^

Здоровье

Рентгенологическая диагностика остеоартроза

Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как МРТ, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенологическая диагностика остеоартроза остается наиболее распространенным объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения остеоартроза. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

В целом рентгенологическая диагностика остеоартроза основана на выявлении сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и остеофитов (ОФ), причем основное диагностическое значение имеет степень сужения рентгено-суставной щели. На рентгенограммах суставов могут определяться участки оссификации суставной капсулы (поздний остеоартроз). При узелковой форме остеоартроза наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение остеофитов, иногда сопровождающееся выраженной деструкцией суставных поверхностей (так называемый эрозивный артроз).

Рентгено-суставная щель будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, не дающими изображения на рентгенограммах, имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.

Суммарная толщина суставного хряща на рентгенограммах определяется измерением ширины рентгено-суставной щели между суставными поверхностями эпифизов костей. Укажем, что ширина рентгено-суставной щели до настоящего времени используется как основной показатель в диагностике остеоартроза, а стандартная рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях рекомендуется WHO и ILAR как метод выбора для оценки динамики изменений в суставном хряще при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. Сужение рентгено-суставной щели соответствует уменьшению объема суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей большинство исследователей рассматривают как ответную реакцию костной ткани на увеличение механической нагрузки на сустав, что в свою очередь является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объеме суставного хряща. Перечисленное важно не только для диагностики остеоартроза, но и для оценки прогрессирования заболевания и проводимого лечения.

Указанные рентгенологические симптомы считаются специфическими для остеоартроза и включены в перечень рентгенологических критериев диагностики этого заболевания наряду с клиническими.

Методы оптимизации рентгенологической диагностики остеоартроза

Как уже упоминалось, методы оценки прогрессирования остеоартроза основаны на выявлении рентгенологической динамики в суставах. Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость сужения рентгено-суставной щели у больных с гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год. Результаты длительных исследований рентгенологических изменений у больных с остеоартрозом в коленных суставах, получавших негормональное противовоспалительное лечение, показали отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2 лет наблюдений и минимальные различия между группами больных, получавших лечение, и контролем. Отсутствие достоверных изменений при длительных исследованиях дают основание предполагать, что рентгенологические симптомы остеоартроза при стандартной рентгенографии суставов остаются относительно стабильными в течение длительного времени. Следовательно, для оценки динамики изменений предпочтительнее использовать более чувствительные рентгеновские технологии, к одной из которых относится микрофокусная рентгенография суставов.

В микрофокусных рентгеновских аппаратах применяются специальные рентгеновские трубки с точечным источником излучения. Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей. С помощью этого метода прогрессирование остеоартроза и эффект от проводимого лечения может быть зарегистрирован и точно измерен за достаточно короткое время между исследованиями. Это достигается благодаря стандартизации исследования и использованию рентгенографической измерительной процедуры, улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать невидимые на стандартных рентгенограммах структурные детали кости. WHO/ILAR рекомендуют измерять ширину рентгено-суставной щели вручную методом Lequesne с использованием увеличительной линзы и расчетом ширины рентгено-суставной щели в различных точках. Такие измерения показывают, что при повторных измерениях коэффициент вариации составляет 3,8%. Развитие микрокомпьютерной и анализирующей изображения техники обеспечивает более точную оценку изменений анатомии суставов, чем ручные методы. Цифровая обработка рентгеновского изображения сустава позволяет автоматически измерить ширину суставной щели с помощью компьютера. Ошибка исследователя практически исключается, потому что точность при повторных измерениях устанавливается самой системой.

С точки зрения оперативности диагностики, простоты и удобства использования особый интерес представляют передвижные рентгено-диагностические аппараты с полипозиционным штативом типа С-дуга, широко применяемые в мировой практике. Аппараты данного класса позволяют проводить обследование пациента в любых проекциях без изменения его положения.

Заслуживает внимания метод функциональной рентгенографии коленных суставов, заключающийся в выполнении 2 последовательных рентгеновских снимков коленного сустава в положении больного стоя в прямой передней проекции с преимущественной опорой на исследуемую конечность (1-й снимок - при полностью выпрямленном коленном суставе, 2-й - при сгибании под углом 30°). Контуры костных элементов, образующих рентгено-суставную щель, с 1-й и 2-й рентгенограмм переводили на бумагу и сканером последовательно вводили в компьютер, после чего по разнице соотношения латеральной и медиальной площади между 1 -й и 2-й рентгенограммами определяли степень поражения гиалинового хряща коленного сустава (стадию остеоартроза оценивали по Hellgen). В норме она составила 0,05+0,007; для I стадии - 0,13+0,006; для II стадии - 0,18+0,011; для III стадии - 0,3±0,03. Между показателями в норме и при I стадии имеется существенное различие (р<0,001): между I и II стадией разница достоверна (р<0,05), между II и III стадией остеоартроза - существенное различие (р<0,001).

