентки, как правило, более молоды, чем при других видах шока. Они имеют менее отягощенный преморбидный фон, первичный очаг инфекции расположен в полости таза - зоне, доступной для диагностических и хирургических вмешательств, микрофлора чувствительна к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

В последние годы отечественными и зарубежными исследователями достаточно четко сформулированы основные принципы диагностики и интенсивной терапии сепсиса и септического шока.

Код по МКБ-10

  • О08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внема-точной и молярной беременностью
  • О08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью
  • О41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек
  • О75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения
  • О.85 Послеродовой сепсис
  • О.86 Другие послеродовые инфекции
  • 086.0 Инфекция хирургической акушерской раны
    • О86.1 Другие инфекции половых путей после родов
    • О86.2 Инфекция мочевых путей после родов
    • О86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов
    • О86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов
    • О86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции
    • О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

Что вызывает септический шок?

Основные очаги инфекции при септическом шоке в акушерстве - матка при осложненном аборте и послеродовом эндометрите, молочные железы при мастите, послеоперационная рана при ее нагноении. К наиболее значимым факторам риска развития септического шока можно отнести множество факторов:

  • Низкий социально-экономический статус.
  • Иммунодефицитное состояние.
  • Хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт).
  • Сахарный диабет.
  • Оперативные вмешательства (кесарево сечение).
  • Внебольничный инфицированный аборт.
  • Преждевременные роды.
  • Кровопотерю, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты).
  • Внутриматочные манипуляции.
  • Анемию .
  • Преэклампсию и эклампсию.

К основным возбудителям сепсиса и септического шока в акушерстве относят Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, различные виды грибов.

Септический аборт

Инфицирование чаще всего происходит восходящим путем в процессе аборта или послеабортном периоде. Реже наблюдают первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности. Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов практически сходен с таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза Характерна полимикробная этиология с преобладанием аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов влагалищной микрофлоры.

Основные возбудители энтеробактерии (чаще Е. colî), грамположительные кокки (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus и др ) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть Clostridium peijhngens.

Для послеродового эндометрита характерны восходящий путь инфицирования из влагалища и шейки матки, полимикробная этиология послеродового эндометрита. В подавляющем большинстве наблюдений (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, входящих в нормальную микрофлору половых путей у женщин. Чаще всего при этом возбудителями послеродового эндометрита выступают энтеробактерии и энтерококки, а из облигатных анаэробов - бактероиды.

  • Факультативные анаэробы: Enterobacteriaceae Е coli (17-37%), реже Proteus spp , Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
  • Облигатные анаэробы: Bacteroides fragilis (40-96%), реже Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
  • Несколько реже обнаруживают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) и др.

Как развивается септический шок?

Патогенез септического шока в акушерстве принципиально не отличим от основных стадий септического шока любой другой этиологии. Однако целый ряд факторов может ускорить формирование ПОН при развитии сепсиса и септического шока в акушерстве. Уже само по себе развитие беременности сопровождается воспалительной реакцией на инвазию трофобласта. Во время беременности увеличены количество лейкоцитов, уровень провоспалительных цитокинов, концентрация факторов свертывания (фибриноген, фактор VIII), уровень D-димера, С-реактивного белка, активируется система комплемента, снижены активность фибринолитической системы, уровень протеина С и S, гемоглобина и количество эритроцитов. Изменяется функция эндотелия сосудов в сторону увеличения проницаемости.

При осложнённом течении беременности, например при гестозах, эти изменения прогрессируют и развивается так называемый материнский воспалительный ответ как вариант ССВР. Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение содержания медиаторов септического шока, изменения коагуляции, нарушение функции органов при тяжёлом гестозе и эклампсии могут существенно затруднить своевременную диагностику сепсиса. Наиболее часто это встречают в тех ситуациях, когда пациентке проводят продленную ИВЛ. Поэтому для профилактики сепсиса при продлённой ИВЛ при тяжелом гестозе и эклампсии используют антибактериальную терапию.

Для нормального развития беременности также необходима определенная иммунодепрессия. Большое значение имеет исходное инфицирование урогенитального тракта. Эти изменения способствуют развитию и прогрессированию инфекционного процесса и существенно затрудняют своевременную диагностику сепсиса, особенно в послеродовом периоде.

