^

Здоровье

Рентгенологическая диагностика остеохондроза

В последние годы значительно возросла роль рентгенологического исследования при остеохондрозе позвоночника. Оно предпринимается прежде всего для выяснения возможностей вторичного воздействия изменений в позвоночном сегменте на спинной мозг, корешки и сосуды, а также для исключения первично-костных изменений и поражений различной этиологии (аномалии развития, опухоли и др.). Вместе с тем нередко при анализе рентгенологических данных возникают определенные сложности в правильной их интерпретации, в конкретной корреляции характера и уровня рентгенологических находок и клинических проявлений. В основе этого лежат в основном две причины. Во-первых, изменения в костно-связочном аппарате ПДС позвоночника, возникающие вследствие дегенерации межпозвонкового диска, нередко становятся доступными рентгенологическому контролю позднее появления клинических признаков. Во-вторых, четко определяемые на рентгенограммах дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника далеко не всегда сопровождаются соответствующей клинической патологией или протекают с минимальными клиническими проявлениями. В этой связи решающее значение имеют рентгенологические признаки остеохондроза, обусловливающие те или иные неврологические или сосудистые нарушения.

При анализе рентгенограмм в первую очередь следует учитывать место наибольшего проявления остеохондроза в ПДС. Например, если рентгенологические признаки остеохондроза определяются лишь по передним или переднебоковым поверхностям тел позвонков, воздействия на нервные образования ожидать не приходится. Напротив, при наличии изменений в задних и заднебоковых отделах позвоночника возможно возникновение клинических симптомов.

В грудном отделе позвоночника из-за наличия физиологического кифоза и связанного с этим распределения силовых напряжений образование остеофитов, как правило, происходит в переднебоковых отделах позвоночника, и не дает болевого синдрома.

Выраженный лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника с преимущественной нагрузкой на задние отделы межпозвонковых дисков приводит к более частому выпячиванию последних в задних и заднебоковых направлениях с последующим образованием задних и заднебоковых грыж и остеофитов, которые часто вызывают ту или иную клиническую симптоматику.

Следует отметить, что на рентгенограммах шейного отдела позвоночника обязательно должны быть видны область основания черепа и два первых грудных позвонка. В области С7-Th, клиническое значение нередко имеет выявление шейных ребер и гипертрофированных поперечных отростков тел позвонков.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника должны быть захвачены область крестца, илеосакральных сочленений, а также крылья подвздошных костей.

Ход и направление рентгенологического обследования больного зависят от клинической картины. Необходимо лишь подчеркнуть важность выполнения в ряде случаев рентгенограмм в положении больного стоя и сидя, что позволяет провести исследование в условиях физиологической нагрузки.

На боковой рентгенограмме выявляются следующие признаки.

Сужение межпозвонковой щели между позвонками, указывающее на уменьшение высоты межпозвонкового диска в результате распада, рассасывания или выдавливания наружу его дегенерированных масс.

ВНИМАНИЕ! Выраженное сужение межпозвонковой щели является уже поздним симптомом остеохондроза.

Клиническое значение снижения высоты межпозвонковой щели, даже без наличия заднебоковых грыж или остеофитов, может быть обусловлено смещением косостоящих суставных отростков ПДС таким образом, что отростки нижележащего позвонка вдавлиаются в межпозвонковые отверстия, которые суживаются как в краниокаудальном, так и в косом размерах. Возможно также небольшое смещение прилегающих тел позвонков по отношению друг к другу. Нередко это сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических изменений в мелких суставах - спондилоартрозом и реактивными изменениями желтой связки с вторичным воздействием на спинной мозг.

