^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Сахарный диабет - Обзор информации

 

Сахарный диабет - это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов. Заболевание обусловлено нарушением секреции инсулина и разной степенью периферической инсулинорезистентности, ведущими к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию и полиурию.

К дальнейшим осложнениям относятся ангиопатия, периферическая нейропатия и предрасположенность к инфекционным процессам. Диагностика основана на определении уровня глюкозы. Лечение включает диету, физические нагрузки и препараты, снижающие уровень глюкозы, к которым относятся инсулин и оральные антигипергликемические препараты. Прогноз различен и зависит от степени контроля уровня глюкозы.

Эпидемиология

Распространенность заболевания составляет среди населения различных стран и этнических групп 1-3 %. Заболеваемость сахарным диабетом у детей и подростков колеблется от 0,1 до 0,3 %. С учетом недиагностированных форм распространенность его в отдельных странах достигает более 6 %.

К настоящему времени на земном шаре сахарный диабет имеют более 120 млн человек. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10 % по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет. В экономически развитых странах сахарный диабет в связи с этим стал не только медицинской, но и социальной проблемой.

Частота возникновения заболевания в значительной мере зависит от возраста. Количество больных на сахарный диабет до 15 лет составляет 5 % от всей популяции больных диабетом. Больные старше 40 лет составляют около 80 %, а старше 65 лет - 40 % от всего контингента больных.

Влияние пола мало сказывается на частоте ювенильного диабета, a с увеличением возраста наблюдается преобладание больных женщин в странах Европы, США, Африке. В Японии, Индии, Малайзии сахарный диабет встречается несколько чаще у мужчин, а в Мексике, у американских индейцев - одинаково у лиц обоего пола. Значительное влияние на распространенность диабета у взрослых оказывают ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия. Сочетание нескольких факторов риска значительно (в 28,9 раз) увеличивает вероятность развития клинического диабета.

Национальный и географический факторы также влияют на распространенность заболевания. Так, в некоторых странах юго-восточной Азии, Океании, Северной Африки, среди эскимосов сахарный диабет распространен значительно меньше, чем у населения Европы и США.

Причины сахарного диабета

Первые указания на наследственный характер диабета относятся к XVII в. Первую гипотезу о наследственном характере болезни сформулировал Wegeli (1896). Однако интенсивное изучение наследственного характера сахарного диабета началось только в 20-30-х годах нашего столетия, а к 60-м годам было доказано, что основным этиологическим фактором этого заболевания является генетический. Доказательства его наследственной обусловленности заключались в преобладании частоты семейных форм над распространенностью сахарного диабета в популяции и преобладании частоты конкордантности среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

В 1974 г. J. Nerup и соавт., A. G. Gudworth и J. С. Woodrow обнаружили ассоциацию В-локуса лейкоцитарных антигенов гистосовместимости с сахарным диабетом I типа - инсулинзависимым (ИЗД) и отсутствие ее у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом II типа. Данные авторов свидетельствовали о том, что распространенность HLA-антигена В8 составляла у больных диабетом I типа 49 %, а у здоровых - 31 %, a HLA B15 - 21 % и 10 % соответственно. Дальнейшие исследования подтвердили эти данные и позволили установить преобладание у больных диабетом I типа и других HLA-антигенов, имеющих отношение к D-, DR- и DQ-локусам. Так, у больных ИЗД с большей частотой по сравнению с контрольной группой здоровых выявлялись Н1А-антигены - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4. Наличие у обследуемых гаплотипов В8 или В15 увеличивало риск заболеваемости диабетом в 2-3 раза, В8 и В15 одновременно - приблизительно в 10 раз. Присутствие гаплотипов Dw3/DRw3 увеличивало относительный риск в 3,7 раза, Dw4/DRw4 - в 4,9, a Dw3/DRw4 - в 9,4 раза.

Исследования монозиготных близнецов в зависимости от типа сахарного диабета показали, что частота конкордантности при II типе диабета значительно выше (48 из 55), чем среди близнецов с I типом (80 из 147). Результаты последующих наблюдений свидетельствуют о том, что конкордантность монозиготных близнецов со II типом диабета достигает 100 % (с увеличением возраста), а с I типом - 10-50 %. Процент конкордантности среди близнецов, больных ИЗД, значительно выше, чем среди дизиготных или сибсов, что подтверждает генетический генез болезни. Однако довольно высокий процент дискордантности является веским аргументом в пользу других факторов.

Результаты исследования позволили выявить генетическую гетерогенность сахарного диабета и маркер диабета I типа. Однако вопрос о генетическом маркере (HLA-антигенах) нельзя пока считать полностью решенным, поскольку он должен выявляться у 90-100 % пациентов, предрасположенных к диабету, и отсутствовать у здоровых. Трудности интерпретации «диабетогенных» HLA-фенотипов заключаются в том, что наряду с HLA-антигенами локусов В и D, часто встречающимися при диабете I типа, обнаружены HLA-антигены, оказывающие протекторное действие, препятствующее возникновению диабета. Так, HLA B7 среди больных сахарным диабетом 1 типа выявлялся только у 13 %, а среди здоровых - у 27 %. Относительный риск заболеть сахарным диабетом у носителей HLA B7 оказался в 14,5 раза ниже по сравнению с лицами, у которых HLA B7 отсутствует. Протекторным действием обладают и другие HLA-антигены - A3, DW2 и DRw2. Продолжающиеся исследования связи HLA-антигенов с сахарным диабетом показали, что более часто, чем в популяции, у больных диабетом I типа обнаруживаются HLA А2, В18 и Cw3.

Все вышеуказанное создает большие трудности в прогнозировании относительного риска возникновения сахарного диабета при различных вариантах НLА-фенотипа, включающего как диабетогенные, так и протекторные варианты локусов HLA-антигенов. Лейкоцитарные антигены гистосовместимости определяют индивидуальный иммунологический ответ организма на различные антигены и не имеют непосредственного отношения к углеводному обмену.

Набор HLA-антигенов у каждого человека контролируется комплексом генов, локализованных в коротком плече хромосомы 6, так же как и редкий тип пропердина (BfF-1), обнаруженный у 23 % больных сахарным диабетом 1 типа, по сравнению с 2 % в популяции. Предполагают, что HLA-фенотип при сахарном диабете является генетической детерминантой, определяющей чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к вирусным или другим антигенам, и отражает характер иммунологического ответа организма.

В процессе изучения особенностей HLA-фенотипов у больных диабетом I типа была обнаружена его генетическая неоднородность. Так, у носителей HLA B8 часто выявлялась связь с Dw3, которая коррелировала с конкордантностью у монозиготных близнецов. Она характеризовалась «отсутствием антител к экзогенному инсулину, увеличением частоты микроангиопатий, сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями, наличием антител к островковым клеткам поджелудочной железы и пониженной частотой встречаемости антигена В7. HLA B15 нередко сочетается с Cw3. При этом отмечается присутствие антител к экзогенному инсулину, обычная частота микроангиопатий, отсутствие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, нормальная частота встречаемости HLA B7 и выявление антигенов как у конкордантных, так и дискордантных по диабету монозиготных близнецов.

Главными факторами, провоцирующими возникновение диабета I типа при генетической к нему предрасположенности, являются вирусные инфекции.

В основе сахарного диабета II типа также лежит генетическая предрасположенность, что подтверждается 100 % конкордантностью монозиготных близнецов. Однако генетический маркер его до настоящего времени не обнаружен, хотя имеются данные о локализации генов диабета II типа в хромосоме 11. Основным провоцирующим фактором в этом случае является ожирение.

Характер наследования сахарного диабета I и II типов не совсем ясен. Обсуждается вопрос о полигенном наследовании, где генетические факторы (полигения) и экзогенные (экзогения) взаимосвязаны и принимают участие в проявлении заболевания. К генетическим должны присоединяться определенные факторы окружающей среды (реализаторы заболевания), чтобы полигенно детерминированные признаки или предрасположенность к болезни осуществились.

