^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Рентген диагностика остеоартроза коленных суставов (гонартроза)

 

Коленные суставы - одни из самых трудных сочленений для правильного рентгенологического исследования из-за их структурной сложности и широкого диапазона движений. Гонартроз может локализоваться только в определенном отделе сустава, что также затрудняет диагностику суставных изменений при остеоартрозе коленных суставов (гонартрозе).

Анатомические и биомеханические особенности коленного сустава изначально предполагают значительную частоту поражения не только костных структур, но и связочно-менискового комплекса (СМК). Поэтому высокий процент первичных диагностических ошибок при анализе рентгенограмм можно объяснить тем, что основное внимание уделяется только изменениям в костных структурах. Анализировать и на основании определенных признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений СМК при проведении рентгенографии позволяют многочисленные функциональные пробы и укладки. С учетом выявленных изменений рентгенологическое исследование может быть дополнено другими методами визуализации - ультразвуковым исследованием, МРТ и др.

Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.

К стандартным проекциям, применяемым при рентгенографии коленного сустава, относятся прямая (переднезадняя) и боковая. По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной и другими проекциями.

Эффективность рентгенодиагностики поражений коленного сустава во многом зависит от качества рентгенограмм.

В прямой проекции внутренний и наружный контуры рентгеносуставной щели имеют различную кривизну и ориентацию, вследствие чего они не могут быть получены как идеальная единая линия на одном и том же снимке. Внутренняя ее часть лучше видна, когда центральный рентгеновский луч перпендикулярен поверхности стола, а наружная - при каудокраниальном смещении луча на 5-7°. Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации колена проходит через медиальную область сустава, которая поэтому чаще подвергается изменениям по сравнению с наружной. Следовательно, при выполнении снимка колена в прямой проекции предпочтительной считается укладка, когда сустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его на срединную точку колена, несколько смещенную кнутри.

Критерии качества рентгенограмм

В прямой проекции

Симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости

Расположение межмыщелковых бугорков по центру межмыщелковой ямки

Частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера)

Наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости

В боковой проекции

Возможность осмотра ПФО сустава и бугристости большеберцовой кости

Во всех проекциях

Расположение рентгеносуставной щели в центре рентгенограммы

Четкое изображение губчатой структуры костей

Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для переднезадней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть рентгеносуставной щели.

Прямые снимки, выполненные при сгибании колена на 30° (укладка Шусса) или на 45° (укладка Фика), производятся для оценки состояния задних отделов рентгеносуставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).

Эти укладки удобны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору, а также позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образующиеся как следствие повреждения суставных хрящей.

Снимок коленного сустава в прямой проекции можно выполнять в положении больного лежа и стоя. Когда патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата, предпочтительно выполнять рентгенографию стоя как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии для исследования рентгеносуставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется снимком в боковой проекции.

При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудокраниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга, а их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние ПФО сочленения.

Снимок коленного сустава в боковой проекции производится либо в положении пациента лежа на боку, при полном расслаблении сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Легкое сгибание колена (30° или 15°) позволяет определить состояние ПФО сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковую область.

Проведение рентгенографии в боковой проекции позволяет выявить транзиторную нестабильность (задержку вхождения надколенника в межмыщелковую ямку), которая может исчезнуть при 30° сгибании или не выявляться на аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30°, а также оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.

Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка. Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.

При наличии транзиторной нестабильности надколенника или при подозрении на повреждение крестообразных связок необходимо дополнительное проведение нагрузочных тестов.

Особенно велико значение бокового снимка для изучения ПФО сочленения.

В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый - индекс Катона. Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30°.

Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передневерхнего угла большеберцовой кости (а) к длине суставной поверхности надколенника (b). В норме это соотношение обычно равно 1,0±0,3.

Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной надколенниково-бедренной нестабильности. Для диагностики такой нестабильности используется надколенниковый индекс.

