Резус-конфликт во время беременности - Лечение

Ведение беременных (общие положения)

Ведение неиммунизированных беременных

• Титр антител должен определяться ежемесячно.
• В случае обнаружения на любом сроке беременности резус-анти-D-антител беременную следует вести как беременную с резус-иммунизацией.
• При отсутствии изоиммунизации беременной вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин на 28-й неделе беременности.
• Если в 28 нед проводилась профилактика анти-D-иммуноглобулином, то определение антител в крови беременной не имеет клинического значения.

Ведение резус-иммунизированных (сенсибилизированных) беременных

Неинвазивные методы оценки тяжести состояния плода

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ультразвуковая диагностика

Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отечной формы гемолитической болезни плода. При отсутствии водянки нет достоверных критериев, которые позволили бы обнаружить признаки тяжелой анемии у плода.

При выраженной водянке плода отмечают:

• гидроперикард (один из ранних признаков);
• асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием - очень неблагоприятный прогностический признак;
• кардиомегалия;
• отек кожи головы (особенно выражен) и кожи конечностей;
• плохая сократимость и утолщенные стенки желудочков сердца;
• увеличение эхогенности кишечника из-за отека его стенок;
• гипертрофированная и утолщенная от отека плацента, структура плаценты гомогенная;
• необычная поза плода, известная как «поза Будды», при которой позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота;
• общее снижение двигательной активности, которое характерно для плода, страдающего тяжелой гемолитической болезнью.

На тяжесть гемолитической болезни плода указывают следующие ультразвуковые признаки:

• расширение вены пуповины (более 10 мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;
• увеличение вертикального размера печени (по сравнению с гестационной нормой);
• утолщение плаценты (на 0,5–1,0 см и более);
• увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменяется обратно пропорционально уровню фетального гемоглобина);
• увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода.

При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии, чувствительность метода 100%, ложноположительные результаты 12% в прогнозировании анемии плода средней и тяжелой степени. Скорость кровотока 1,69 МоМ указывает на тяжелую анемию у плода, 1,32 МоМ - на анемию средней степени, не требующую переливания крови. По данным других исследователей, диагностическая ценность этого параметра нуждается в дальнейшем изучении.

С целью определения первых признаков гемолитической болезни плода ультразвуковое исследование целесообразно производить, начиная с 18–20-й нед. До этого срока ультразвуковые признаки ГБП, как правило, не определяются. Повторное УЗИ производится в 24–26 нед, 30–32 нед, 34–36 нед и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных исследований вырабатываются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1–2 нед, а при тяжелых формах ГБП УЗИ проводятся каждые 1–3 дня.

В некоторых ситуациях ультразвуковой метод является единственно возможным для наблюдения за состоянием плода; в частности, при подтекании околоплодных вод, отсутствии технических возможностей для проведения амниоцентеза и кордоцентеза, при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием, при отказе пациентки от инвазивных процедур.

Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсибилизацией оценивают, используя кардиотокографию и биофизический профиль плода, которые целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 30–32 нед беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии мониторинг необходимо проводить ежедневно с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.

При КТГ отмечаются характерные для гипоксии плода изменения, степень выраженности которых увеличивается по мере нарастания тяжести гемолитической болезни плода. Регистрация при КТГ кривой «синусоидального» типа свидетельствует о наличии отечной формы гемолитической болезни и крайне тяжелом состоянии плода.

[11], [12], [13], [14], [15]

Амниоцентез

При выявлении иммунизации в значимых титрах у ранее не иммунизированной беременной следующим этапом диагностики является амниоцентез. Амниоцентез позволяет диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, так как концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность происходящего гемолиза.

Показания к проведению амниоцентеза

• отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ);
• наличие детей, перенесших заменное переливание крови (ЗПК) в связи с ГБ;
• обнаружение УЗ маркеров ГБП;
• уровень титра антител 1:16 и выше.

Учитывая, что гемолитическая болезнь плода редко развивается до 22–24 нед беременности, проведение амниоцентеза до этого срока нецелесообразно.

Методом выбора является проведение амниоцентеза под ультразвуковым контролем для предотвращения травматизации плаценты или пуповины. При травме возникает кровотечение у плода и матери, что увеличивает степень иммунизации.

Полученную амниотическую жидкость (10–20 мл) быстро переносят в темный сосуд и после центрифугирования и фильтрования подвергают спектрофотометрическому анализу.

