^

Здоровье

A
A
A

Саркома Юинга

 

Саркома Юинга - вторая по частоте опухоль костей в детском возрасте.

Первые сообщения об этой опухоли принадлежат Lucke (1866) и Hildebrandt (1890), однако в самостоятельную нозологическую форму она была выделена Ewing в 1921 г. Хотя автор предлагал называть ее «диффузной эндотелиомой», а позже «эндотелиальиой миеломой», нозология получила название по фамилии автора - саркома Юинга.

Что такое саркома Юинга?

В настоящее время принято считать, что саркома Юинга - злокачественная опухоль, развивающаяся в кости и исходящая из стромальных клеток костного мозга. Ее ткань гистологически характеризуется мелкими клетками с круглыми ядрами, но без заметных цитоплазматических границ и выпуклости ядер. Классификация опухолей костей ВОЗ (1993) приводит следующее определение этого новообразования: «Злокачественная опухоль с достаточно мономорфной гистологической картиной, представленной плотно расположенными мелкими клетками с округлым ядром, с плохо различимыми очертаниями цитоплазмы и нечёткими ядрышками. В типичных случаях опухолевая ткань разделена фиброзными прослойками на полосы и доли неправильной формы. Густой ретикулиновый каркас, столь характерный для злокачественной лимфомы, в опухоли отсутствует. Митозы редки. Обычно наблюдаются очаги кровоизлияний и некроза».

Код по МКБ-10

  • С40. Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей.
  • С41. Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточнённых локализаций.

Эпидемиология

Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни. Заболеваемость у детей до 15 лет составляет 3,4 на 1000 000 детского населения. Мальчики заболевают несколько чаще. Средняя годовая заболеваемость колеблется около 0.6 случаев на 1 млн населения. Эту опухоль редко встречают у лиц моложе 5 и старше 30 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 10-15 лет. Заболеваемость мальчиков и девочек соотносится как 1,5:1, при этом разница между заболеваемостью мальчиков и девочек минимальна в младшей возрастной группе и увеличивается с возрастом.

Причины саркомы Юинга

Патогенетический источник долгое время не был определён, вплоть до отнесения этой опухоли в группу неоплазий неизвестного происхождения. Длительное время существовало мнение, что саркома Юинга представляет собой костный метастаз нейробластомы при невыявленном первичном очаге этого новообразования.

Саркома Юинга тесно связана с примитивными нейроэктодермальными опухолями. При этих заболеваниях выявляют одни и те же хромосомные транслокации t(ll;22) или t(21;22), а также поверхностный белок рЗО/32 mic2 (CD99). Дифференциальный критерий - экспрессия нейрональных маркёров (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). При саркоме Юинга экспрессируется не более одного маркёра, при примитивных нейроэктодермальных опухолях - два и более.

При указанных выше хромосомных транслокациях образуются гены EWS/FL11 и EWS/ERG - маркёры остаточной болезни.

Гистологически саркома Юинга представлена мелкими круглыми анаплазированными клетками с внутриплазматическими отложениями гликогена. Иммуногистохимически обнаруживают мезенхимальный маркёр (виментин), в некоторых случаях - нейрональные маркёры (NSE. S100 и др.).

Поражение при саркоме Юинга наиболее часто локализовано в области диафизов длинных трубчатых костей. Бедренная кость поражается в 20-25% случаев, кости нижней конечности в целом - в половине случаев заболевания. На кости таза приходится 20% всех случаев опухоли, на кости верхней конечности - 15%. Более редкие локализации - позвоночник, рёбра, кости черепа.

Для саркомы Юинга характерно раннее метастазирование в лёгкие, кости и костный мозг.

Метастатическое поражение наблюдают в 20-30% случаев первично выявленной опухоли, а микрометастазирование - в 90%. Метастатическое поражение лимфатических узлов возникает редко, что даёт основание рассматривать саркому Юинга как первично системное заболевание.

Как проявляется саркома Юинга?

Наиболее часто первичный очаг расположен в костях таза (20%) и бедренной кости (20%), реже - в большеберцовой кости (10%), малоберцовой кости (10%), рёбрах (10%), лопатке (5%), позвонках (8%) и плечевой кости (7%). Более часто страдают плоские кости скелета и диафизы длинных трубчатых костей. В то же время частота поражения диафизов длинных трубчатых костей не превышает 20-30%, что не позволяет считать данную локализацию новообразования характерной для этого новообразования. При поражении диафиза можно выявить два вида рентгенологической картины: с образованием слоистого периостита (с патоморфологической точки зрения правильнее - периостоэа) и с образованием спикул.

  • В первом случае происходят повторные «прорывы» надкостницы тканью опухоли, что и приводит к появлению рентгенологической картины слоистого («луковичного») периостита.
  • Во втором случае реактивное костеобразование получает направление, перпендикулярное оси кости.

Наличие того или иного типа рентгенологической картины не влияет на прогноз заболевания.