  • В выраженных случаях остеохондроза возникает склероз субхондральной костной ткани, выявляемый на рентгенограммах в виде краевого склероза тел позвонков. Самостоятельного клинического значения этот рентгенологический симптом остеохондроза не имеет и может быть лишь указанием на наличие дегенеративно-дистрофического процесса.
  • Не имеют клинического значения и хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля). Они часто развиваются в процессе старения организма в грудном и поясничном отделах позвоночника и редко наблюдаются в шейном отделе.
  • Клиническое значение имеет выявление задних или заднебоковых остеофитов, нередко являющихся причиной компрессии спинного мозга или корешков, особенно на шейном уровне, где из-за относительной узости позвоночного канала и межпозвонковых отверстий условия таковы, что даже небольшой остеофит или дорсальное выпячивание диска может оказать воздействие на спинной мозг или корешки. Четко установлено, что в шейном отделе позвоночника причиной компрессии являются чаще не грыжи межпозвонкового диска, а именно задние и заднебоковые остеофиты. На поясничном уровне компрессия корешков конского хвоста чаще происходит за счет задней протрузии или выпадения диска. Известно, что спинномозговой канал здесь шире, чем в шейном отделе позвоночника, и под влиянием больших нагрузок дегенерированный межпозвонковый диск, видимо, имеет большую возможность бысто пролабироваться кзади.
  • Выявляются и передние остеофиты, также бывает видна реакция передней продольной связки в виде ее обызвествления.

На фасных рентгенограммах:

  1. грудного и поясничного отделов позвоночника могут определяться и остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков, чаще множественные. Клиническое значение первых минимально и свидетельствует лишь о наличии дегенеративного процесса на этом уровне. Отношение боковых остеофитов к передним отделам тела позвонка резко уменьшает их клиническое значение (Н.С.Косинская);
  2. шейного отдела позвоночника чаще выявляются явления унковертебрального артроза, который является одним из ранних признаков остеохондроза, нередко определяясь в начальных стадиях, когда лишь функциональное рентгенологическое исследование подтверждает наличие изменений в межпозвонковых дисках. Это обусловлено повышенной нагрузкой на них в области суставов Люшка. Рентгенологически определяемые проявления унковертебрального артроза нередко оказывают также воздействие на позвоночную артерию и позвоночный нерв.
  • Определенное клиническое значение имеет выявление смещение тел позвонков, которые могут оказывать воздействие на спинной мозг и корешки даже при отсутствии заднебоковых остеофитов или грыж. Следует при этом помнить, что смещения позвонков в поясничном отделе могут происходить и в случае отсутствия остеохондроза при аномалиях развития позвонков, изменениях статики и т.п. Более того, остеохондроз позвоночника при этом может нередко развиться вторично.
  • Сглаженность лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника в среднем и пожилом возрасте, особенно выпрямление его на уровне отдельных сегментов, является ранним симптомом остеохондроза.
  • Угловой кифоз шейного или поясничного отдела позвоночника в физиологическом положении больного всегда является указанием на наличие патологии межпозвонкового диска.
  • Артроз мелких суставов позвоночника (спондилоартроз) чаще всего обнаруживает ся на том же уровне, что и дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков. Вместе с тем, совпадения степени поражения межпозвонковых суставов и дисков не отмечается (И.Л.Тагер); иногда при выраженном остеохондрозе явления спондилоартроза невелики, нередко отсутствуют,
    и наоборот.

Для спондилоартроза характерны изменения в виде новообразованных остеофитов, сужения суставной щели, увеличения ее протяженности, наличия склероза подхрящевого слоя кости. Нередко образуются неоартрозы с основанием дужек, узелки Поммера в виде мелких дефектов в замыкательных пластинках с четкими контурами и склеротической реакцией вокруг.

Клиническое значение спондилоартроза состоит в том, что он почти всегда вызывает реактивные изменения желтой связки, сужение позвоночного канала с воздействием на спинной мозг. Изменения в суставных отростках позвонков обусловливают также уменьшение переднезаднего размера межпозвонковых отверстий с влиянием на нервные корешки; на них могут непосредственно воздействовать и образующиеся при спондилоартрозе остеофиты. Возможно также влияние последних и на позвоночные артерии.

  • Межпозвонковое отверстие при остеохондрозе может быть сужено за счет сближения тел позвонков, заднебоковых остеофитов, остеофитов при унковертебральном артрозе в шейном отделе и спондилоартрозе. В поясничном отделе позвоночника межпозвонковое отверстие часто суживается заднебоковой грыжей диска. Сужение же межпозвонкового отверстия в шейном отделе позвоночника непосредственно грыжей диска - явление редкое, так как продвижению ее препятствуют связки унковертебральных суставов.