Полученные показатели свидетельствуют, что рентгенопланиметрия коленного сустава при функциональной рентгенографии объективно отображает стадийность остеоартроза коленного сустава.

Метод функциональной рентгенографии с нагрузкой позволил установить, что у 8 пациентов, у которых при традиционной рентгенографии не было обнаружено патологических изменений, имеется исходное снижение высоты рентгено-суставной щели. У 7 пациентов была установлена более тяжелая степень поражения. Таким образом, диагноз был изменен у 15 (12,9+3,1%) больных.

Наряду с традиционной методикой рентгенографии коленного сустава - исследованием коленного сустава в стандартных проекциях при горизонтальном положении больного - существует методика исследования этого сустава при вертикальном положении. По мнению В А. Попова (1986), снимок коленного сустава, выполненный в горизонтальном положении, не отражает реальных механических условий сустава в состоянии нагрузки массой тела. Он предложил проводить исследование коленного сустава в ортостатическом положении с преимущественной опорой на исследуемую конечность. S.S. Messich и соавторы (1990) высказали мнение, что наилучшим положением для диагностики остеоартроза является сгибание коленного сустава на 28° при вертикальном положении больного также с преимущественной опорой на исследуемую конечность, поскольку проведенные биомеханические исследования показали, что начальное поражение гиалинового хряща коленного сустава отмечается в задних отделах мыщелков бедра, находящихся под углом 28° в сагиттальной плоскости, так как именно в этом положении действует основная по времени механическая нагрузка на хрящ (физиологическое положение коленного сустава). Н. Petterson и соавторы (1995) предложили методику рентгенографии коленного сустава с нагрузкой, при котором нижняя часть голени находится под углом 5-10° к плоскости пленки и дополнительно сустав сгибается под углом 10-15°. По мнению авторов, в этом положении центральный луч направляется по касательной к плоскости большеберцового мыщелка и суставное пространство будет правильно представлено на снимке.

Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенографии с учетом клинических проявлений позволяет во многих случаях подтвердить или как минимум заподозрить наличие повреждения той или иной структуры связочно-менискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования больного с помощью других средств медицинской визуализации.

Рентгенологические симптомы, обязательные для установления диагноза первичного остеоартроза

Сужение рентгено-суставной щели - один из самых важных рентгенологических симптомов, имеющий прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Рентгено-суставная щель в разных отделах сустава имеет различную ширину, что связано с неравномерным уменьшением объема суставного хряща на разных участках суставной поверхности. Согласно рекомендациям WHO/ILAR, ширину рентгено-суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке. Считается, что в патологически измененном суставе именно этот участок испытывает максимальную механическую нагрузку (для коленного сустава - это чаще медиальные отделы, для тазобедренного сустава - верхнемедиальные, реже - верхнелатеральные отделы). К числу анатомических ориентиров, используемых для измерения суставной щели на рентгенограммах крупных суставов, относятся:

  • для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) - кортикальный слой замыкательной пластинки суставной поверхности кости;
  • для вогнутых поверхностей (край вертлужной впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) - край суставной поверхности в основании суставной впадины.

Субхондральный остеосклероз - уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом - следствие трения обнаженных сочленяющихся неровных суставных костных поверхностей друг о друга - выявляют на поздних стадиях остеоартроза, когда суставная щель резко сужена. Этот симптом свидетельствует о глубоком дегенеративно-деструктивном процессе в суставном хряще или даже об исчезновении последнего. Нарушение целости суставного хряща, предшествующее его количественному уменьшению, может быть результатом уплотнения кортикальной и трабекулярной костной ткани, непосредственно расположенных под хрящом. Уплотнение субхондральной костной ткани в области суставных поверхностей костей измеряется в трех равноотстоящих точках вдоль суставного края; результаты измерения при этом могут быть усреднены.