В 70-80% случаев поражения длинных трубчатых костей саркома Юинга развивается в метадиафизарных зонах. При этом отмечают клинико-рентгенологическую картину, сходную с таковой при остеогенной хондросаркоме и ЗФГ кости.

Симптомы саркомы Юинга неспецифичны. Преобладают местные симптомы в виде припухлости, уплотнения тканей. Боль в месте развития опухоли часто становится первым симптомом, заставляющим обратиться к врачу. С течением времени характер боли меняется от перемежающейся к постоянной, интенсивность её нарастает. Данная симптоматика обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с остеомиелитом. При поражении нижних конечностей может развиться хромота, при поражении позвоночника - неврологические симптомы в виде парезов и параличей конечностей. Системные проявления (ухудшение общего состояния, лихорадка) наблюдают в продвинутых стадиях заболевания.

Классификация

Ряд ведущих исследователей (Соловьёв Ю.Н.. 2002) относят в настоящее время саркому Юинга в группу злокачественных мелкокругло-синеклеточных опухолей. В неё также входят нейробластома, периферическая нейроэпителиома, внекостная саркома Юинга, злокачественная мелкоклеточная нейроэктодермальная опухоль торакопульмональной области у детей (опухоль Аскина), примитивные нейроэктодермальные новообразования мягких тканей и костей.

Можно считать правомерным существование двух градаций:

  • саркома Юинга (поражает только кости);
  • периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль (pPNET) не поражает кости.

Гистологически эти опухоли образуют единую группу и отличаются локализацией первичного очага в том или ином виде ткани. Поэтому часто употребляемый термин «PNET кости» следует заменять термином «саркома Юинга кости». В свою очередь, термин «саркома Юинга мягких тканей» также несостоятелен. Понятие «опухоль Аскина» означает опухоль с гистоструктурой PNET, которая развилась в торакопульмональной области, без указания на источник роста в кости или в мягких тканях.

Диагностика

В диагностике саркомы Юинга, наряду с внимательным изучением анамнеза и физикальным обследованием, важную роль играют методы визуализации.

Рентгенологическую оценку производят по тем же критериям, что и при остеосаркоме. Характерный рентгенологический признак саркомы Юинга - периостальная реакция в виде пластинчатых наслоений («луковая шелуха»). Возможно обнаружение костных спикул. Для уточнения протяжённости поражения и вовлечения окружающих тканей рекомендована КТ или МРТ.

Сцинтиграфия костей скелета важна в диагностике костных метастазов.

Приблизительно у 20% больных при первичном обследовании выявляют метастазы. Около половины составляет метастатическое поражение лёгких. Приблизительно 40% приходится на множественное метастатическое поражение костей и диффузное метастатическое поражение костного мозга. Лимфогенные метастазы отмечают приблизительно в 10% случаев. Поражение ЦНС не характерно для первичного обращения, но возможно в далеко зашедших случаях.

Диагностируется саркома Юинга по общему плану для костных новообразований. Следует обращать особое внимание на миелограмму: с её помощью при данной опухоли можно диагностировать метастатическое поражение костного мозга. В сыворотке крови возможно повышение активности ЛДГ, хотя это и не обязательно. У некоторых больных обнаруживают повышение активности сывороточной нейронспецифической энолазы (NSE).

Морфологическое исследование биоптата новообразования наряду с рутинной световой микроскопией включает дополнительные диагностические процедуры, в частности иммуногистохимическое исследование. Оно неоценимо для дифференциации заболевания среди других мелкокругло-синеклеточных опухолей. При цитогенетическом исследовании выявляют стойкую хромосомную транслокацию t(ll;22) (q24:ql2) в большинстве клеточных линий. Это отличает новообразование от большинства других неоплазий, при которых не обнаруживают такого постоянства цитогенетических изменений.

Что нужно обследовать?

Лечение

Лечение саркомы Юинга комплексное: включает химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение. В современных протоколах для лечения используют вникристин. алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид), ингибиторы топоизомераэы (зтопозид), антрациклиновые антибиотики (доксорубицнн), актиномицин-Д. Эффективная доза лучевой терапии составляет 60 Гр. при планировании органосохраняющей операции - 451р.

Пациентам группы высокого риска - при опухолях нерезектабельных локализаций (позвоночник, кости таза, кости черепа), изначально генерализованных новообразований, в случаях резистентности саркомы Юинга к стандартным режимам химиотерапии - назначают высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга.

В случае лёгочных метастазов показано их хирургическое удаление.

Какой прогноз имеет саркома Юинга?

Общая 5-летняя выживаемость при саркоме Юинга, при условии программного лечения, составляет 50-60%. Этот показатель в группе высокого риска, при условии проведения высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга, составляет 15-30%. Прогноз ухудшается, если саркома Юинга больших размеров, проксимальной локализации в конечности (по сравнению с дистальной), высоком уровне ЛДГ (более 200 ME), у лиц мужского пола, у лиц моложе 17 лет. Прогноз фатален при нерезектабельных лёгочных метастазах, метастазах в кости и лимфатические узлы.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.