[16], [17]

Спектрофотометрия

Метод, используемый для идентификации и количественного анализа веществ. В основе метода лежит зависимость оптической плотности (ОП) раствора вещества от длины волны проходящего через него света.

В норме изменение ОП амниотической жидкости в зависимости от длины волны проходящего света представляет собой плавную кривую с максимальным поглощением на короткой волне. Если содержание билирубина в амниотической жидкости повышено, показатели ОП дают пик поглощения на длине волны 450 нм, причем размер пика пропорционален содержанию пигмента. Величина отклонения – дельта ОП (дельта ОП-450) - разница между полученным показателем и величиной ОП на графике поглощения нормальной амниотической жидкости на той же длине волны (450 нм). Дельта ОП-450 прямо пропорциональна повышению концентрации производных билирубина в околоплодных водах.

Примеси, которые являются причиной низкого пика и могут исказить вид кривой: кровь дает острые пики при 415, 540 и 580 нм, меконий дает пик поглощения при 412 нм.

Предложены и используются различные системы для оценки спектрофотограмм – шкала Лили, шкала Фреда и др. Они позволяют определить тяжесть заболевания у плода и выбрать правильную тактику ведения пациентки - консервативный метод, досрочное родоразреше-ние или внутриутробные трансфузии. Однако по шкале Лили можно прогнозировать тяжесть гемолитической болезни в III триместре беременности, во II триместре чувствительность низкая. Кроме того, можно диагностировать либо очень тяжелые поражения плода, либо слабые, начальные признаки.

Выделяют 3 прогностические зоны (по шкале Лили).

• Зона I (нижняя). Плод обычно не имеет повреждений и рождается с содержанием гемоглобина в пуповинной крови выше 120 г/л (норма 165 г/л). Подобная ситуация не требует досрочного родоразрешения.
• Зона II (средняя). Досрочное родоразрешение не проводят, пока уровень билирубина не повысится до границы опасной III зоны либо плод не достигнет 32 нед беременности. Уровень гемоглобина в пуповинной крови обычно составляет 80–120 г/л. Досрочное родоразрешение показано в следующих случаях:
  • легкие плода зрелые;
  • предыдущая внутриутробная смерть плода произошла в те же сроки;
  • резкое повышение дельта ОП-450 до 0,15 и выше.
• Зона III (верхняя). Возможна антенатальная гибель плода в течение7–10 дней. Следует провести трансфузию крови, а при отсутствии такой возможности - родоразрешение. Уровень гемоглобина пуповинной крови обычно ниже 90 г/л. Опускающаяся кривая ОП-450 нм после2-го или 3-го исследований - хороший прогностический признак. Если показатели дельта ОП-450 нм попадают в зону I, дальнейшие вмешательства не требуются.

Величину ОПБ можно также определять, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК). Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать начиная с 34–35 нед гестации. Уровень оптической плотности билирубина менее 0,1 отн.ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода. Повышение ОПБ происходит при развитии ГБ: значения 0,1–0,15 указывают на легкую степень заболевания, 0,15–0,2 - среднюю, ОПБ более 0,2 с большой вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП, что указывает на необходимость родоразрешения.

Концентрация билирубина - непрямой показатель гемолиза и анемии у плода. Более точную информацию можно получить при исследовании непосредственно крови плода, полученной при кордоцентезе.

Кровь из пуповины берут аспирационной иглой, вводимой трансабдоминально под ультразвуковым контролем.

Метод позволяет определить следующие показатели у плода:

• группу крови и резус-фактор;
• гемоглобин и гематокрит;
• антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реакция Кумбса);
• билирубин;
• количество ретикулоцитов;
• уровень сывороточного белка;
• КОС.

Если у плода резус-отрицательная кровь, дальнейшее исследование на протяжении беременности не проводят. Кордоцентез особенно важен у женщин с предшествующей резус-иммунизацией, когда уровень антител не может служить критерием оценки тяжести гемолитической болезни плода (при высоких титрах антител плод, тем не менее, может быть резус-отрицательным).

В большинстве случаев ультразвуковая диагностика, оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии, результаты амниоцентеза и кордоцентеза позволяют выработать правильную тактику ведения пациентки. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня перинатальной службы в данном учреждении (возможность проведения внутриматочных гемотрансфузий и выхаживания недоношенных детей).