Более определенные выводы о путях наследования сахарного диабета I типа можно будет сделать после изучения характера HLA-фенотипов у родственников пробандов (в большом числе родословных). С учетом имеющихся данных, полученных на основании выявления клинических форм диабета, можно сделать вывод о рецессивном пути наследования через поколение при наличии двух или более мутантных генов с неполной их пенетрантностью.

Результаты систематических семейных обследований наилучшим образом согласуются с многофакторной обусловленностью сахарного диабета II типа. Величины, характеризующие частоту заболевания среди родителей пробандов и сибсов, значительно ниже, чем ожидаемые для рецессивного или доминантного путей наследования. Диабет II типа характеризуется выявляемостью болезни из поколения в поколение, что характерно для доминантного пути наследования. Однако частота клинических и латентных форм болезни значительно ниже (даже у детей двух больных диабетом родителей), чем при моногенном аутосомно-доминантном пути наследования. Это еще раз подтверждает гипотезу о многофакторной системе наследования. Генетическая гетерогенность диабета обнаружена у животных со спонтанным диабетом. Так, у домашних мышей описаны несколько типов нарушения толерантности к глюкозе с различными способами наследования. Goldstein и Motulsky (1975) предлагают для использования таблицу фактического риска возникновения болезни, рассчитанную на основании статистической обработки на ЭВМ различных литературных источников, содержащих сведения о частоте возникновения диабета у родственников диабетических пробандов.

Абсолютный риск для возникновения клинического диабета

Обследуемые

Больные диабетом родственники

Абсолютный риск, %

родители

сибсы

один

оба

один

более одного

Ребенок

+

-

-

-

5

»

-

+

-

-

10-15

»

+

-

+

-

10

Сибс

-

-

+

-

5

»

»

»

»

»

20

»

-

-

-

+

10

Факторы риска

Сахарный диабет 1 типа коррелирует с различными вирусными заболеваниями, сезонными факторами и частично возрастом, поскольку пик заболеваемости детей приходится на 10-12 лет.

Общим фактором риска, особенно при наследовании сахарного диабета II типа, является генетический фактор.

Имеются сведения о том, что избыточное поступление в организм цианидов с пищей (в виде маниоки), а также недостаточность в ней белка могут способствовать развитию особого типа сахарного диабета в тропических странах.

Патогенез

Нарушение регуляции глюкозы (нарушение толерантности к глюкозе или нарушенная гликемия натощак) является промежуточным, возможно, транзиторным, состоянием между нормальным метаболизмом глюкозы и сахарным диабетом, часто развивающимся с возрастом, является значительным фактором риска развития сахарного диабета и может наблюдаться за многие годы до начала сахарного диабета. Оно также ассоциировано с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но типичные диабетические микрососудистые осложнения обычно не развиваются.

К настоящему времени полностью доказана не только генетическая, но и патофизиологическая гетерогенность сахарного диабета. В соответствии с классификацией заболевания, предложенной Комитетом экспертов ВОЗ (1981), выделяют две основные патогенетические формы болезни: диабет I типа (инсулинзависимый) и диабет II типа (инсулиннезависимый). Патофизиологические, клинические и генетические различия указанных типов диабета представлены в табл. 8.

Характеристика I и II типов сахарного диабета

Показатели

Тип1

Тип II

Возраст, в котором возникает болезнь Детский, юношеский Старший, средний

Семейные формы болезни

Нечасто

Часто

Влияние сезонных факторов на выявление болезни

Осенне-зимний период

Нет

Фенотип Худые Ожирение

Гаплотипы (HLA)

В8, В15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4

Связь не обнаружена

Возникновение болезни Быстрое Медленное
Симптомы болезни Тяжелые Слабые или отсутствуют
Моча Сахар и ацетон Сахар

Кетоацидоз

Склонны

Резистентны

Сывороточный инсулин (ИРИ) Низкий или отсутствует Нормальный или повышенный
Антитела к островковым клеткам Присутствуют Отсутствуют

Лечение (основное)

Инсулин

Диета

Конкордантность монозиготных близнецов, %

50

100

Помимо других признаков, значительные различия наблюдаются и в степени конкордантности (обоюдной заболеваемости) однояйцевых близнецов. Конечно, 50 % степень конкордантности у монозиготных близнецов в группах больных сахарным диабетом 1 типа значительно выше, чем среди дизиготных близнецов или сибсов, что свидетельствует о том, что генетический фактор играет значительную роль в патогенезе болезни. Дискордантность у этой группы близнецов, составляющая 50 %, указывает и на большую роль других факторов (помимо генетических), например, вирусных заболеваний. Предполагают, что система HLA является генетической детерминантой, определяющей чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к вирусным антигенам, или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета.

Таким образом, диабет 1 типа обусловлен наличием мутантных диабетических генов в хромосоме 6, имеющих отношение к системе HLA, которая определяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ организма на различные антигены. Мутантные гены, по-видимому, связаны с HLAD-сегментом. Кроме диабетогенных гаплотипов HLA, обнаружены и протекторные лейкоцитарные антигены, например, HLA B7 и A3, DR2, которые могут препятствовать развитию диабета, несмотря на присутствие мутантных генов. Риск развития диабета значительно больше у пациентов с наличием двух HLA - В8 и В15, чем при наличии одного из них.

Несмотря на то, что диабет I типа характеризуется ассоциацией с HLA-антигенами и определенными клиническими и патофизиологическими параметрами, он неоднороден. В зависимости от патогенетических особенностей диабет I типа подразделяется на два подтипа: 1а и Ib. Подтип 1а связывают с дефектом противовирусного иммунитета, поэтому патогенетическим фактором является вирусная инфекция, вызывающая деструкцию бета-клеток островков поджелудочной железы. Считают, что вирусы оспы, Коксаки В, аденовирус обладают тропностью к островковой ткани поджелудочной железы. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При возникновении «вирусного» диабета в крови обнаруживаются циркулирующие аутоантитела к островковой ткани. Как правило, через 1-3 года антитела исчезают.

Диабет 1b составляет 1-2 % по отношению ко всем больным, страдающим диабетом. Этот подтип диабета рассматривают как проявление аутоиммунного заболевания, что подтверждается частым сочетанием диабета 1b типа с другими аутоиммунными эндокринными и неэндокринными заболеваниями: первичным хроническим гипокортицизмом, гипогонадизмом, аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, гипопаратиреозом, витилиго, пернициозной анемией, гнездной плешивостью, ревматоидным артритом. Кроме того, циркулирующие в островковой ткани аутоантитела обнаруживаются до выявления клинического диабета и присутствуют в крови больных в течение почти всего периода болезни. Патогенез 1b подтипа диабета связывают с частичным генетически обусловленным дефектом системы иммунологического надзора, т. е. с неполноценностью Т-лимфоцитов-супрессоров, которые в норме препятствуют развитию форбидных клонов Т-лимфоцитов, направленных против тканевых белков собственного организма.

Различия между 1a- и 1b-подтипами диабета подтверждаются преобладанием HLA В15, DR4 при 1a-подтипе и HLA B8, DR3 - при 1b-подтипе. Таким образом, подтип 1a диабета обусловлен нарушением иммунного ответа организма на некоторые экзогенные антигены (вирусные), а подтип Ib - органоспецифическое аутоиммунное заболевание.

