^

Здоровье

A
A
A

Ревмокардит

 

Ревмокардит - наиболее значимый признак ревматической лихорадки (РЛ), определяющий тяжесть состояния больного и болезни. Кардит обычно возникает изолированно или сочетается с другими основными клиническими проявлениями РЛ. Воспалительные и дистрофические изменения в сердце при РЛ могут поражать все его слои с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита.

Симптомы ревмокардита

Поражение сердца при ревматическом кардите

Клинические симптомы

Эндокардит или вальвулит

Апикапьный голосистолический шум митральной регургитации и мезодиастолический шум над верхушкой - вальвулит митрального клапана, базальный протодиастолический шум - вальвулит аортального клапана

У больных ревматической болезнью сердца изменение характера одного из этих шумов или появление нового значимого шума указывают на наличие ревмокардита

Миокардит

Симптомы застойной сердечной недостаточности и/или кардиомегалия, нарушения сердечного ритма

Миокардит при отсутствии вальвулита нехарактерен для ревматической лихорадки*

Перикардит

Шум трения перикарда, приглушенные тоны сердца и кардиомегалия вследствие перикардиального выпота, боль в области сердца.

В случае ревматического перикардита наличие поражения клапанного аппарата - необходимое условие

Перикардит с равной частотой диагностируется как при первом эпизоде, гак и при рецидивах ревматической лихорадки

* - Хотя застойная сердечная недостаточность практически всегда непосредственно связана с вовлечением миокарда при РЛ, ухудшении систолической функции левого желудочка при ревматической лихорадки наблюдают крайне редко, а ее симптомы могут быть следствием выраженной клапанной недостаточности.

По частоте поражения при ревматической лихорадки лидирует митральный клапан, далее по убыванию следуют аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.

При объективном осмотре обращает на себя внимание характер пульса. На самой ранней стадии развития процесса пульс учащается. Тахикардия не соответствует температуре и общему состоянию, не прекращается во время сна, а также может сохраняться после понижения температуры и улучшения общего состояния. В редких случаях тахикардия сохраняется длительное время после лечения. В дальнейшем пульс становится лабильным. Характер пульса может изменяться в ответ на физическую нагрузку, негативные эмоции, затем длительное время (10-20 мин) восстанавливаться.

Большое клиническое значение при ревмокардите имеет также брадикардия: наряду с тахикардией наблюдается значительно реже, свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на синусовый узел и о нарушении, проведения импульсов.

В настоящее время выделяют международные клинические критерии ревмокардита:

  • органический шум (шумы), ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существовавших шумов;
  • увеличение сердца (кардиомегалия);
  • застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
  • шуи трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.

Самым постоянным признаком ревмокардита является шум, который может с трудом выслушиваться при тахикардии и застойной сердечной недостаточности из-за низкого систолического объема и при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

  • интенсивный систолический шум;
  • мезодиастолический шум;
  • базальный протодиастолический шум,

Интенсивный систолический шум над верхушкой служит проявлением вальвулита митрального клапана. Длительный, дующий, связанный с 1 тоном систолический шум вследствие отражения митральной регургитации - ведущий симптом ревматического вальвулита. Он занимает большую часть систолы, лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического «щелчка» и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана.

Мезодиастолический шум над верхушкой (шум Carey Coombs) формируется в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивается в положении лежа на левом боку при задержке дыхании на выдохе, имеет преходящий характер, часто не диагностируется или принимается за 3 тон. Наличие подобного шума делает диагноз митрального вальвулита достоверным. Этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе, а не о текущем ревмокардите.

Базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана, - это высокочастотный дующий, затухающий, непостоянный шум.

Указанная в таблице классификация ревмокардита может с успехом использоваться у больных с первичным ревмокардитом. Легкий кардит диагностируют при появлении шумов в сердце без изменения его размеров и функции. Среднетяжелый кардит определяют при выявлении шумов в сердце в сочетании с увеличением размеров сердца, а тяжелый - при определении шумов в сердце в сочетании с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и/или перикардитом.