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования

• В срок беременности более 34 нед при наличии у пациентки дельта ОП-450 нм в зоне III или уровня фетального гематокрита ниже 30%, а также при ультразвуковых признаках водянки плода должно быть предпринято родоразрешение.
• В гестационный срок менее 34 нед при аналогичных показателях требуется либо внутриматочная гемотрансфузия, либо родоразрешение.

Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости легких плода, данных акушерского анамнеза и нарастания уровня билирубина в амниотической жидкости и возможностей перинатальной службы. Если нет условий для проведения внутриматочных гемотрансфузий, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 ч. Родоразрешение может быть предпринято спустя 48 ч после введения первой дозы кортикостероидов. Необходимо помнить, что после введения кортикостероидов снижаются показатели дельты 459 нм, при этом врач не должен считать это признаком улучшения течения заболевания.

Если срок гестации менее 34 нед, легкие плода незрелые и есть возможность для проведения внутриматочных гемотрансфузий, то приступают к их проведению.

Методы проведения внутриматочных гемотрансфузий

Существуют 2 метода проведения внутриматочных гемотрансфузий: внутрибрюшинная - введение эритроцитной массы непосредственно в брюшную полость плода (метод в настоящее время практически не используется); внутрисосудистая - введение эритроцитной массы в вену пуповины.

Внутрисосудистая гемотрансфузия является методом выбора в связи с меньшим риском осложнений и возможностью контроля за тяжестью анемии и эффективностью лечения. Кроме того, при внутрисосудистой гемотрансфузии возможен больший интервал между трансфузиями и роды могут быть отсрочены до достижения плодом более зрелого гестационного возраста.

Внутрисосудистая гемотрансфузия

Техника. Под контролем УЗИ определяют положение плода и место пункции вены пуповины. Иглой 20-го или 22-го калибра трансабдоминально под контролем УЗИ пунктируют пупочную вену недалеко от места отхождения ее от плаценты. С целью обездвиживания плода внутрисосудисто (через пупочную вену) или внутримышечно плоду вводят миорелаксанты.

Гемотрансфузию проводят с начальной скоростью 1–2 мл/мин, постепенно доводя скорость до 10 мл/мин. До и после гемотрансфу-зии эритроцитной массы определяют гематокрит плода. Конечный гематокрит определяет адекватность гемотрансфузии. Желательный конечный гематокрит (после трансфузии) - 45%. При тяжелой анемии плода с гематокритом ниже 30% трансфузии позволяют поддерживать гематокрит на уровне, близком к нормальному для данного гестацион-ного возраста (45–50%).

Требования к эритроцитной массе: группа крови 0, резус-отрицательная, тестированная и негативная на вирус гепатита В, С, цитомегаловирус и ВИЧ, совместимая с матерью и плодом, отмытая в физиологическом растворе для сведения к минимуму риска вирусного заражения.

Интервал между трансфузиями зависит от посттрансфузионного гематокрита и составляет в среднем 2–3 нед.

Внутрисосудистая гемотрансфузия обеспечивает:

• подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);
• пролонгировать беременность до более зрелого гестационного возраста плода и предотвратить осложнения, связанные с глубокой недоношенностью.

Осложнения:

• гибель плода (в отсутствие водянки плода в 0–2% случаев, при водянке плода в 10–15% случаев);
• брадикардия у плода в 8% случаев;
• амнионит в 0,5% случаев;
• кровотечение из места пункции в 1% случаев;
• преждевременный разрыв плодных оболочек в 0,5% случаев.Оценить осложнения непросто в связи с тем, что лечению подвергаются тяжело больные плоды.

Прогрессирование или регресс водянки плода может быть прослежен при УЗИ, позволяющем определить показания для повторной трансфузии. В 60–70% случаев через 2–3 нед требуется повторная трансфузия. Амниоцентез имеет малую ценность после проведения внутриматочной гемотрансфузии, когда околоплодные воды обычно загрязнены кровью. При этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.

Роды должны быть предприняты только тогда, когда риск, связанный с преждевременными родами, меньше риска, связанного с внутриматочной трансфузией. В типичных случаях это происходит к 34-й неделе гестации. Кесарево сечение является оптимальным методом родоразрешения при водянке и тяжелой анемии у плода, когда имеется высокий риск нарушения его состояния в родах. Во время родов должна присутствовать неонатальная бригада, имеющая в своем распоряжении кровь для заменного переливания.