Диабет II типа (инсулиннезависимый) характеризуется большой концентрацией семейных форм болезни, значительным влиянием на его манифестирование факторов окружающей среды, главным из которых является ожирение. Поскольку этот тип диабета сочетается с гиперинсулинемией, то у больных преобладают процессы липогенеза, способствующие ожирению. Таким образом, с одной стороны, оно является фактором риска, а с другой - одним из ранних проявлений диабета. Инсулиннезависимый тип диабета патогенетически также неоднороден. Так, например, клинический синдром хронической гипергликемии, гиперинсулинемии и ожирения может наблюдаться при избыточной секреции кортизола (болезнь Иценко-Кушинга), гормона роста (акромегалия), глюкагона (глюкогонома), излишке продукции антител к эндогенному инсулину, при некоторых видах гиперлипидемии и т. д. Клинические проявления диабета II типа выражаются в хронической гипергликемии, которая хорошо поддается лечению диетой, способствующей уменьшению массы тела. Обычно кетоацидоза и диабетической комы у больных не наблюдается. Поскольку II тип диабета возникает у людей старше 40 лет, то общее состояние больных и их трудоспособность часто зависят от сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни и осложнений атеросклероза, которые встречаются у больных диабетом в несколько раз чаще, чем в общей популяции соответствующей возрастнойдруппы. Удельный вес больных диабетом II типа составляет, примерно, 80-90 %).

Одними из самых тяжелых проявлений сахарного диабета независимо от его типа являются диабетическая микроангиопатия и нейропатия. В их патогенезе значительную роль играют метаболические нарушения, главным образом гипергликемия, свойственные сахарному диабету. Определяющими процессами, развивающимися у больных и лежащими в основе патогенеза микроангиопатии, являются гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулиннезависимых тканях, изменения реологических свойств крови и гемодинамики. В 70-х годах нашего столетия обнаружено, что у больных с декомпенсированным диабетом увеличивается содержание глюкозилированного гемоглобина по сравнению со здоровыми. Глюкоза путем неферментного процесса реагирует с N-концевой аминогруппой В-цепи молекулы гемоглобина А с образованием кетоамина. Этот комплекс обнаруживается в эритроцитах в течение 2-3 мес (период жизни эритроцита) в виде малых фракций гемоглобина A или A1abc. В настоящее время доказана возможность присоединения глюкозы с образованием кетоамина и к А-цепи молекулы гемоглобина. Аналогичный процесс повышенного включения глюкозы в белки сыворотки крови (с образованием фруктозамина), клеточных мембран, липопротеинов низкой плотности, белки периферических нервов, коллагена, эластина и хрусталика обнаружен у большинства больных сахарным диабетом и экспериментальных диабетических животных. Изменение белков базальной мембраны, повышенное содержание их в эндотелиальных клетках, коллагене аорты и базальной мембране почечных клубочков не только могут нарушать функцию клеток, но и способствуют образованию антител к измененным белкам сосудистой стенки (иммунные комплексы), которые могут принимать участие в патогенезе диабетической микроангиопатии.

В патогенезе нарушения клеточной функции инсулиннезависимых тканей играет роль усиленная стимуляция (на фоне гипергликемии) ферментного полиолового пути метаболизма глюкозы. Глюкоза пропорционально ее концентрации в крови поступает в клетки инсулиннезависимых тканей, где она, не подвергаясь фосфорилированию, превращается под влиянием фермента альдозредуктазы в циклический спирт - сорбит. Последний при помощи другого фермента, сорбитдегидрогеназы, преобразуется во фруктозу, которая утилизируется без участия инсулина. Образование внутриклеточного сорбита происходит в клетках нервной системы, перицитах сетчатки, поджелудочной железы, почек, хрусталика, стенках сосудов, содержащих альдозредуктазу. Накопление избыточного количества сорбита в клетках увеличивает осмотическое давление, вызывая клеточный отек, и создает условия для нарушения функции клеток различных органов, тканей, способствуя нарушению микроциркуляции.

Гипергликемия может нарушать метаболизм в нервной ткани различными способами: понижением натрий-зависимого поглощения миоинозита и(или) увеличением полиолового пути окисления глюкозы (уменьшается содержание миоинозита в нервной ткани) или нарушением метаболизма фосфоинозитида и активности натрий-калий-АТФазы. В связи с расширением гликозилирования тубулина могут нарушаться микротубулярная функция аксонов и транспорт миоинозита, его внутриклеточное связывание. Указанные явления способствуют уменьшению нервной проводимости, аксонального транспорта, водного клеточного баланса и вызывают структурные изменения нервных тканей. Клиническая вариабельность диабетической нейропатии, не зависящая от степени тяжести и длительности диабета, позволяет думать о возможности влияния и таких патогенетических факторов, как генетические и внешние (сдавливание нервов, алкоголь и т. п.).

В патогенезе диабетической микроангиопатии, кроме ранее указанных факторов, может также играть роль нарушение гемостаза. У больных сахарным диабетом наблюдается рост агрегации тромбоцитов при увеличении продукции тромбоксана А2, повышение метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах и уменьшение их периода полураспада, нарушение синтеза простациклина в клетках эндотелия, понижение фибринолитической активности и увеличение фактора Виллебранда, что может способствовать образованию микротромбов в сосудах. Кроме этого, в патогенезе заболевания могут принимать участие повышение вязкости крови, замедление кровотока в капиллярах сетчатки, а также тканевая гипоксия и снижение освобождения кислорода из гемоглобина А1, о чем свидетельствует уменьшение 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

В дополнение к вышерассмотренным иатогенетическим факторам в патогенезе диабетической микроангиопатии и нефропатии могут играть роль и гемодинамические сдвиги в виде нарушения микроциркуляции. Отмечено, что в начальной стадии диабета растет капиллярный кровоток во многих органах и тканях (почка, сетчатка, кожа, мышечная и жировая ткань). Это, например, сопровождается увеличением клубочковой фильтрации в почках при росте трансгломерулярного градиента давления. Было сделано предположение, что указанный процесс может вызывать поступление белка через капиллярную мембрану, накопление его в мезангиуме с последующей пролиферацией мезангиума и приводить к интеркапиллярному гломерулосклерозу. Клинически при этом у больных возникает транзиторная, а затем постоянная протеинурия. Подтверждением указанной гипотезы авторы считают развитие гломерулосклероза у экспериментальных диабетических животных после частичной нефрэктомии. Т. Н. Hostetter и соавт. предложили следующую схему последовательности развития поражения почек: гипергликемия - увеличение почечного кровотока - повышение трансгломерулярного гидростатического давления (с последующим отложением белка в стенке сосудов и базальной мембране) - фильтрация белка (альбуминурия) - утолщение мезангиума - гломерулосклероз - компенсаторное увеличение фильтрации в оставшихся клубочках - почечная недостаточность.

Диабетическая микроангиопатия и антигены гистосовместимости (HLA). У 20-40 % больных с 40-летней длительностью диабета I типа отсутствует диабетическая ретинопатия, что позволяет предположить значительную роль в развитии микроангиопатии не только метаболических нарушений, но и генетического фактора. В результате изучения ассоциации HLA-антигенов и наличия или отсутствия диабетической пролиферирующей ретинопатии или нефропатии были получены разноречивые данные. В большинстве исследований не отмечено связи нейропатии с характером обнаруженных HLA-антигенов. С учетом обнаруженной гетерогенности диабета I типа считают, что HLA-фенотип DR3-B8 характеризуется преобладанием постоянно циркулирующих антител к островкам поджелудочной железы, увеличением образования циркулирующих иммунных комплексов, слабым иммунным ответом на гетерологичный инсулин и нерезко выраженными проявлениями ретинопатии. Другая форма диабета I типа с HLA-фенотипом B15-Cw3-DR4 не сочетается с аутоиммунными заболеваниями или персистирующими циркулирующими антителами к островковым клеткам и возникает в более раннем возрасте, часто сопровождаясь пролиферирующей ретинопатией. Анализ опубликованных работ, в которых изучали возможную ассоциацию HLA-антигенов с диабетической ретинопатией более чем у 1000 больных диабетом I типа, показал, что увеличение риска развития пролиферирующей ретинопатии наблюдается у больных с НLА В15-DR4-фенотипом, в то время как НLА В18-фенотип играет протекторную роль в отношении риска тяжелой ретинопатии. Это объясняют более длительной секрецией эндогенного инсулина (по С-пептиду) у больных с НLА В18- и В7-фенотипами, а также частой ассоциацией с Bf-аллелью пропердина, которая локализуется в коротком плече хромосомы 6 и может иметь отношение к ретинопатии.