Классификация ревмокардита

Симптом/степень тяжести

Органический шум

Кардмомегалия

Перикардит

Застойная сердечная недостаточность

Легкий

+

-

-

-

Средний

+

+

-

-

Тяжелый

+

+

+/-

+

Ревмокардит легкой степени: общее состояние больного страдает незначительно, при осмотре обнаруживают тахикардию более 90 в минуту в покое и во время сна, субфебрильную или нормальную температуру тела, приглушение звучности тонов, появление III и/или IV тонов. В случае поражения митрального клапана - ослабление I тона над верхушкой, продолжительный средней интенсивности систолический шум, возможен также переходящий мезодиастолический шум, а в случае поражения аортального клапана - систолический шум над аортой и протодиастолический шум.

Ревмокардит средней тяжести характеризуется выраженными проявлениями в сравнении с легким кардитом в сочетании с увеличением размеров сердца, подтвержденным с помощью инструментальных методов диагностики (рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ). Общее состояние больных оценивают как среднетяжелое. Имеются немотивированная утомляемость, снижение физической работоспособности, однако признаков застойной сердечной недостаточности не определяется. Течение ревмокардита характеризуется большей длительностью, склонностью к обострениям, пороки сердца формируются с большей частотой, чем при легкой форме.

При тяжелом ревмокардите, кроме органического шума и кардиомегалии, развивается застойная сердечная недостаточность различных степеней. При этом может быть фибринозный или экссудативный перикардит. Общее состояние оценивают как тяжелое или крайне тяжелое. При диффузном ревмокардите или панкардите может наступить летальный исход. В большинстве случаев тяжелый ревмокардит принимает затяжное течение, заканчивается образованием клапанного порока сердца. Однако и при тяжелом ревмокардите возможно полное выздоровление. Указанную классификацию ревмокардита можно с успехом применять у пациентов с первичным ревмокардитом.

Возвратный ревмокардит на фоне сформированного клапанного порока сердца диагностировать значительно тяжелее. При этом решающее значение имеют доказательства недавно перенесенной стрептококковой инфекции и знание данных о состоянии сердечно-сосудистой системы в период, предшествующий рецидиву, что обеспечивается диспансерным наблюдением за больным. Появление нового шума или изменение интенсивности имевшегося ранее шума (шумов), увеличение по сравнению с исходными размерами сердца, появление или нарастание признаков застойной сердечной недостаточности, развитие перикардита при наличии критериев ревматической лихорадки и изменения лабораторных показателей дают возможность диагностировать возвратный ревмокардит и определить степень его тяжести.

Ревматический порок сердца формируется как исход ревмокардита. В первые 3 года от начала заболевания частота развития пороков сердца максимальна. Наиболее часто развиваются стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, митральная регургитация, недостаточность аортального клапана и аортальный стеноз, а также сочетанные и комбинированные пороки сердца.

Диагностика ревмокардита

Ревмокардит, особенно если он оказывается ведущим или единственным проявлением предполагаемой ревматической лихорадки, необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • инфекционный эндокардит;
  • неревматические миокардиты;
  • нейроциркуляторная астения;
  • идиопатический пролапс митрального клапана;
  • кардиомиопатия;
  • миксома сердца;
  • первичный антифосфолипидный синдром;
  • неспецифический аортоартериит.

Хорошим инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, служит двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождающиеся шумом в сердце. Эхокардиография обеспечивает получение информации о размерах предсердий и желудочков, толщине клапанов, наличии пролапса створок, ограничении подвижности створок и дисфункции желудочков, о наличии выпота в полости перикарда.

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия не обеспечивает дополнительной диагностической информации у пациентов с клиническими признаками кардита при первом эпизоде ревматической лихорадки. Следует отметить, что появление необъяснимой застойной сердечной недостаточности у пациентов с установленным диагнозом РБС, у которых есть только малые проявления РЛ и повышенный титр АСЛ-О, указывает на высокую вероятность текущего ревмокардита, а биопсия миокарда, как инвазивный тест, не является необходимой для постановки диагноза и может использоваться лишь в научных целях.