На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии, одна из которых соответствует гребню надколенника, а другая, более плотная, - его наружному краю. Расстояние между этими двумя линиями (а-а) и является надколенниковым индексом (в норме - 5 мм). Значения <2 мм свидетельствуют о нестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей при сгибании под углом более 15-30°.

Трохлеарный индекс измеряется от дна межмыщелковой ямки до суставной поверхности надколенника, а именно до его гребня, и определяется на расстоянии 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см. Значения < 1 см свидетельствуют о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недоразвитием суставной поверхности надколенника. При больших значениях индекса следует думать об излишней глубине межмыщелковой ямки, что повышает риск развития хондропатии надколенника.

Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится пателлофеморальным аксиальным проекциям.

Рентгенография при 30° сгибании наиболее информативна для изучения рентгеносуставной щели ПФО. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения. Данная аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краев трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой ямки очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть ПФО сустава подвергается более значительным нагрузкам, чем внутренняя. Поэтому субхондральная кость плотнее на уровне наружного участка, а костные трабекулы ориентированы кнаружи.

Аксиальный снимок при 30° наиболее удобен для выявления нестабильности надколенника (наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания) и начального остеоартроза латерального ПФО сустава.

Традиционно для определения рентгенологической стадии остеоартроза коленных суставов используется классификация I. Kellgren и I. Lawrence (1957), усовершенствованная М. Lequesne в 1982 г., основанная на оценке степени выраженности сужения рентгеносуставной щели, субхондрального остеосклероза и величины краевых костных разрастаний, в ней выделяются 4 стадии.

Стадии остеоартроза (по Kellgren I. и Lawrence L, 1957)

  • 0 - Отсутствие рентгенологических признаков
  • I - Сомнительная
  • II - Минимальная
  • III - Средняя
  • IV - Выраженная

Несмотря на определенную условность подобного деления остеоартроза на рентгенологические стадии, данная методика успешно применяется в современной рентгенологии при соблюдении ряда условий. В частности, для своевременного выявления гонартроза необходимо исследовать сустав в трех проекциях: передней, боковой и аксиальной, что позволяет оценить медиальный, латеральный, ПФО и ТФО сустава.

Для более точной оценки рентгенологических изменений при остеоартрозе A. Larsen (1987) предложил более сложную методику, позволяющую количественно оценить степень тяжести остеоартроза.

Критерии остеоартроза (Larsen A., 1987)

  • 0 - Отсутствие рентгенологических признаков
  • I - Сужение рентгеносуставной щели менее чем на 50%
  • II - Сужение рентгеносуставной щели более чем на 50%
  • III - Слабая ремодуляция
  • IV - Средняя ремодуляция
  • V - Выраженная ремодуляция

Ранние рентгенологические признаки (соответствуют I-II стадиям артроза по Kellgren):

  • вытягивание и заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразной связки);
  • небольшое сужение суставной щели (чаще в медиальном отделе сустава);
  • заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости, чаще в медиальном отделе сустава (связано с большей нагрузкой на этот отдел сустава), особенно при наличии варусной деформации; реже - в латеральной части или одновременно в обеих половинах суставной поверхности.

Рентгенологические признаки прогрессирования артроза коленных суставов (соответствуют III-IVстадии артроза по Kellgren):

  • увеличение сужения рентгеносуставной щели;
  • развитие субхондрального остеосклероза в самой нагруженной части сустава;
  • появление множественных крупных остеофитов на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей;
  • субхондральные кисты (обнаруживаются редко);
  • вторичный синовит с развитием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера;
  • уплощение и неровность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости, потеря их анатомо-функциональной дифференциации;
  • многогранная неправильная форма сесамовидной кости (fabella);
  • возможно обнаружение обызвествленныххондром;
  • возможно развитие асептических некрозов мыщелков костей (редко).

Достаточно часто остеоартроз коленных суставов проявляется в виде артроза

ПФО (почти всегда наружного, иногда наружного и внутреннего, редко только внутреннего).