Типичными особенностями в рентгенологической картине деформирующего спондилеза являются следующие:

  1. Системность поражения - остеофиты развиваются на нескольких позвонках (можно выявить и на фасных рентгенограммах). Большие остеофиты, развивающиеся лишь в одном позвонке, свидетельствуют против чисто дегенеративного и статико-дегенеративного происхождения деформации и чаще встречаются при посттравматическом спондилезе.
  2. Беспорядочность и неравномерность поражения. При деформирующем спондилезе остеофиты на разных позвонках имеют различную величину.
  3. Поражение обеих (каудальной и краниальной) половин позвонков. Остеофиты развиваются как в сторону краниального, так и в сторону каудального диска. Эта особенность часто выявляется на рентгенограммах только в обеих (прямой и боковой) проекциях.
  4. Спаяние позвонков при деформирующем спондилезе развивается вследствие слияния остеофитов. Это слияние происходит несимметрично и необязательно на уровне диска. Нередко растущие по направлению друг к другу два «клюва» образуют своеобразный сустав (неартроз остеофитов), на котором в свою очередь развиваются вторичные остеофиты.
  5. Диски (межпозвонковые щели) при «чистых» формах деформирующего спондилеза без комбинации с остеохондрозом не сужены. Напротив, проекционно межпозвонковые щели кажутся даже несколько расширены и имеют отчетливо выраженный вид двояковыпуклых линз. Объясняется это тем, что тела позвонков увеличены в поперечнике и вытянуты в области рентгеновских «углов» вследствие костных разрастаний.
  6. Тела позвонков при деформирующем спондилезе обычно не поротичны. Отсутствие остеопороза объясняется отчасти тем, что позвоночник как бы заключен в «чехол» из окостенений, а также тем, что функция позвоночника до развития спаяния остеофитов сохраняется.

К вариантам строения позвоночника следует прежде всего отнести количественные отклонения. Впрочем, общее количество позвонков у человека колеблется лишь в небольших пределах и главным образом в зоне крестца и копчика. Наиболее подвержены подобным вариациям так называемые переходные отделы: черепно-шейный, шейно-грудной, грудино-поясничный   и   пояснично-крестцовый.

При этом возникают такие изменения формы (главным образом дужек и их отростков), которые придают последнему шейному позвонку форму грудного (развитие шейных ребер). Аналогичным образом последний грудной позвонок может иметь лишь рудиментарно развитые ребра, не многим отличающиеся от поперечных отростков 1-го поясничного позвонка, или 1-й поясничный позвонок может обладать рудиментом ребра. В переходном пояснично-крестцовом отделе может наблюдаться частичная или полная трансформация последнего позвонка по типу крестцового или 1-го крестцового по типу поясничного. Для подобных вариантов приняты термины: дорсализация, сакрализация и люмбализация.

Шейные ребра. Известно, что почти у 7% всех людей имеются те или иные варианты типа шейных ребер, обычно у VII шейного позвонка, причем чаще двусторонние, чем односторонние. Наблюдается, хотя и довольно редко, развитие шейных ребер на нескольких шейных позвонках.

Пояснично-крестцовый отдел. Из всех отделов позвоночника переходный пояснично-крестцовый отдел несомненно является наиболее вариабельным. Вариации здесь наблюдаются в отношении числа позвонков (вместо нормального числа 5 могут наблюдаться 4 и 6), формы поперечных отростков, главным образом, у поясничного позвонка, в заднем отделе дужек позвонков (незаращения и варианты сращения дужек L5 и крестцовых позвонков) и, наконец, в отношении суставных отростков поясничных позвонков и 1-го крестцового.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что анализ аномалий и вариантов позвоночника на рентгенограммах должен быть комплексным. Нельзя, например, выявив незаращение дужки 1-го крестцового позвонка, не обратить никакого внимания на состояние тел поясничных позвонков, дисков и отростков дужек, во-первых, потому, что варианты дужек нередко сопровождаются вариантами отростков; во-вторых, потому, что наряду с вариантом дужки могут быть обнаружены такие изменения, как, например, остеохондроз, артроз межпозвонковых сочленений и др. Опыт показывает, что выявление легко обнаруживаемых, но малозначимых вариантов ведет к просмотру других трудновыявляемых, но клинически более важных приобретенных изменений.