Патанатомия

Изменения островкового аппарата поджелудочной железы претерпевают своеобразную эволюцию в зависимости от длительности сахарного диабета. По мере увеличения сроков заболевания у больных диабетом I типа происходит уменьшение количества и дегенерации В-клеток при неизменяющемся или даже увеличивающемся содержании А- и D- клеток. Этот процесс является следствием инфильтрации островков лимфоцитами, т. е. процесса, называемого инсулитом и имеющего отношение к первичному или вторичному (на фоне вирусных инфекций) аутоиммунному поражению поджелудочной железы. Инсулинодефицитный тип диабета характеризуется также диффузным фиброзом островкового аппарата (примерно в 25 % случаев), особенно часто при сочетании диабета с другими аутоиммунными заболеваниями. В большинстве случаев при сахарном диабете I  типа развивается гиалиноз островков и накопление гиалиновых масс между клетками и вокруг кровеносных сосудов. На ранних стадиях заболевания наблюдаются очаги регенерации В-клеток, полностью исчезающих с увеличением длительности болезни. В значительном количестве случаев замечена остаточная секреция инсулина, обусловленная частичной сохранностью В-клеток. Диабет II  типа характеризуется некоторым уменьшением количества В-клеток. В сосудах микроциркуляции обнаруживают утолщение базальной мембраны за счет накопления ШИК-положительного материала, представленного гликопротеинами.

Сосуды сетчатки претерпевают различные изменения в зависимости от стадии ретинопатии: от появления микроаневризм, микротромбозов, кровоизлияний и возникновения желтых экссудатов до образования новых сосудов (неоваскуляризация), фиброза и отслойки сетчатки после кровоизлияния в стекловидное тело с последующим формированием фиброзной ткани.

При диабетической периферической нейропатии наблюдается сегментарная демиелинизация, дегенерация аксонов и соединительных нервов. В симпатических ганглиях обнаруживают большие вакуоли, гигантские нейроны с явлениями дегенерации, набухание дендритов. В симпатических и парасимпатических нейронах - утолщение, фрагментация, гипераргентофилия.

Наиболее характерна для сахарного диабета диабетическая нефропатия - узелковый гломерулосклероз и канальцевый нефроз. Другие заболевания, такие как диффузный и экссудативный гломерулосклероз, артериосклероз, пиелонефрит и некротический папиллит, не являются специфичными для сахарного диабета, но сочетаются с ним значительно чаще, чем с другими болезнями.

Узелковый гломерулосклероз (интеркапиллярный гломерулосклероз, синдром Киммельстиля-Вильсона) отличается накоплением ПАС-позитивного материала в мезангиуме в виде узелков по периферии ветвей клубочковых капиллярных петель и утолщением базальной мембраны капилляров. Этот вид гломерулосклероза является специфичным для сахарного диабета и коррелирует с его длительностью. Диффузный гломерулосклероз характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров всех отделов клубочков, уменьшением просвета капилляров и их окклюзией. Считают, что диффузный гломерулосклероз может предшествовать узелковому. Исследование биоптатов почек у больных сахарным диабетом, как правило, позволяет обнаружить сочетание изменений, свойственных как узелковому, так и диффузному их поражению.

Экссудативный гломерулосклероз выражается в накоплении гомогенного эозинофильного материала, напоминающего фибриноид, между эндотелием и базальной мембраной боуменовой капсулы в виде липогиалиновых чашечек. Указанный материал содержит триглицериды, холестерин и ПАС-позитивные полисахариды.

Типичным для канальцевого нефроза является накопление вакуолей, содержащих гликоген, в эпителиальных клетках преимущественно проксимальных канальцев и отложение в их цитоплазматических мембранах ПАС-позитивного материала. Степень выраженности указанных изменений коррелирует с гипергликемией и не соответствует характеру нарушений функции канальцев.

Нефросклероз - результат атеросклеротического и артериолосклеротического поражения мелких артерий и артериол почек и обнаруживается, по секционным данным, в 55-80 % случаев на фоне сахарного диабета. Гиалиноз наблюдается в эфферентных и афферентных артериолах юкстагломерулярного аппарата. Характер патологического процесса не отличается от соответствующих изменений в других органах.

Некротический папиллит является относительно редкой острой формой пиелонефрита, характеризующегося ишемическим некрозом почечных сосочков и тромбозом вен на фоне бурно протекающей инфекции. У больных возникают лихорадка, гематурия, почечная колика и преходящая азотемия. В моче часто обнаруживают обрывки почечных сосочков вследствие их деструкции. Некротический папиллит значительно чаще развивается у больных сахарным диабетом.

Симптомы сахарного диабета

Наиболее частыми симптомами сахарного диабета являются: осмотический диурез, вызванный глюкозурией, ведущий к частым мочеиспусканиям, полиурии, полидипсии, которые могут прогрессировать до развития ортостатической гипотензии и дегидратации. Тяжелая дегидратация вызывает слабость, утомляемость, изменение психического состояния. Сахарный диабет имеет симптомы, которые могут появляться и исчезать при колебаниях уровня глюкозы. Полифагия может сопутствовать симптомам диабета, но обычно не является основной жалобой пациентов. Гипергликемия может также вызывать снижение массы тела, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, предрасположенность к бактериальным или грибковым инфекциям.

Сахарный диабет типа 1 обычно проявляется симптоматической гипергликемией и иногда диабетическим кетоацидозом). У некоторых пациентов после острого начала заболевания наблюдается длительная, но транзиторная фаза уровня глюкозы, близкого к норме («медовый месяц») вследствие частичного восстановления секреции инсулина.

Сахарный диабет типа 2 может проявляется симптоматической гипергликемией, но чаще течение заболевания бессимптомное, состояние выявляется только при плановом исследовании. У некоторых пациентов начальные симптомы проявляются диабетическими осложнениями, что предполагает длительное течение заболевания до установления диагноза. У некоторых пациентов первоначально возникает гиперосмолярная кома, особенно во время стресса или при дальнейшем нарушении метаболизма глюкозы, вызванного приемом лекарственных препаратов, таких как глюкокортикоиды.

Формы

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе

А. Клинические   классы

  1. Сахарный диабет:
    1. инсулинзависимый - тип I;
    2. инсулиннезависимый - тип II: 
      • у лиц с нормальной массой тела;
      • с ожирением.
  2. Другие типы, включая сахарный диабет, сопутствующий определенным состояниям или синдромам:
    • заболевания поджелудочной железы;
    • болезни гормональной этиологии;
    • состояния, вызванные лекарственными или химическими веществами;
    • изменение рецепторов инсулина;
    • определенные генетические синдромы;
    • смешанные состояния.
  3. Диабет, обусловленный недостаточностью питания (тропический):
    • панкреатический;
    • панкреатогенный.
  4. Нарушения толерантности к глюкозе (НТГ):
    • у лиц с нормальной массой тела;
    • с ожирением;
    • нарушение толерантности к глюкозе, обусловленное другими определенными состояниями и синдромами.
  5. Диабет беременных.

Б. Достоверные   классы   риска   (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития диабета)

  1. предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
  2. потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

В свою очередь этот тип диабета разделен на два подтипа: панкреатический и панкреатогенный. Патогенез тропических вариантов заболевания значительно отличается от всех других видов. В его основе лежит недостаточность питания в детском возрасте.