Остеофиты - ограниченные патологические костные выросты различной формы и размеров, возникающие при продуктивном воспалении надкостницы на краях суставных поверхностей костей - характерный рентгенологический симптом остеоартроза. В начальных стадиях развития остеоартроза они имеют вид заострений или небольших (до 1-2 мм) костных образований на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления собственных связок суставов (в коленных суставах - по краям межмыщелковых бугорков большеберцовых костей, в местах прикрепления крестообразных связок; в тазобедренных суставах - по краям ямки головки бедренной кости, на медиальной ее поверхности, в месте прикрепления собственной связки головки бедренной кости).

По мере нарастания тяжести остеоартроза и прогрессирования сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании. При этом суставные головка и впадина могут значительно увеличиваться в поперечнике, становиться более массивными и «расплющенными». Количество остеофитов можно подсчитать отдельно или суммарно в обоих суставах, а их размеры определить по ширине в основании и длине. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования остеоартроза и контроля эффективности его лечения.

Рентгенологические симптомы, необязательные для установления диагноза первичного остеоартроза

Околосуставной краевой дефект костной ткани. Хотя этот рентгенологический симптом, который может наблюдаться при остеоартрое, определен R.D. Altman и соавторами (1990) как «эрозия суставной поверхности», термин «околосуставной краевой дефект костной ткани» более предпочтителен, так как точной гистологической характеристики этих рентгенологически выявляемых изменений пока не дано. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены и на ранних стадиях остеоартроза, причем их появление может быть вызвано воспалительными изменениями в синовиальной оболочке. Подобные изменения описаны в крупных суставах и в суставах кистей. Обычно при остеоартрое эти дефекты небольших размеров, с участком остеосклероза в основании. В отличие от истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, не имеющих склеротических изменений в основании и часто определяющихся на фоне околосуставного остеопороза, костная ткань, окружающая околосуставной краевой дефект, при остеоартрозе не разрежена.

Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области с высоким внутрисуставным давлением (в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность). На рентгенограммах они имеют вид кольцевидных дефектов трабекулярной костной ткани в субхондральной кости с четко определяемым склеротическим ободком. Чаще всего субхондральные кисты располагаются в наиболее узкой части суставной щели и возникают при обострении заболевания. Они характерны для остеоартроза тазобедренных суставов, причем могут обнаруживаться как в головке бедренной кости, так и в крыше вертлужной впадины. О динамике изменений субхондральных кист судят по их количеству и размерам.

Внутрисуставные обызвествленные хондромы образуются из участков некротизированного суставного хряща, а также могут являться фрагментом костной ткани (остеофиты) или продуцироваться синовиальной оболочкой. Обычно они достигают небольших размеров, расположены между суставными поверхностями костей или сбоку от эпифизов костей, имеют различную форму (округлую, овальную, удлиненную) и неравномерную крапчатую структуру, что обусловлено отложением кальцийсодержащих веществ в хрящевой ткани. В суставе обычно обнаруживают не более 1-2 хондром.

В коленном суставе за обызвествленную хондрому можно принять сесамовидную кость (fabella) в подколенной ямке, которая при остеоартрое коленного сустава также меняет свою форму, положение и размеры. Деформация fabella является одним из симптомов остеоартроза коленного сустава.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Рентгенологическая диагностика остеоартроза

Корейские медики предложили альтернативный метод лечения артрита коленного сустава, основанный на использовании особого желе. Специалисты утверждают, что желе, сделанное из стволовых клеток, которые содержатся в пуповинной крови, имеет свойство...
В течение двух лет пациенты с признаками остеоартрита коленного сустава принимали витамин D. В результате выяснилось, что его употребление никак не отражается на дегенеративном заболевании коленного сустава. Специалисты не обнаружили существенной...

Другие статьи по теме

Хотя ведущим методом выявления коксартроза является МРТ, УЗИ имеет преимущества в выявлении небольшого выпота в тазобедренном суставе (даже менее 1 мл), а также нарушений состояния околосуставных мягких тканей на ранних стадиях развития...

Совершенствование в последние годы специфических и чувствительных биохимических маркеров, отражающих общую скорость формирования и резорбции кости, значительно улучшило неинвазивную оценку костного метаболизма при различных метаболических...
В большинстве случаев у больных с остеоартрозом отсутствуют изменения в анализах крови и мочи, за исключением случаев синовита со значительным выпотом, когда могут возникнуть увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня показателей...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.