Наружный остеоартроз коленного сустава обычно проявляется в начале своего развития на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части коленного сустава, которая визуализируется в этой проекции. Наибольшая нагрузка на субхондральные отделы костей отмечается в самом начале сгибания коленного сустава, в тот момент, когда надколенник начинает входить в межмыщелковую ямку. Поэтому изменения в ПФО сустава встречаются довольно часто, но, как правило, редко диагностируются вовремя. Основной причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике рентгенографические аксиальные проекции не используются в достаточной мере. Следовательно, прямую рентгенографию коленных суставов необходимо обязательно дополнять прицельным снимком надколенника в боковой или аксиальной проекции.

К рентгенологическим признакам остеоартроза коленного сустава в боковой и аксиальной проекциях относятся:

  • сужение рентгеносуставной щели между надколенником и бедренной костью;
  • ОФ на задних углах надколенника и мыщелков бедренной кости;
  • субхондральный остеосклероз надколенника;
  • единичные субхондральные кисты со склеротическим ободком. Следует отметить, что рентгенологически различают три стадии остеоартроза

Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки («синдром гипердавления»), соответствуют I стадии артроза. При II стадии наблюдается ущемление (локальное сужение) суставной щели, даже при отсутствии признаков подвывиха надколенника. III стадия артроза коленного сустава характеризуется практически полным исчезновением рентгеносуставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения - кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образований. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставного хряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой костей указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений ПФО сочленения.

Использование аксиального снимка при 30° позволяет также рассчитать индекс Бернажо - расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости и межмыщелковой ямкой, в норме составляющее от 10 до 15 мм. Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности ПФО сочленения.

Изучение рентгеносуставной щели ПФО при сгибании колена на 60 и 90° позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются позже, чем в верхних отделах межмыщелковой ямки.

Стандартная оценка рентгенограмм суставов по Kellgren и Lawrence подходит главным образом для использования в повседневной клинической практике. При проведении клинических и эпидемиологических исследований часто требуется более подробная классификация тяжести остеоартроза. С этой целью высоту суставной щели ТФО коленного сустава измеряют тонкой пластиковой линейкой, градуированной по 0,5 мм, или кронциркулем. Такая количественная оценка будет более точной, если использовать специальные компьютерные программы обработки рентгенограмм.

J.C. Buckland-Wright и соавторы (1995) предложили измерять высоту рентгеносуставной щели (в мм) на макрорентгенограммах коленных суставов в наружной, средней и внутренней третях ТФО медиально и латерально.

Очевидно, что в оценке рентгенограмм суставов больных с остеоартрозом нельзя ограничиваться лишь исследованием высоты суставной щели, поэтому более предпочтительным являются методики полуколичественной оценки, которые широко используются при проведении масштабных клинических и эпидемиологических исследований. Все эти методики имеют общий принцип - наиболее важные рентгенологические симптомы остеоартроза (высота суставной щели, остеофитоз, субхондральный склероз, субхондральные кисты) оцениваются в баллах либо в степенях (обычно от 0 до 3).

Одним из первых полуколичественную оценку рентгенограмм коленных суставов предложил S. Аbаск (1968). Согласно этой методике, четыре вышеназванных рентгенологических критерия остеоартроза оценивают в баллах от 0 до 3 в ПФО и ТФО. Основными недостатками этой шкалы являются: отсутствие оценки ПФО коленного сустава и высокая вероятность двусмысленной трактовки рентгенологических симптомов разными специалистами. Аналогичную систему разработали R.D. Altaian и соавторы (1987). Учитывая основной недостаток этих двух систем (оценка только ТФО коленного сустава), TD. Spector и соавторы (1992) предложили метод полуколичественной оценки рентгенограмм коленных суставов в проекции «sunrise», которая позволяет оптимально исследовать ПФО. В «Рентгенографическом атласе остеоартроза» S. Barnett и соавторов (1994) к оценке ПФО сустава в проекции «sunrise» добавлена оценка в стандартной боковой проекции.