При тяжелых, рецидивирующих, упорных к обычному лечению ишалгиях, при которых рентгенологическое исследование указывает на сакрализацию, расщепление позвоночника, спондилолистез, остеофиты или же на изменения ревматического типа, не следует приходить к выводу, что именно они являются причиной ишалгии. Внутриспонгиозные дисковые грыжи указывают на возможность общего заболевания межпозвоночных дисков.

Из всех этих сочетанных признаков некоторые случайны, другие же могут лишь подчеркивать врожденные аномалии, указывая тем самым место наименьшего сопротивления поясничного сегмента позвоночника.

Ряд авторов (Ласкасас, Пизон, Юнганс) все свое внимание обратили на угол, составляемый позвонком L4, и соответственно L5 с крестцовой костью.

Крестцово-позвоночный угол не превышает 118°. Угол Юнганса, определяемый срединной осью позвоночных тел L5-S1, открыт на 143°, а позвоночно-крестцовый диск - на 20°.

Черепно-шейная граница. В области переходного черепно-шейного отдела наблюдается несколько видов аномалии и вариантов и среди них: а) ассимиляция атланта и б) «манифестация» атланта.

При ассимиляции I шейный позвонок сливается с затылочной костью в области обеих или одной боковых масс. Могут также наблюдаться спаяния дуг атланта при частично свободных боковых массах. Наряду с ассимиляцией нередко встречаются щелеобразования в задней дуге атланта и весьма редко - в передней (В.А.Дьяченко). Противоположное состояние - «манифестация атланта», т.е. появление необычных выступов по краям затылочного отверстия, напоминающих рудиментарный атлант. Практического значения подобный вариант не имеет.

Аномалии и варианты суставных отростков позвоночника сводятся в основном к следующим моментам.

  • Вариантное положение суставной фасетки по отношению к сагиттальной плоскости тела то, что Putti назвал «аномалией тропизма» суставных фасеток. Например, в норме суставные фасетки поясничных позвонков стоят в плоскости, близкой к сагиттальной, в случае же «аномалии тропизма» мы находим, что фасетки с одной или с обеих сторон стоят в более фронтальной плоскости. Обратные соотношения наблюдаются в сочленениях между L5 и S1, где фасетки в норме расположены во фронтальной плоскости.

Под «тропизмом» понимают морфологический вариант поясничного отдела позвоночника, при котором плоскость межпозвоночного сочленения справа располагается асимметрично по отношению к плоскости межпозвоночного сочленения слева/

Явления тропизма чаще всего наблюдаются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Несовершенно построенные межпозвоночные сочленения при дополнительной травме или статических перегрузках позвоночника могут служить местом развития деформирующего артроза и обусловливать боли в поясничном отделе позвоночника.

  • Поворот длинной оси фасетки по отношению к продольной оси тела.
  • Аномалия величины суставного отростка или только суставной фасетки.
  • Клиновидный сустав.
  • Поперечная щель, делящая отросток на кс основание и верхушку (добавочное ядро окостенения).
  • Отсутствие суставных отростков.
  • Спондилез.
  • Гипопластические сочленения переходного позвонка с крестцом. Следует при этом  указать, что все описанные изолированные аномалии и варианты суставных отростков сх относятся в основном к поясничному отделу позвоночника.

Переходная крестцово-копчиковая граница

Крестец обычно состоит из 5 позвонков, заключающих в себе четыре пары сакральных отверстий. В нижнем конце крестца находятся своеобразные бухты, которые при соответствующем прилегании 1-го копчикового позвонка образуют и пятую пару отверстий; тем самым крестец включает еще один позвонок.

Большей частью I и II копчиковые позвонки соединены суставом, а I копчиковый и последний крестцовый могут быть соединены костно. На рентгенограммах часто можно oпределить костное сращение между последним крестцовым и 1 копчиковым позвонком.

Рентгенологические исследования позволили выделить следующие морфологические формы копчиков (И.Л.Тагер): а) совершенная; б) односторонне ассимилированная; в) двусторонне ассимилированная. 