Панкреатический диабет в свою очередь подразделяется на фиброкалькулезный и протеин-дефицитный. Первый распространен в Индии и Индонезии преимущественно среди мужчин (3:1) и характеризуется отсутствием кетоза при наличии I типа диабета. В протоках поджелудочной железы больных обнаруживаются кальцинаты и диффузный фиброз железы без воспалительных процессов. При этом виде заболевания отмечаются низкая секреция инсулина и глюкагона и синдром нарушения всасывания. Течение диабета часто осложняется тяжелой периферической соматической полинейропатией. Компенсация заболевания достигается введением инсулина. Патогенез этой формы связывают с избыточным потреблением продуктов, содержащих цианиды (маниока, сорго, просо, бобы) на фоне дефицита белковой пищи. Второй вариант панкреатического диабета называют протеин-дефицитным (ямайским). Он обусловлен низким содержанием в диете белка и насыщенных жиров, возникает в возрасте 20-35 лет и характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, инсулинрезистентностью (потребность в инсулине составляет 2 ЕД/кг) и отсутствием кетоза.

Панкреатогенный диабет обусловлен избыточным поступлением железа в организм и его отложением в поджелудочной железе, например, при лечении талассемии (частые переливания крови), употреблением алкоголя, хранящегося в железных емкостях (распространено среди народа банту в Южной Африке), а также другими факторами, вызывающими вторичный гемахроматоз.

Резюмируя вышеизложенное, следует еще раз подчеркнуть, что сахарный диабет (по аналогии с гипертонией) является синдромом, генетически, патофизиологически и клинически неоднородным. Этот факт требует дифференциального подхода не только в изучении патогенеза, но также и при анализе клинических проявлений, выборе методов лечения, оценке трудоспособности больных и профилактике различных типов диабета.

Различают 2 основных типа сахарного диабета (СД) - тип 1 и тип 2, которые отличаются рядом особенностей. Характеристики возраста начала СД (ювенильный или взрослый сахарный диабет) и типа лечения (инсулинозависимый или инсулинонезависимый сахарный диабет) не являются адекватными, что связано с пересечением возрастных групп и методов лечения при обоих типах заболевания.

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет типа 1 (ранее называемый ювенильным или инсулинозависимым) характеризуется тем, что продукция инсулина отсутствует вследствие аутоиммунной деструкции клеток поджелудочной железы, вероятно, вызванной действием факторов внешней среды на фоне генетической предрасположенности. Сахарный диабет 1 типа чаще развивается в детском или юношеском возрасте и до недавнего времени был наиболее частой формой, диагностируемой до 30 лет; тем не менее он может также развиваться у взрослых (латентный аутоиммунный диабет взрослых). Сахарный диабет 1 типа составляет менее 10 % всех случаев диабета.

Патогенез аутоиммунной деструкции клеток поджелудочной железы включает до конца не изученные взаимодействия между предрасполагающими генами, аутоантигенами и факторами внешней среды. Предрасполагающие гены включают гены, относящиеся к главному комплексу гистосовместимости (МНС), особенно HLADR3, DQB1*0201 и HLADR4, DQB 1*0302, которые имеют более 90 % пациентов, у которых есть сахарный диабет 1 типа. Гены предрасположенности чаще встречаются в одних популяциях, чем в других, что объясняет преобладание сахарного диабета типа 1 в одних этнических группах (скандинавы, сардинцы).

К аутоантигенам относятся декарбоксилаза глутаминовой кислоты и другие протеины клеток. Считается, что эти протеины обнажаются во время нормального обновления клеток или при их повреждении (например, при инфекции), активируя иммунный ответ посредством медиаторных клеток, что приводит к деструкции клеток (инсулиту). а-Клетки, секретирующие глюкагон, остаются неповрежденными. Антитела к аутоантигенам, которые определяются в крови, вероятно, являются ответом на деструкцию клеток (а не ее причиной).

Некоторые вирусы (включая вирусы Коксаки, краснухи, цитомегаловирус, Эпштейна-Барр, ретровирусы) связывают с началом сахарного диабета типа 1. Вирусы могут прямо инфицировать и разрушать клетки, а также они могут вызывать непрямую деструкцию клеток путем обнажения аутоантигенов, активации аутореактивных лимфоцитов, мимикрии молекулярных последовательностей аутоантигенов, которые стимулируют иммунный ответ (молекулярная мимикрия), или при помощи других механизмов.

Диета также может быть подобным фактором. Кормление младенцев молочными продуктами (особенно коровьим молоком и белком молока казеином), высокий уровень нитратов в питьевой воде и недостаточное потребление витамина D связывают с увеличенным риском развития сахарного диабета типа 1. Ранний (< 4 месяцев) или поздний (> 7 месяцев) контакт с растительным белком и зерновыми увеличивает продукцию антител островковыми клетками. Механизмы данных процессов не изучены.

Классификация I типа сахарного диабета

Критерии

Характеристика

Клинические проявления

Ювенильный тип, возникает преимущественно у детей и подростков; инсулинзависимый

Этиологические факторы

Ассоциация с HLA-системой, нарушение иммунного ответа на вирусы, обладающие тропностью к бета-клеткам

Патогенез

Деструкция бета-клеток, недостаток регенерации

Тип  1а

Тип  lb

Причина

Вирусы

Нарушение органоспецифического иммунитета

Общая распространенность диабета, %

10

1

Инсулинзависимость

Имеется

Имеется

Пол

Соотношение равное

Преобладают женщины

Возраст

До 30 лет

Любой

Сочетание с аутоиммунными болезнями

Не имеется

Частое

Частота выявления антител к островковой ткани

При возникновении - 85 %, через 1 год - 20 %, по мере увеличения длительности  болезни  - тенденция к исчезновению

При возникновении - неизвестна, через 1 год - 38 %, титр антител постоянен

Титр антител

1/250

1/250

Время первого выявления антител к островковой ткани

Вирусная инфекция

За несколько лет до возникновения диабета

Описана клиническая форма диабета II типа, обусловленная образованием в организме аутоантител к рецепторам инсулина (диабет, сочетающийся с акантозом или красной волчанкой). Однако патогенез эссенциального диабета II типа до настоящего времени неясен. Предполагалась патология рецепторов инсулинзависимых тканей, которая могла бы объяснить снижение биологического эффекта инсулина при нормальном или повышенном содержании его в крови. Но в результате детального исследования этой проблемы в 70-х годах выявилось, что существенных количественных изменений тканевых рецепторов или превращений в процессах связывания их с инсулином у больных диабетом нет. В настоящее время считают, что недостаточный сахароснижающий эффект биологически активного эндогенного инсулина при диабете II типа, по-видимому, обусловлен генетическим дефектом пострецепторного аппарата инсулинзависимых тканей.

В 1985 г., по рекомендации ВОЗ, кроме ранее выделенных типов диабета, в классификацию была включена еще одна его клиническая форма. Она обусловлена недостаточностью питания, главным образом в тропических странах у больных 10-50 лет.

Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа (ранее называемым диабетом взрослых или инсулинонезависимым) характеризуется, тем что секреция инсулина не соответствует потребностям. Часто уровни инсулина очень высокие, особенно в начале заболевания, однако периферическая инсулинорезистентность и увеличенная продукция глюкозы печенью делают недостаточными для нормализации уровня глюкозы.  Заболевание обычно развивается у взрослых, и частота его увеличивается с возрастом. После еды наблюдаются более высокие уровни глюкозы у лиц более старшего возраста по сравнению с более молодыми, особенно после приема высокоуглеводной пищи, также в течение более длительного времени уровень глюкозы возвращается к нормальному значению, частично из-за увеличенной аккумуляции висцерального/абдоминального жира и снижения мышечной массы.