Мы предлагаем свой метод полуколичественной оценки прогрессирования гонартроза:

1. Снижение высоты суставной щели:

  • 0 - отсутствует,
  • 1 - незначительное,
  • 2 - умеренное,
  • 3 - полная облитерация межкостного пространства;

2. Остеофиты:

  • 0 - отсутствуют,
  • 1 - 1-2 мелких остеофита,
  • 2 - один крупный или 3 мелких остеофита и более,
  • 3 - 2 крупных остеофита и более;

3. Субхондральные кисты:

  • 0 - отсутствуют,
  • 1 - 1-2 мелкие кисты,
  • 2-1 крупная или 3 мелкие кисты и более, 3 - 2 крупные кисты и более;

4. Субхондральный склероз:

  • 0 - отсутствует,
  • 1 - незначительный, локальный (в медиальной или латеральной части ТФО или ПФО сустава),
  • 2 - умеренный,
  • 3 - значительно выраженный, распространенный.

R.D. Altman и соавторы (1995) объединили в единую систему полуколичественную оценку обоих отделов коленного сустава и издали «Атлас индивидуальных рентгенологических симптомов остеоартроза», который получил второе название «Атлас ORS». К преимуществам этой системы можно также отнести то, что в ней приведены реальные рентгенограммы коленных суставов с остеоартрозом. Наряду с этим «Атлас ORS» имеет ряд недостатков. Среди них можно выделить следующие:

  • градации сужения суставной щели и увеличения размеров остеофитов имеют неравные интервалы,
  • на некоторых рентгенограммах коленных суставов представлены редкие типы остеофитов,
  • качество рентгеновских снимков варьирует, что затрудняет их сравнение,
  • наличие нескольких рентгенологических симптомов (сужение суставной щели, остеофитоз и др.) на одном рентгеновском снимке, что затрудняет работу с «Атласом» и может привести к предвзятой оценке реальных рентгенограмм,
  • большой объем «Атласа», что осложняет его использование.

Y Nagaosa и соавторы (2000) учли недостатки предыдущих систем полуколичественной оценки рентгенограмм коленных суставов и разработали свой атлас, иллюстративный материал в котором представляет собой графическое изображение контуров составляющих коленного сустава в прямой проекции (ТФО сустава) и в проекции «sunrise» (ПФО сустава). Важным преимуществом системы Y Nagaosa и соавторов является не только то, что они отдельно рассматривают медиальную и латеральную части ТФО и ПФО коленного сустава, но и то, что рентгенологические симптомы остеоартроза представлены отдельно для мужчин и для женщин.

При обследовании 104 больных с достоверным остеоартрозом коленных суставов (согласно критериям ACR, 1990) нами изучены размеры и направление роста остеофитов и оценены возможные связи между их размерами и другими рентгенологическими данными, имеющими связь с ростом остеофитов.

Анализировали стандартные рентгенограммы обоих коленных суставов (за исключением больных, перенесших пателлэктомию или артропластику). Рентгенологически гонартроз определяли как наличие равномерного или неравномерного сужения рентгеносуставной щели и краевых остеофитов (критерии ACR, 1990). Рентгенографию коленных суставов выполняли в стандартных проекциях: переднезадней с полным разгибанием нижних конечностей и аксиальной.

При оценке рентгенограмм коленный сустав условно разделяли на отделы в соответствии с современными рекомендациями: латеральный и медиальный ТФО, латеральный и медиальный ПФО. Сужение рентгеносуставной щели в каждом из этих отделов, а также размеры остеофитов на каждом из 6 участков: латеральная и медиальная суставные поверхности бедренной кости (соответственно ЛБ и МБ), большеберцовой кости (ЛББ и МББ), надколенника (ЛН и МН), а также остеофитов латерального и медиального мыщелков бедренной кости (ЛМ и ММ) оценивали по шкале от 0 до 3 по аттестационной системе Logically derived line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis. Направление роста остеофитов разделяли визуально на 5 категорий - вверх (восходящий рост), вверх латерально, латерально, вниз латерально или вниз (нисходящий рост).