Клиническая классификация смещений позвонков поясничного уровня

Тип смещения

Стабильность позвоночного сегмента

Компрессионный неврологический синдром

Лечебная тактика

А

Стабильное смещение

Отсутствует или умеренный

Консервативное лечение

В

Стабильное смещение

Выражен

Декомпрессия позвоночного канала

С

Нестабильное смещение

Отсутствует или умеренный

Стабилизация

D

Нестабильное смещение

Выражен

Декомпрессия и стабилизация

Совершенная форма копчика характеризуется прежде всего наличием обособленного 1-го копчикового позвонка с рожками и поперечными отростками и обособленных, убывающих по величине остальных позвонков. При этом последние позвонки могут быть деформированы и слиты между собой.

Односторонняя ассимиляция - когда 1-й копчиковый позвонок только с одной стороны принял вид крестцового позвонка, только одной стороной спаян с крестцом с образованием пятого сакрального отверстия на стороне спаяния. Наблюдается различная степень слияния: или полное костное спаяние с полным костным замыканием сакрального отверстия и с оформлением боковых частей копчикового позвонка по типу нижнего края крестца, или же боковые части копчикового позвонка прилегают к боковой части крестца, но разделены щелью в несколько миллиметров, линейной щелью или даже следом щели.

При двусторонней ассимиляции 1-й копчиковый позвонок полностью переходит в состав крестца, образуя пятую пару крестцовых отверстий. Копчик при этом состоит из одного или двух позвонков в виде овальных фрагментов. В этих случаях также отмечается различная степень ассимиляции: наряду с полным костным слиянием наблюдаются формы копчика с не вполне еще спаянными боковыми частями 1-го копчикового позвонка с крестцом, разделенными узкой щелью или даже ее следом.

Смещения позвонков

Клинически, рентгенологически и экспериментально спондилолистез был изучен Г.И.Турнером (1926). Известно, что смещение позвонка не может произойти без нарушения фиксации его в межпозвонковом диске. По существу каждый случай смещения следует рассматривать как «разболтанность» диска, а спондилолистез   -   как   «болезнь межпозвонкового диска». Различают три степени спондилолистеза:

  • 1-я степень - смещенный позвонок соскользнул кпереди умеренно, частичное обнажение поверхности 1-го крестцового позвонка;
  • 2-я степень - обнажение верхней поверхности крестца значительное, V позвонок сильно наклонен кпереди;
  • 3-я степень - вся верхняя фасетка крестца обнажена;
  • 4-я степень - позвонок смещен в малый таз.

С тех пор как появились первые исследования, посвященные спондилолистезу, предпринимались многочисленные попытки его систематизации. Наибольшее распространение получила классификация Мейердинга (1932), который различал 4 степени смещении позвонков на основании спондилографии. Смещение до j-части позвонка соответствовало I степени, от j до S - II степени, от S до s - III степени и от s и далее - IV степени. Junge и Kuhl (1956) предложили добавить к классификации Мейердинга V степень - полное смещение позвонка относительно нижележащего. Newman, Wiltse, Macnab (1976) предложили классификацию, в основе которой положен этиопатогенетический фактор (диспластический спондилолизный дегенеративный травматический патологический спондилолистез).

Предлагаемая В.В.Доценко и соавт. (2002) клиническая классификация спондилолис-тезов может служить дополнением к существующим рентгенологической и этиопатоге-нетической.

Стабильное смещение:

  • люмбалгия отсутствует или не постоянная;
  • активность пациента незначительно снижена или обычная;
  • нет необходимости принимать аналгетики;
  • пациент не нуждается во внешней иммобилизации;
  • отсутствуют рентгенологические признаки нестабильности.

Нестабильное смещение:

  • люмбалгия постоянная;
  • активность пациента снижена;
  • выраженная лекарственная зависимость;
  • необходимость внешней иммобилизации;
  • рентгенологические признаки нестабильности.

Компрессионный неврологический синдром (умеренный):

  • непостоянный корешковый синдром, поддающийся консервативному лечению;
  • отсутствуют признаки «выпадения» функции корешка;
  • активность пациента обычная или снижена незначительно.

Компрессионный неврологический синдром (выраженный):

  • стойкая радикулопатия на уровне смещенного позвонка, не поддающаяся консервативному лечению;
  • нарастание синдрома «выпадения» функции кореши или корешков;
  • активность пациента снижена.