Сахарный диабет 2 типа все чаще наблюдается в детском возрасте в связи с эпидемическим ростом детского ожирения: от 40 до 50 % случаев впервые выявленного сахарного диабета у детей теперь приходится на тип 2. Более 90 % взрослых больных на сахарный диабет имеют тип 2 заболевания. Имеются явные генетические детерминанты, что подтверждается широким распространением заболевания в этнических группах (особенно американские индейцы, испанцы, азиаты) и у родственников больного на сахарный диабет. Не выделено генов, отвечающих за развитие наиболее распространенных форм сахарного диабета типа 2.

Патогенез сложный и до конца не изучен. Гипергликемия развивается, когда секреция инсулина больше не может компенсировать инсулинорезистентность. Хотя для больных на сахарный диабет типа 2 характерна инсулинорезистентность, также существуют свидетельства дисфункции клеток, включая нарушение 1-й фазы секреции в ответ на внутривенную стимуляцию глюкозой, увеличение секреции проинсулина, аккумуляцию островкового амилоидного полипептида. При наличии инсулинорезистентности обычно такие изменения развиваются на протяжении лет.

Ожирение и повышение массы тела являются важными детерминантами инсулинорезистентности при сахарном диабете типа 2. Они имеют некоторую генетическую предрасположенность, однако также отражают диету, физические нагрузки и образ жизни. Жировая ткань повышает уровень свободных жирных кислот, что может нарушать инсулиностимулированный транспорт глюкозы и активность мышечной гликогенсинтазы. Жировая ткань также выполняет функцию эндокринного органа, вырабатывая многочисленные факторы (адипоцитокины), которые благоприятно (адипонектин) и неблагоприятно (фактор некроза опухолей a, IL6, лептин, резистин) влияют на метаболизм глюкозы.

Диагностика сахарного диабета

На сахарный диабет указывают типичные симптомы и признаки, подтверждается диагноз измерением уровня глюкозы. Наиболее эффективны измерение после 8-12 часового голодания [гликемия натощак (ГН)] или через 2 часа после приема концентрированного раствора глюкозы [оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ)]. ОПТ более чувствителен для диагностики сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе, но также является более дорогостоящим, менее удобным и воспроизводимым по сравнению с ГН. Следовательно, он реже применяется для плановых, кроме диагностики гестационного СД, и для исследовательских целей.

На практике сахарный диабет или нарушенная гликемия натощак часто диагностируются при применении случайных измерений уровня глюкозы или гликозилированного гемоглобина (НbА ). Случайный уровень глюкозы более 200 мг/дл (> 11,1 ммоль/л) может быть диагностическим, но на значения может оказывать влияние недавний прием пищи, таким образом, необходим повторный анализ; повторное исследование может быть необязательным при наличии симптомов диабета. Измерение НbА отражает уровни глюкозы за предшествующие 2-3 месяца. Значения более 6,5 мг/дл свидетельствуют о ненормально высоком уровне глюкозы. Но анализы и нормированная область значений не стандартизированы, следовательно, значения могут быть ложно высокими или низкими. По этим причинам НbА еще не считается таким надежным, как ОПТ или ГН, для диагностики сахарного диабета и должен в основном применяться для контроля и мониторинга сахарного диабета.

Определение глюкозы в моче, ранее широко используемый метод, сейчас для диагностики или мониторинга не применяется, так как не является ни чувствительным, ни специфичным.

При наличии высокого риска сахарного диабета типа 1 (например, родственники и дети больных на сахарный диабет типа 1) может проводиться анализ на антитела к островковым клеткам или антитела к глутаминовой декарбоксилазе, которые предшествуют началу клинических проявлений заболевания. Тем не менее не существует доказанных профилактических мер для группы высокого риска, поэтому такие анализы обычно используются для научных исследований.

Факторы риска для сахарного диабета типа 2 включают возраст старше 45; избыточный вес; сидячий образ жизни; семейный анамнез на сахарный диабет; нарушение регуляции глюкозы в анамнезе; гестационный сахарный диабет или рождение ребенка больше 4,1 кг; гипертензию или дислипидемию в анамнезе; синдром поликистоза яичников; этническую группу черных, испанцев или американских индейцев. Риск инсулинорезистентности среди пациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела 25 кг/м2 увеличивается при триглицеридах сыворотки 130 мг/дл (1,47 ммоль/л); отношение триглицериды/липопротеины высокой плотности 3,0. Такие пациенты должны быть скринированы для выявления сахарного диабета с определением уровня гликемии натощак как минимум раз в 3 года при наличии нормального уровня глюкозы и хотя бы раз в год, если выявляется нарушение гликемии натощак.

Все пациенты, у которых есть сахарный диабет типа 1 должны проходить скрининг на наличие диабетических осложнений через 5 лет после установления диагноза; для пациентов, которые страдают на сахарный диабет типа 2 скрининг осложнений начинается при установлении диагноза. Ежегодно должны обследоваться стопы пациентов  на наличие нарушения чувства давления, вибрации, боли или температуры, что характерно для периферической нейропатии. Чувство давления лучше всего исследуется при помощи монофиламентного эстезиометра. Вся стопа, и особенно кожа под головками плюсневых костей, должна исследоваться на наличие трещин и признаков ишемии, таких как изъязвления, гангрена, грибковая инфекция ногтей, отсутствие пульса, потеря волос. Офтальмоскопическое исследование должно проводиться офтальмологом; интервал исследований противоречив, но варьирует от ежегодных для пациентов с установленным диагнозом ретинопатии до трех лет для пациентов без ретинопатии хотя бы при одном исследовании. Мазок или 24часовое исследование мочи показано ежегодно для выявления протеинурии или микроальбуминурии, также креатинин должен измеряться для оценки функции почек. Многие считают электрокардиографию важным методом при риске сердечно-сосудистых заболеваний. Липидограмма должна выполняться как минимум ежегодно и более часто при определении изменений.

К кому обратиться?

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет лечится основываясь на контроле уровня глюкозы  для улучшения состояния пациента и предотвращения осложнений с одновременной минимизацией гипогликемических состояний. Целью лечения является поддержание уровня глюкозы от 80 до 120 мг/дл (4,4-6,7 ммоль/л) в течение дня и от 100 до 140 мг/дл (5,6-7,8 ммоль/л при проведении домашнего мониторинга гликемии) в ночное время и поддержание уровня НbА1с менее 7 %. Эти цели могут изменяться для пациентов, у которых строгий контроль гликемии является нецелесообразным: в старческом возрасте, у пациентов с короткой продолжительностью жизни, пациентов, испытывающих повторяющиеся эпизоды гипогликемии, особенно при невосприятии гипогликемии, пациентов которые не могут сообщать о наличии гипогликемических симптомов (например, маленькие дети).

Главными элементами для всех пациентов являются обучение, рекомендации по диете и физическим нагрузкам, мониторирование уровня глюкозы. Всем больным, у которых есть сахарный диабет типа 1 необходим инсулин. Больным, у которых есть сахарный диабет типа 2 с умеренным повышением уровня глюкозы должны назначаться диетотерапия и физическая активность с последующим назначением одного перорального сахаропонижающего препарата, если изменения образа жизни недостаточно, при необходимости назначается дополнительно второй пероральный препарат (комбинированная терапия) и инсулин при неэффективности 2 или более препаратов для достижения рекомендуемых целей. Больным, у которых есть сахарный диабет типа 2 с более значительным повышением уровня глюкозы обычно назначают изменение образа жизни и пероральные сахаропонижающие препараты одновременно. Пациенты с нарушением регуляции глюкозы должны получать консультации по риску развития сахарного диабета и важности изменения образа жизни, чтобы предотвратить сахарный диабет. Они должны находиться на контроле по развитию симптомов сахарного диабета или повышения уровня глюкозы; оптимальные интервалы исследований не определены, однако обследования один или два раза в год являются достаточно приемлемыми.