Нарушение коркового слоя кости (локальная деформация или «изнашивание» кости) и хондрокальциноз в ТФО и ПФО оценивали по 2-балльной системе (0 - отсутствует, 1 - имеется). Тибиофеморальный угол, индикатор варусной деформации, оценивался в переднезадней проекции. Подвывих надколенника на снимках колена в аксиальной проекции медиально оценивался 0-1, латерально 0-3. Сужение рентгеносуставной щели в каждом изучаемом отделе и латеральный подвывих надколенника были также соответственно разделены на степени 0-3.

У 92 пациентов обнаружена тесная корреляция между данными рентгенографии правого и левого коленных суставов.

Остеофиты обнаруживались во всех исследуемых областях, причем были отмечены различные формы и направления их роста.

Коэффициент корреляции (г) некоторых рентгенологических показателей между правым и левым коленными суставами

Анализируемый показатель

Коэффициент корреляции (г)

минимальный

максимальный

Сужение РСЩ

0,64

0,78

Наличие остеофитов

0,50

0,72

Локальная деформация кости

0,40

0,63

Хондрокальциноз

0,79

0,88

Некоторые соотношения между наличием остеофитов и их размерами с другими рентгенологическими данными

Локализация ОФ

Общее количество ОФ

Направление роста ОФ (отличие между 0-1 и 2-3 степенями размера ОФ)

Направление роста ОФ (отличие между 0-1 и 2-3 степенями локального сужения РСЩ)

ЛБ

42

р=0,011

р=0,006

ЛББ

48

Р>0,1

р<0,001

МБ

53

р=0,003

р=0,001

МББ

49

р<0,05

р<0,05

ЛН

28

р=0,002

р>0,1

ЛМ

30

р>0,1

р<0,001

МН

28

Р>0,1

Р>0,1

ММ

34

р=0,019

Р>0,1

Похожие закономерности наблюдались и при анализе направления роста остеофитов в зависимости от степени локального сужения суставной щели. В ЛБ, МБ, МББ, ЛМ выраженность локального сужения щели была связана с направлением роста больших остеофитов. Направление роста остеофитов в ЛББ было связано не с размером остеофитов, а с локальным сужением суставной щели латерального и медиального ТФО, а в МН оно не коррелировало ни с размером остеофитов, ни со степенью локального сужения.

Позитивная корреляция между размером остеофитов и степенью локального сужения суставной щели была обнаружена во всех отделах, кроме медиального ПФО. В последнем размеры остеофитов надколенника и ММ позитивно коррелировали с сужением щели медиального ТФО. Размер остеофитов в ЛБ и ЛББ латерального ТФО позитивно коррелировали со степенью сужения латерального ПФО.

Для уточнения связей между некоторыми рентгенологическими и общеклиническими данными с размером остеофитов последние были проанализированы с помощью многофакторного анализа.

Локальное сужение щели было связано с наличием остеофитов в большинстве анализируемых участков. Остеофиты в ЛББ были связаны с сужением щелей медиального ТФО и латерального ПФО. Остеофиты в ЛН и ЛМ коррелировали больше с латеральным подвывихом надколенника, чем с локальным сужением. Степени 2-3 остеофитов медиального ПФО не связаны с локальным сужением, но связаны с варусной деформацией и сужением щели медиального ТФО. Степень локальной деформации ТФО ассоциировалась с наличием остеофитов 2-3 степени как в латеральных, так и медиальных ТФО.

Факторы, ассоциированные с наличием остеофитов, в зависимости от размера последних выше) как в латеральном ТФО, так и (остеофиты 2-3 ст.) в латеральном ПФО. Хондрокальциноз был вызван ростом остеофитов на многих участках. Наличие латерального подвывиха надколенника тесно коррелировало с ростом остеофитов в латеральном ПФО, а варусная деформация - с наличием остеофитов 2-3 степени в медиальном ТФО. Общее количество остеофитов коррелировало с числом остеофитов в МБ и ММ.