Симптомы септического шока

Для диагностики септического шока необходимо учитывать клиническую картину:

  • повышение температуры тела,
  • одышку,
  • тахикардию,
  • увеличение и болезненность матки,
  • гнойные выделения из влагалища,
  • гнойные выделения из матки,
  • кровотечение.

Диагностика септического шока

  • Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг).
  • С-реактивный белок (повышен).
  • Прокальцитониновый тест (повышен)

Для оценки ПОН необходимо определить:

  • гемоглобин, эритроциты (уменьшение),
  • количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, фибриноген, уровень D-димера (признаки ДВС),
  • билирубин, ACT, AJIT, ЩФ (увеличение),
  • мочевину, креатинин плазмы (увеличение),
  • электролиты (электролитные нарушения),
  • концентрацию глюкозы в крови (гипо- или гипергликемия),
  • газы крови (р02, рСО2),
  • КОС (метаболический ацидоз)

Инструментальные исследования

УЗИ органов малого таза позволяет установить наличие образований в малом тазу, оценить размеры матки и наличие в ее полости посторонних включений.

КТ или МРТ позволяет выявить септический тромбофлебит тазовых вен, абсцессы малого таза, тромбоз яичниковой вены.

Рентгенография легких позволяет выявить признаки ОРДС. Бактериологические исследования применяют для назначения этиотропного лечения посев из отделяемого матки, операционной раны, крови и мочи. Для адекватного выбора лечебной тактики чрезвычайно важно своевременно заметить признаки сепсиса, ПОН и септического шока в соответствии с общепринятыми критериями.

Лечащего врача должны настораживать не всегда объяснимые нарушения функции отдельных органов и систем, особенно в послеродовом или послеоперационном периоде. На клиническую выраженность воспалительной реакции может оказывать влияние проведение профилактической антибактериальной терапии, инфузионной терапии и обезболивания родов или кесарева сечения. Поэтому часто единственным симптомом генерализации септического процесса и развития ПОН может быть нарушение сознания или прогрессирующее нарушение функции печени, почек, лёгких и т. д.

Как обследовать?

Лечение септического шока

Интенсивная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве практически не имеет отличий от общепринятых в настоящее время принципов лечения этой патологии. В связи с этим чрезвычайно мало РКИ и практических руководств высокого уровня доказательности по лечению септического шока именно в акушерстве Основное внимание уделено вопросам профилактики и адекватной оценке ее эффективности при аборте и послеродовом эндометрите.

Септический аборт

Манипуляции:

  • Кюретаж полости матки для удаления инфицированных остатков плодного яйца, промывание матки раствором антисептика.

Антибактериальная терапия:

В настоящее время обязательно профилактическое применение антибактериальных препаратов при проведении аборта.

При обнаружении септического аборта используют следующие схемы:

  • амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки,
  • тикарциллин + клавулановая кислота по 3,2 г внутривенно 4 раза в сутки,
  • карбапенемы (например, имипенем + циластатин или меропенем) по 0,5 г внутривенно 4 раза в сутки.

Альтернативные схемы:

  • цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки, цефтриаксон 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки,
  • клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки и гентамицин 5-6 мг/кг внутривенно или внутримышечно за одно введение,
  • офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки и метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки.

При обнаружении С ре$пщет назначают препараты пенициллина в больших дозах - 10-20 млн ЕД в сутки.

Послеродовой и послеоперационный эндометрит

Во время кесарева сечения с целью профилактики показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия:

  • цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим),
  • аминопенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз (ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота).

Профилактическое введение снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60-70%.

При послеродовом и послеоперационном эндометрите после удаления маточного содержимого и промывания матки раствором антисептика применяют следующие схемы антибактериальной терапии:

  • амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки,
  • цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и метронидазол по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки,
  • клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки и гентамицин - 5-6 мг/кг внутривенно или внутримышечно за одно введение.

При неэффективности опорожнения матки от детрита, промывания дезинфицирующими растворами и назначения антибиотиков ставят вопрос об удалении матки вместе с трубами, что имеет определяющее значение для исхода.

Если источником сепсиса выступают гнойный мастит, нагноение послеоперационной раны, то показано широкое вскрытие гнойника, его опорожнение и дренирование.

В остальном, после удаления основного очага инфекции, при интенсивной терапии септического шока в акушерстве придерживаются принципов, разработанных отечественными и зарубежными исследователями для лечения и сепсиса, и септического шока в целом.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.