Осведомленность пациентов о причинах сахарного диабета; диетотерапии; физической активности; лекарственных препаратах, самоконтроле при помощи глюкометра; симптомах и признаках гипогликемии, гипергликемии, диабетических осложнений принципиально важно для оптимизации лечения. Можно научить большинство больных, у которых есть сахарный диабет типа 1 самостоятельно рассчитывать дозы препаратов. Обучение должно дополняться при каждом посещении врача и каждой госпитализации. Часто очень эффективными являются официальные образовательные программы по диабету, обычно проводимые медицинским сестрами, прошедшими обучение по диабетологии, и специалистами по питанию.

Диета, индивидуально откорректированная, может помочь пациентам контролировать колебания уровня глюкозы, а пациентам с сахарным диабетом типа 2 снизить избыточный вес. В общем все пациенты, у которых есть сахарный диабет должны получать диету с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, умеренным содержанием углеводов, желательно из цельного зерна с высоким содержанием волокон. Хотя белки и жиры вносят вклад в калорийность пищи (и, таким образом, вызывают повышение или снижение массы тела), только углеводы оказывают прямое влияние на уровень глюкозы. Низкоуглеводная диета с высоким содержанием жиров улучшает контроль глюкозы у некоторых пациентов, однако безопасность ее длительного применения находится под вопросом. Пациенты, которые страдают на сахарный диабет типа 1 должны использовать подсчет углеводов или систему эквивалентной замены продуктов для подбора дозы препарата. Подсчет количества углеводов в пище используется для расчета дозы инсулина перед приемом пищи. В общем необходима 1 единица быстродействующего инсулина на каждые 15 г углеводов в пище. Этот подход требует детального обучения пациента и наиболее успешен при контроле диетолога, занимающегося диабетом. Некоторые эксперты рекомендуют использование гликемического индекса для разграничения медленно и быстроусвояемых углеводов, хотя другие считают, что индекс имеет немного преимуществ. Пациенты, которые страдают на сахарный диабет типа 2 должны ограничить калорийность пищи, питаться регулярно, увеличить потребление волокон клетчатки, ограничить потребление рафинированных углеводов и насыщенных жиров. Некоторые эксперты также рекомендуют ограничение белка в рационе менее 0,8 г/ (кгхдень) для предотвращения прогрессирования начальной нефропатии. Консультации диетолога должны дополнять наблюдение терапевта; на них должны присутствовать сам пациент и человек, готовящий пищу для него.

Физические нагрузки должны характеризоваться постепенным увеличением физической активности до максимального для данного пациента уровня. Некоторые эксперты считают, что аэробные нагрузки лучше, чем изометрические упражнения, снижают массу тела и препятствуют развитию ангиопатии, но тренировки с сопротивлением также могут улучшить контроль глюкозы, следовательно, все виды физических нагрузок полезны. Гипогликемия во время интенсивных нагрузок может требовать приема углеводов во время тренировки, обычно от 5 до 15 г сахарозы или других простых Сахаров. Пациентам с установленными или с подозрением на заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет рекомендуется проводить нагрузочные тесты перед началом упражнений, а для пациентов с такими диабетическими осложнениями, как нейропатия и ретинопатия, необходимо снизить уровни физической нагрузки.

Наблюдение

Сахарный диабет может контролироваться с оценкой уровней глюкозы, НЬА1с фруктозамина. Наиболее важную роль играет самоконтроль глюкозы в цельной крови при использовании капиллярной крови из пальца, тестполосок, глюкометра. Самоконтроль используется для коррекции пищевого рациона, а также для рекомендаций терапевта по регулированию доз и времени приема лекарственных препаратов. Существует большое количество различных приборов для контроля. Почти все они требуют тестполоски и устройства для прокола кожи и получения образца; большинство имеют в комплекте контрольные растворы, которые периодически должны использоваться для подтверждения правильной калибровки. Выбор прибора обычно зависит от предпочтений пациента, параметров и характеристик, таких как время до получения результата (обычно от 5 до 30 с), размера дисплея (большие дисплеи удобны для пациентов с плохим зрением), необходимости калибровки. Также доступны глюкометры, позволяющие проводить тестирование в местах менее болезненных, чем кончики пальцев (ладонь, плечо, живот, бедро). Новейшие приборы позволяют проводить измерение глюкозы транскутанно, но их использование ограничено возникновением раздражения кожи, ошибочной интерпретацией; новые технологии вскоре могут сделать результаты достоверными.

Пациентам с плохим контролем глюкозы, а также пациентам при назначении нового препарата или новой дозы принимаемого препарата может быть рекомендован самоконтроль от одного (обычно утром натощак) до 5 и более раз в день в зависимости от потребностей и возможностей пациента, а также сложности режима терапии. Для большинства пациентов, у которых есть сахарный диабет типа 1 наиболее эффективно тестирование как минимум 4 раза в день.

Уровни НbА отражают контроль глюкозы в течение предшествующих 2-3 месяцев и позволяют осуществлять его между посещениями врача. НbА должен оцениваться ежеквартально у пациентов с сахарным диабетом типа 1 и по крайней мере ежегодно у пациентов с сахарным диабетом типа 2, у которых уровень глюкозы является достаточно стабильным (более часто при сомнительном контроле). Наборы для домашнего тестирования полезны пациентам, которые могут строго следовать инструкциям. Контроль, предполагаемый значениями НbА1с, иногда отличается от определяемых ежедневных значений глюкозы вследствие ложно повышенных или нормальных значений. Ложные подъемы могут наблюдаться при почечной недостаточности (мочевина препятствует анализу), низкой скорости обновления эритроцитов (при железо, фолиево, В12-дефицитной анемии), высоких дозах аспирина, высоких концентрациях алкоголя в крови. Ложно нормальные результаты наблюдаются при повышенном обновлении эритроцитов, в частности при гемолитических анемиях, гемоглобинопатиях (например, HbS, HbC) или во время лечения дефицитных анемий.

Фруктозамин, который является в основном гликозилированным альбумином, но также представлен и другими гликозилированными протеинами, отражает контроль глюкозы за 1-2 предшествующие недели. Контроль фруктозамина может использоваться при интенсивном лечении сахарного диабета и у пациентов с аномалиями гемоглобина или высоким обновлением эритроцитов (что вызывает ложные результаты НbА1с), но чаще применяется в научных исследованиях.

Контроль глюкозурии является относительным признаком гипергликемии и может применяться только при невозможности контроля глюкозы крови. Наоборот, самоконтроль кетоновых тел в моче рекомендован пациентам, у которых есть сахарный диабет типа 1, которые испытывают симптомы кетоацидоза, такие как тошнота или рвота, боль в животе, лихорадка, симптомы простуды или гриппа, чрезмерно продолжительную гипергликемию (от 250 до 300 мг/дл) при самоконтроле уровня глюкозы.

Профилактика

Не существует лечения, предотвращающего сахарный диабет и его прогрессию. У некоторых пациентов азатиоприн, глюкокортикоиды, циклоспорин могут вызывать ремиссию сахарного диабета типа 1, вероятно, путем супрессии аутоиммунной деструкции рклеток. Однако токсичность и необходимость лечения в течение всей жизни ограничивает их применение. У некоторых пациентов краткосрочное лечение антиСОЗ моноклональными антителами снижает потребность в инсулине как минимум на 1 год при недавнем начале заболевания путем супрессии аутоиммунного ответа Тклеток.