Область

Фактор

Остеофиты 0-1 степени

Остеофиты 2-3 степени

ЛБ

Локальная деформация ПФО

Хондрокальциноз

Хондрокальциноз

Локальная деформация ТФО

Сужение суставной щели латерального ТФО

ЛББ

Хондрокальциноз

Женский пол

Локальная деформация ПФО

Хондрокальциноз

Сужение суставной щели латерального ПФО

Локальная деформация ТФО

Сужение суставной щели медиального ТФО

МБ

Латеральный подвывих надколенника

Локальная деформация ТФО

Сужение суставной щели медиального ТФО

Общее количество остеофитов

Женский пол

Женский пол

Варусная деформация

МББ

Лока ьная деформация ТФО

Хондрокальциноз

Сужение суставной щели медиального ТФО

Возраст

Варусная деформация

ЛН

Локальная деформация ПФО

Локальная деформация ПФО

Латеральный подвы их надколенника

Латер льныи подвывих надколенник

Хондрокальциноз

ИМТ

ИМТ

ЛМ

Латеральный подвывих надколенника

Латеральный подвывих надколенника

Локальная хондромаляция ПФО

Сужение суставной щели латерального ФО

Хондрокальциноз

Варусная деформация

Медиальный подвывих надколенника

МН

Сужение суставной щели медиального ПФО

Варусная деформация

ММ

Сужение суставной щели медиального ТФО

Сужение суставной щели медиального ТФО

Общее количество ОФ

ИМТ

Размеры растущих навстречу друг другу остеофитов в одном и том же отделе коррелировали во всех анализируемых отделах: коэффициент корреляции г составил 0,64 для латерального ТФО, 0,72 - для медиального ТФО, 0,49 - для латерального ПФО, 0,42 - для медиального ПФО.

Следовательно, во всех отделах коленного сустава, кроме ЛББ и МН, направление роста остеофитов изменяется с увеличением размеров последних и степени сужения суставной щели. Обнаруженные корреляции поддерживают гипотезу о влиянии как общих, так и местных биомеханических факторов на формирование остеофитов. О влиянии последних свидетельствует обнаруженная нами корреляция между такими параметрами, как:

  • размер остеофитов в медиальном ПФО и сужение щели медиального ТФО;
  • размер остеофитов ЛББ и сужение щели как медиального ТФО, так и латерального ПФО;
  • размер остеофитов в латеральном ПФО и латеральный подвывих надколенника;
  • размер остеофитов медиальных ТФО и ПФО и наличие варусной деформации. Напротив, при анализе связей хондрокальциноза с общим количеством остеофитов обнаружены разнонаправленные изменения.

Можно предположить, что локальная нестабильность - важный пусковой биомеханический механизм формирования остеофитов. В экспериментальных моделях остеоартроз продемонстрировано, что формирование остеофитов при нестабильности сустава ускоряется при движениях в этом суставе и замедляется при иммобилизации. Как отмечено L.A. Pottenger и соавторами (1990), хирургическое удаление остеофитов при проведении артропластики коленного сустава у больных с остеоартрозом приводит к усугублению нестабильности в суставе, что позволяет говорить о стабилизирующей роли остеофитов при этой патологии. Наше наблюдение о том, что латеральный рост остеофитов способствует увеличению площади нагружаемой суставной поверхности, подтверждается данными, полученными J.M. Williams и K.D. Brandt (1984). Для остеофитов малого размера преобладающее направление роста - латеральное (за исключением ЛББ, где остеофиты растут преимущественно вверх, при условии, что щель медиального ТФО сужена, а латеральный ТФО минимально вовлечен в процесс). LA. Pottenger и соавторы (1990) показали, что даже вертикальные остеофиты могут стабилизировать сустав, видимо, путем создания новообразованной поверхности большеберцовой кости и ограничения избыточного вальгусного движения. В отличие от малого крупный остеофит растет преимущественно вверх или вниз. Это явление может отражать анатомическое ограничение «латерального» роста смежными периартикулярными структурами или компенсаторные процессы расширения и механического усиления основания остеофита для предотвращения вывихов.