Спондилолиз - это щель в дужке позвонка между суставными отростками, а не m месте      соединения дужки   с  телом позвонка, как это ошибочно трактуется некоторыми   авторами (в норме до 8-летнего возраста имеется хрящевая       прослойка между телами и дужками позвонков). Спондилолитические щели располагаются, как показывают наблюдения В.А.Дьяченко, сейчас же под суставной фасеткой верхнего сочлененовного отростка и имеют чаще всего поперечно-косое направление - изнутри и сверху, кнаружи и вниз. В иных случаях щель поперечно пересекает дужку, под основанием верхнего сочленовного отростка и его фасетку. Поверхности щелей имеют ушковидную, треугольную форму; они гладкие, без шипов, поверхности щелейобычно симметричны, двусторонние.

Спондилолиз в большинстве случаев обнаруживается только в одном позвонке, редко-в двух и выявляется в рентгенологической практике у пациентов в возрасте после 20-30 лет.

Спондилолистез в комбинации со спондилолизом встречается у мужчин в 5-6 раз чаще, чем у женщин и выявляется обычно в возрасте после 30 лет.

При выраженных степенях смещения диагноз спондилолистеза I степени ставится на основании клинического осмотра: туловище укорочено в поясничном отделе, ребра приближены к гребешкам подвздошных костей, над крестцом пальпируется остистый отросток V поясничного позвонка, выше которого определяется глубокая впадина. При этом крестец сохраняет вертикальное положение.   Поперечные   складки   кожи (особенно у женщин) нависают на животе и в области поясницы. Определяется напряжение длинных мышц. При наличии увеличенного поясничного лордоза туловище несколько отклонено назад. По В.Д.Чаклину, наиболее тяжелые формы спондилолистеза сопровождаются также сколиозом.

В выраженных случаях спондилолистеза при клиническом осмотре часто можно определить укорочение талии с наличием поперечных складок в поясничной области выше гребней подвздошных костей. Это укорочение образуется не столько за счет смещения позвонка, сколько за счет выпрямления таза, приближения гребней подвздошных костей к нижним ребрам.

Часто при спондилолистезе выявляют уменьшение подвижности позвоночника в нижнепоясничном отделе, что объясняется как выпадением подвижного сегмента позвоночника вследствие поражения межпозвонкового диска, так и контрактурой мышц поясничной области.

С неврологической стороны жалобы пациентов сводятся к болям в поясничном отделе, проявляющимися в форме поясничного радикулита (люмбаго) или люмбоишалгии. Боли наступают иногда внезапно после перегрузки или резких движений.

Псевдоспондилолистез наблюдается в подавляющем большинстве случаев у пожилых тучных женщин и значительно реже у мужчин (10:1). Смещение позвонка при этом умеренное. Как правило, смещенным оказывается IV поясничный позвонок на V. При клиническом осмотре бросаются в глаза резкий гиперлордоз и напряжение мышц поясницы.

ВНИМАНИЕ! На основании одних лишь клинических данных, без рентгенологического исследования, диагностика этого типа спондилолистеза практически невозможна, как, впрочем, она невозможна при легких степенях спондилолистеза.

В настоящее время различают:

  • фиксированный (функционально) спондилолистез, т.е. такое смещение позвонка кпереди, которое «закреплено» наличием щели спондилолиза в комбинации с остеохондрозом или при отсутствии спондилолиза - удлинением межсуставной части дужки в сочетании с остеохондрозом;
  • фиксированный или нефиксированный спондилолистез, представляющий собой остеохондроз позвоночника в сочетании с локальным деформирующим артрозом соответствующей этому диску суставной пары;
  • функциональное смещение вследствие наличия остеохондроза, однако без заметной рентгенологически деформации дужки и ее суставов.

Смещение позвонков кзади известно под разными названиями - ретроспондилолистез, ретропозиция. Причиной задних смещений позвонков большинство специалистов считают дегенеративное поражение диска. Не исключается травматическая и воспалительная этиология смещения.

В механизме задних смещений Brocher основную роль отводит значительной тяге кзади со стороны желтых связок и мощного разгибателя спины, являющихся антагонистами передней продольной связки.

При клиническом осмотре нет объективных признаков, которые позволили бы выявить заднее смещение позвонков. Только рентгенологическое исследование дает возможность окончательно установить диагноз. На снимках в задней проекции детали подобных смещений не выявляются, для этого совершенно необходимы боковые снимки, где на уровне смещения определяется уступообразное нарушение линии, проведенной через дорсальные контуры позвонков.