Сахарный диабет типа 2 можно предотвратить изменением образа жизни. Снижение веса на 7 % исходной массы тела в комбинации с умеренной физической активностью (например, прогулки 30 минут в день) могут снизить вероятность развития сахарного диабета у людей с высоким риском более чем на 50 %. Метформин также снижает риск сахарного диабета у пациентов с нарушением регуляции глюкозы. Умеренное потребление алкоголя (5-6 порций в неделю), лечение ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов к ангиотензину II, статинами, метформином и акарбозой также может иметь профилактический эффект, однако требует дальнейшего изучения для рекомендации к превентивному использованию.

Сахарный диабет и его риск осложнений может быть снижен путем строгого контроля глюкозы, а именно уровень НbА1с < 7,0 %, контроля гипертензии и уровня липидов.

Прогноз

Экспертное заключение о трудоспособности больных сахарным диабетом и правильная оценка их клинического и трудового прогноза основаны на совокупности медицинских, социальных и психологических факторов, сочетание которых определяет практику врачебно-трудовой экспертизы. К медицинским факторам относятся тип диабета, степень тяжести (наличие и характер осложнений) и сопутствующие заболевания; к социальным - основная профессия больного, характер и условия труда, возможность соблюдения диеты, стаж работы, уровень образования, бытовые условия, вредные привычки; к психологическим - установка на труд, взаимоотношения на работе, отношение к больному в семье, возможность самостоятельного трудового устройства в соответствии с состоянием здоровья и др.

Формулировка клинико-экспертного диагноза должна отражать основные клинические проявления болезни. Примером могут служить следующие формулировки.

  • Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), тяжелая форма, лабильное течение; ретинопатия II стадии, нефропатия IV стадии, нейропатия (дистальная полинейропатия средней тяжести).
  • Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) средней тяжести; ретинопатия I стадии, нейропатия (дистальная полинейропатия легкой формы).

На трудоспособность больных сахарным диабетом I и II типов влияют степень тяжести заболевания, вид сахароснижающей терапии, нарушения функций органа зрения, почек, нервной системы, обусловленные микроангиопатиями.

Показания к напрвлению на ВТЭК

Достаточными для направления на ВТЭК считаются следующие показания:

  • тяжелая форма сахарного диабета как инсулинзависимого, так и инсулин-независимого типа, характеризующаяся проявлениями микроангиопатии со значительными нарушениями функций органа зрения, почек, нервной системы или лабильным течением (частые гипогликемические состояния и кетоацидоз);
  • наличие отрицательных факторов в работе (значительное физическое или нервно-психическое напряжение; труд, связанный с вождением транспорта, на высоте, у конвейера; контакт с сосудистыми ядами, вибрация, шум);
  • невозможность трудового устройства без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности.

Больные направляются на ВТЭК после стационарного обследования в терапевтическом или специализированных отделениях больниц, в эндокринологических кабинетах диспансеров, имея при себе подробную выписку из истории болезни и заполненную форму № 88.

Критерии определения состояния трудоспособности

I группа инвалидности устанавливается больным сахарным диабетом с тяжелой формой при наличии выраженных проявлений микроангиопатии со значительным нарушением функций: ретинопатией III стадии (слепота на оба глаза), нейропатией в виде значительно выраженных двигательных расстройств (резко выраженные парезы), атаксией, чувствительными, вегетативными нарушениями, а также диабетической энцефалопатией и органическими изменениями психики; нефропатией V стадии, с наклонностью к гипогликемическим, диабетическим комам. Такие больные нуждаются в постоянном уходе.

II группа инвалидности определяется больным с тяжелой формой сахарного диабета, протекающего с выраженными проявлениями микроангиопатии и менее выраженными функциональными нарушениями: ретинопатией II стадии, нейропатией в виде выраженных двигательных расстройств (выраженные парезы), атаксией, чувствительных нарушений, а также стойкими органическими изменениями психики, нефропатией IV стадии. Такие больные не нуждаются в постоянном уходе. В отдельных случаях II группа назначается больным с тяжелой формой сахарного диабета с умеренными или даже с начальными проявлениями микроангиопатии со стороны органа зрения (ретинопатия 0, I, II стадий), нервной системы (в виде умеренно выраженных двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений), когда тяжелая форма обусловлена лабильным течением (истинно лабильное или дефект лечения - неадекватная доза инсулина) с хаотическим чередованием гипо- и гипергликемических ком или кетоацидозом, на период коррекции инсулинотерапии и соответствующего длительного наблюдения.

III   группа инвалидности определяется больным сахарным диабетом I типа средней тяжести при наличии умеренных или даже начальных проявлений микроангиопатии в органе зрения (ретинопатия I стадии), нервной системе (нейропатия в виде умеренно выраженных двигательных чувствительных, вегетативных нарушений и органических изменений психики), почках (нефропатия I-III стадии) даже без клинических проявлений их при условии, если в работе больного по основной профессии имеют место противопоказанные факторы (работа, связанная с вождением транспорта, с пребыванием у движущихся механизмов, с электроприборами и т. п.), а рациональное трудовое устройство влечет за собой снижение квалификации или значительное снижение объема производственной деятельности. При этом лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период переобучения, приобретения новой профессии; лицам же, отказывающимся от реабилитационных мероприятий (в возрасте старше 46 лет), III группа инвалидности устанавливается с рекомендацией рационального трудового устройства, перевода на другую работу.

При тяжелой форме I типа сахарного диабета с лабильным течением без наклонности к частым комам лицам интеллектуального труда (врач, инженер, бухгалтер), имеющим положительную установку на труд, с начальными или даже умеренными проявлениями микроангиопатии при отсутствии противопоказанных факторов в их работе в отдельных случаях может быть определена III группа инвалидности с рекомендацией уменьшения объема работы и создания условий для правильного режима лечения.

Трудоспособными признаются больные с легкой и средней степенью тяжести сахарного диабета I и II типов при отсутствии функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, систем и противопоказанных факторов в работе. Некоторые ограничения в работе (освобождение от ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок) могут быть предоставлены по линии ВКК лечебно-профилактических учреждений. Наиболее частыми причинами расхождения экспертных решений ВТЭК и консультативно-экспертных заключений ЦИЭТИНа являются неточная диагностика, обусловленная неполным обследованием больных в лечебно-профилактических учреждениях; недооценка патоморфологических и функциональных нарушений; недоучет характера выполняемой работы и условий труда. Перечисленные диагностические и экспертные ошибки нередко приводят к неправильной профессиональной ориентации больных, к рекомендациям им противопоказанных видов и условий труда.

В отношении больных сахарным диабетом молодого возраста следует проводить профессиональную ориентацию начиная со школы. Инвалидам III группы доступны профессии умственного труда, связанные с умеренным нервно-психическим напряжением, а также профессии физического труда с легким или умеренным напряжением.

Инвалиды I группы могут выполнять работу в специально созданных условиях (спеццеха, спецучастки), на предприятиях, где они работали до инвалидности, с учетом их профессиональных навыков или на дому.

Трудовое устройство больных сахарным диабетом в соответствии с медико-физиологической классификацией работ по тяжести должно осуществляться с учетом медицинских, социальных и психологических факторов, а также возможности соблюдения больными диетического режима и приема сахароснижающих препаратов.

Современная диагностика, адекватная терапия сахарного диабета, диспансерное наблюдение, рациональное трудоустройство сохраняют трудоспособность больных, предупреждают возможные осложнения и способствуют профилактике инвалидности и сохранению кадров на производстве. При этом следует иметь в виду, что круг доступных работ для больных сахарным диабетом II типа значительно шире, чем для больных диабетом I типа.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Сахарный диабет - Обзор информации

Многие приверженцы нетрадиционных методов лечения советуют принимать яблочный уксус больным сахарным диабетом. Действительно ли этот продукт полезен, либо его употребление может принести вред здоровью пациентов?

По результатам масштабных экспериментов, которые проводились в Китае, было обнаружено, что пациенты, больные диабетом, из-за особенностей заболевания теряют примерно 9 лет своей жизни.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.