В числе подобных компенсаторных изменений следует упомянуть и о так называемых линиях прилива, представляющих собой зоны обызвествления, соединяющие гиалиновый хрящ с субхондральной костью. В норме они волнистые и поэтому эффективно противодействуют значительным нагрузкам. При остеоартрозе в связи с тем, что хрящ разрушается, а новый хрящ формируется в виде остеофитов, эта зона перестраивается. Следовательно, одним из проявлений остеоартроз является наличие множественных линий прилива. Поскольку обнажена суставная поверхность кости, то компенсаторным механизмом становится формирование плотного склероза (эбурнеация), часто сочетающееся с образованием глубоких борозд (углублений). Последние особенно часто обнаруживаются в коленном суставе (ПФО), где могут считаться средством, стабилизирующим сустав, обеспечивая его «рельсами». Эти борозды хорошо визуализировались на аксиальных изображениях ПФО у обследованных нами пациентов.

Тесная корреляция наблюдалась между размером остеофитов и локальным истончением хряща, особенно в медиальном ТФО и латеральном ПФО. Однако размер остеофитов в латеральном ТФО больше коррелировал с сужением суставных щелей медиального ТФО и латерального ПФО, а не его собственной суставной щели, а размер остеофитов в медиальном ПФО коррелировал не с локальным сужением щели, а с сужением в медиальном ТФО. Видимо, на размер остеофитов могут влиять как изменения в смежных участках сустава, так и локальные, что может опосредоваться биохимическими или механическими факторами роста м. Последними с наибольшей вероятностью может быть объяснена связь размеров остеофитов медиальных ТФО и ПФО с варусной деформацией. G.I.van Osch и соавторы (1996) предположили, что процессы повреждения хряща и формирования остеофитов прямо не связаны, но вызваны одним и тем же фактором и развиваются независимо друг от друга. Подобное независимое развитие наблюдается в латеральном ПФО и медиальном ТФО, причем размер остеофитов связан больше с латеральным подвывихом надколенника и варусной деформацией, чем с локальным сужением суставной щели.

Связь между общим количеством остеофитов и их расположением на нескольких участках поддерживает концепцию конституциональной обусловленности формирования остеофитов и «гипертрофического» ответа кости. Возможно, имеются индивидуальные различия в выраженности ответа на действие некоторых ФР, например ТФР-бета, или принимающего участие в росте остеофитов костного протеина-2 (bone morphogenic proteine-2). Интересным наблюдением является связь хондрокальциноза и количества остеофитов: клинические исследования предполагают наличие специфических отношений между кристаллами пирофосфата кальция (обычной причиной хондрокальциноза) и «гипертрофическим» исходом остеоартроза. ТФР-бета, кроме стимуляции роста остеофитов, увеличивает выработку хондроцитами внеклеточного пирофосфата, а механическая стимуляция хондроцитов увеличивает выработку АТФ, мощного источника внеклеточного пирофосфата, тем самым предрасполагая к образованию кристаллов последнего.

Полученные нами данные предполагают участие в патогенезе остеоартроза ряда факторов, включая местные биомеханические, конституциональные и другие, определяющих размер и направленность роста остеофитов, формирующихся в процессе прогрессирования заболевания.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.


Другие статьи по теме
Совершенствование в последние годы специфических и чувствительных биохимических маркеров, отражающих общую скорость формирования и резорбции кости, значительно улучшило неинвазивную оценку костного метаболизма при различных метаболических...
В большинстве случаев у больных с остеоартрозом отсутствуют изменения в анализах крови и мочи, за исключением случаев синовита со значительным выпотом, когда могут возникнуть увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня показателей...
Плечевой сустав является одним из самых удобных для УЗИ, особенно потому, что многие патологические изменения происходят в его мягких тканях. Из-за низкой информативности рентгенологического метода в отражении именно мягкотканных изменений позволили...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.