В отличие от «псевдсспондилолистеза» артроз в суставах дужек при задних смещениях не выявляется. Смещения позвонков кзади являются тяжелой формой патологических смещений и дают наибольший процент инвалидности.

Задние смещения располагаются чаще в зоне II-III поясничных позвонков. Неоценимую помощь оказывает функциональная рентгенография, дающая возможность объективно документировать не только наличие заднего смещения, но и степень «разболтанности» в соответствующем ПДС позвоночника.

Следовательно, как при передних смещениях, задние смещения могут иметь место на любом уровне поясничного отдела позвоночника, но соотношения статики позвоночника и уровня задних смещений противоположны таковым при «псевдоспондилолистезе». Так, при гиперлордозе вперед смещаются нижние, а кзади - верхние поясничные позвонки; при гиполордозе - соотношения обратные. Это позволяет сделать вывод, что уровень смещения позвонков и направление смещения (вперед или назад) целиком зависят от особенностей статики грудо-поясничного отдела позвоночника.

Изучение рентгенограмм показывает, что смещение позвонков кзади происходит в переходной зоне кифолордоза: именно здесь точкой наибольшей вертикальной нагрузки являются задние отделы дисков, в которых вследствие длительной компрессии происходят дегенеративные изменения (остеохондроз). Но так как в переходной зоне диски и позвонки расположены таким образом, что вентральные их отделы стоят выше дорсальных, то, естественно, скольжение позвонков на этом уровне может происходить только кзади. Это относится как к случаям гиперлордоза, так и к случаям гиполордоза.

С точки зрения механизма соскальзывания следует также отметить, что суставные отростки в силу их расположения под некоторым углом кзади не могут оказать сопротивление заднему смещению позвонка, которое усиливается еще и благодаря постоянной тяге, испытываемой позвонком со стороны желтых связок при разгибательных движениях.

При оценке наличия заднего смещения следует учесть возможность так называемой ложной ретропозиции. В подобных случаях речь идет об увеличении переднезаднего размера позвонка по отношению к нижележащему. Такое увеличение может наблюдаться в свою очередь как истинное (например, после консолидации компрессионного перелома, при болезни Педжета, гемангиоме и др.) или ложное - за счет краевых задних остеофитов.

ВНИМАНИЕ! Ложные ретропозиции могут обусловить выраженный неврологический синдром, так как им всегда сопутствуют дегенеративные изменения диска.

Клинико-рентгенологические наблюдения позволяют выделить еще две группы смещений позвонков: лестничные и комбинированные смещения.

При лестничном спондилолистезе происходит одновременно смещение двух (возможно и более) позвонков в одном направлении - вперед или назад.

Комбинированные смещения характеризуются одновременным смещением двух позвонков в противоположных направлениях.

Диагноз остеохондроза ставится на основании наличия нескольких перечисленных выше рентгенологических признаков. В клинике для комплексной оценке выявленных рентгенологических изменений целесообразно использовать следующие критерии.

Критерии, отражающие нарушения амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замы-кательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномоничным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов. Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях - сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности в ПДС (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и др.).

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера:

  • 1-я стадия - незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах;
  • 2-я стадия - изменения средней тяжести: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе позвоночника;
  • 3-я стадия - выраженные изменения, т.е. то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий;
  • 4-я стадия - значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади - в сторону позвоночного канала.

ВНИМАНИЕ! Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС позвоночника.

В клинической практике рентгенологов, неврологов, ортопедов-травматологов, ревматологов и других специалистов, работающих с данной категорией больных, нередки случаи несоответствия рентгенологических симптомов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Предложены рентгенологические признаки повреждения связочного аппарата позвоночника, позволяющие сконцентрировать внимание специалистов на морфологических нарушениях и сопоставить их с клиническими проявлениями травмы.
Визуальная диагностика - один из методов, применяемый для выявления видимых критериев нарушений опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, изменчивости под влиянием нерациональных физических нагрузок при занятиях физкультурой и спортом...
При внешнем осмотре отмечаются степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность. Степень развития мускулатуры оценивается как хорошая, удовлетворительная и слабая.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.