Морфологическими критериями ревмокардита служат:

  • субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;
  • бородавчатый эндокардит клапанов;
  • аурикулит задней стенки левого предсердия;
  • лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Гранулемы Ашоффа-Талалаева являются маркерами ревматического процесса и обычно локализованы в миокарде, эндокарде и периваскулярно в соединительной ткани сердца, при этом их не обнаруживают в других органах и тканях. «Активными» считают гранулемы с экссудативной воспалительной реакцией, альтернативными изменениями коллагеновых волокон и дегенеративными изменениями миокарда. При отсутствии признаков фибриноидного некроза на фоне выраженного пери васкулярного склероза гранулемы рассматривают как «старые», «неактивные». Последние могут сохраняться многие годы и представляют собой остаточные явления прежней активности без связи с продолжающейся активностью и дальнейшим прогнозом.

Лечение ревмокардита

Режим физической активности больного ревматической лихорадкой определяют по наличию ревмокардита и по степени его тяжести. При ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуют на срок не менее 4 нед. В случае сохранения или нарастания симптомов ревмокардита постельный режим назначают по крайней мере до 6 нед. В дальнейшем режим расширяется; в целом ограничение нагрузки рекомендуют не менее чем на 12 нед. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначают на первые 2 нед - на период сохранения кардиомегалии; затем - постельный на 4 нед и в последующем - палатный и амбулаторный на 6-8 нед, до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначают на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии - 2-3 нед, постельный - на 4-6 нед, палатный (домашний) - на 4-6 нед и амбулаторный - на 8-10 мес. По окончании ревматической атаки режим физической активности рекомендуют с учетом последствий ревмокардита. Диета больного ревматической лихорадкой не представляет каких-либо особенностей. При тяжелом ревмокардите необходимо ограничить потребление поваренной соли. Ограничение в употреблении соли показано также при лечении глюкокортикоидами - в связи с их способностью повышать реабсорбцию натрия. Вместе с тем следует предусмотреть употребление продуктов с высоким содержанием калия (картофель, томаты, дыни, урюк, курага).

Симптоматическое лечение ревмокардита проводят НПВС и глюкокортикоидами.

При легком ревмокардите и экстракардиальных проявлениях ревматической лихорадки эффективна ацетилсалициловая кислота 3-4 г/сут, а при ее непереносимости - диклофенак (вольтарен, ортофен) в дозе 100 мг/сут. При тяжелых и упорных, не поддающихся лечению, среднетяжелых ревмокардитах, маркерами которых служат кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, появление внутрисердечных блокад, а также нарушения ритма высоких градаций, рекомендуют назначать преднизолон в средней суточной дозе 1,0-1,5 мг/кг в течение 2 нед. В последующем постепенно снижают дозу и назначают НПВС, которые пациент должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз заболевания. Некоторые исследователи предлагают при тяжелом ревмокардите проводить пульс-терапию метилпреднизолоном (метилпред).

В тех случаях, когда сердечная недостаточность при ревмокардите происходит в результате тяжелого вальвулита и обусловленных им нарушений внутрисердечной гемодинамики, эксперты ВОЗ рекомендуют рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластике) и даже замещении клапана.

Лечение рецидивов при ревмокардите не отличается от лечения первой атаки, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план включают ингибиторы АПФ, диуретики и по показаниям - сердечные гликозиды.

Прогноз при ревмокардите

Поражение клапанного аппарата происходит вследствие развития порока сердца у 20 25% пациентов, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки ревматической лихорадки могут протекать скрыто, увеличивая частоту образования пороков сердца до 60-70%. Кроме того, даже гемодинамически незначимое повреждение клапанов повышает риск инфекционного эндокардита.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012

Хроническая сердечная недостаточность – Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., Караулов А.В. 2005

Основные классификации и шкалы риска в кардиологии – Ю.А. Баланова, А.О. Конради, А.В. Концевая, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова. 2015

Аритмии сердца – Белялов Ф.И. 2014

Азбука ЭКГ и Боли в сердце – Зудбинов Ю.И. 2008

Кардиология – Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов – Краткое руководство. 2012

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.